前側括約肌成形術治療Ⅲ~IV度產傷引起的大便失禁2025大便失禁(fecalincontinence,FI)是指因各種原因引起的肛門控便造成嚴重社交、心理和經濟影響的疾病，顯著影響患者的生活質量[1]。sphincterinjuries,OASIS)[2]。OA原因之一[3]。多項研究報道證實，OASIS和肛提肌損傷與大便失禁密切相關[4-6]。據報道，陰道分娩中出現Ⅲ度OASIS和IV度OASIS的比例分別為3.3%和1.1%[7]。與未發生OASIS的女性相比，發生Ⅲ~IV度OASIS的女性發生大便失禁的概率增加6倍以上[3]。超過24h[8]。研究表明，發生OASIS立即進行修復后失敗并發大便失禁的比例仍然很高[9]。這可能是因為OASIS發生時組織的水腫和且分娩團隊可能沒有足夠的經驗，未識別到肛括約肌重建[10]。此外，超過50%的OASIS并未在產房內被發現[8]。OASIS未被發現的患者在隨后的陰道分娩或以后的生活中也面臨更高的大便失禁風險[3,11-12]。此外，陰道分娩還容易導致肛提肌損傷[13],據報道中國婦女首次陰道分娩后肛提肌損傷的患病率為21.7%(95%CI16.7%～26.7%)[14]。肛提肌損傷是盆腔器官脫垂的1個危險因括約肌和肛提肌是產科盆底創傷中涉及的2個主要盆底結構。研究表明，IV度OASIS的女性肛提肌損傷的概率增加4～8倍[15-16]。1OASIS的評估、分類和診斷詢問患者分娩史和分娩方式，是否有會陰切開延長和使用器械助產，詢問漏便嚴重程度(肛門失禁Wexner評分量表[17],見表1)、有無急迫感以及誘發因素等。體格檢查應包括會陰檢表1肛門失禁Wexner評分量表(分)肛門失禁類型頻率從不很少有時經常總是固體01234液體0234氣體01234衛生墊01234生活方式改變01234于1999年提出的四度分類法[18]:I度：會陰損傷僅限于會陰皮膚、裂少于50%;b.肛門外括約肌撕裂超過50%;c.肛門內外括約肌均撕裂。IV度：會陰損傷涉及肛門內外括約肌復合體以及肛門上皮。其中Ⅲ~IV度產傷也稱為OASIS。直腸腔內超聲(endoanalultrasound,EAUS)是評估肛門內外括約肌損傷以及損傷部位和損傷程度的“金標準”,可準確定位肛門括約肌斷端的位置[19]。三維直腸腔內超聲(3D-EAUS)甚至可以檢測到不易被發現的極細微的括約肌損傷[20-21],是一種準確、高度敏感且安全的OASIS會陰評估方法[22]。它還可用于OASIS肛門括約肌修復后的早期隨訪[23]。經會陰超聲(transperinealultrasound,TPUS)是在會陰處(經會陰或經陰唇)評估盆底的功能解剖結構并檢測侵入性更小、患者更容易接受(未侵入肛內)等優點。盡管與EAUS相約肌缺損和肛提肌損傷方面具有很強的一致性[24],近年來越來越受歡迎[25-26]。已有不少研究使用磁共振成像(MRI)檢測肛門括約肌損傷和肛提肌而在評估肛門外括約肌方面具有可比性[27]。最近的一項研究比較了外是診斷OASIS的可行工具[28]。然而，不管是EAUS還是TPUS,肛門直腸測壓是評估肛門括約肌功能的“金標準”[29]。該檢查使有的。此外，其他相關的檢查包括內鏡、排如果在陰道分娩時診斷出OASIS,則應盡快進行重建手術(初次修復),這是治療OASIS的主要手段。當該診療中心分娩團隊或肛腸專科醫生沒有能力進行即時修復時，應在24h之內轉診至上級單位進行重建手術[30]。若24h內無法及時進行初次修復或初次修復失敗導致大便失禁，其診治可參考2022歐洲胃腸病學聯合會/歐洲肛腸病學學會/歐洲神經胃腸病學與動力學會/歐洲初級保健腸胃病學會(UEG/ESCP/ESNM/ESPCG)指南推薦意見[31]。通常先考慮行保守治療，包括調整飲食結構、藥物治療(果膠、大便成形劑、抗膽堿能藥物)、生物反饋等，以減少大便次數、改善大便性狀、重建排便節律。保守治療后大便失禁癥狀無法緩解，則建議在產后或初次修復失敗后4~6個月后行外科治療。常見的外科治療技術有注射肛門膨脹劑、肛門括約肌成形術、骶神經刺激、脛后神經刺激、股薄肌成植入術、磁性肛門括約肌植入術、結腸造口肛門括約肌成形術(括約肌修補術)適用于分娩產傷、外傷、手術引起的外括約肌解剖學損傷導致的大便失禁，術前可經腔內/會陰超聲或MRI證實有外括約肌損傷，但缺損程度不超過1/3。手術時機應選擇在患者月經剛結束時，避免術后經血污染術區導致切口感染。手術過程如下：(1)術前導尿，行完全機械性腸道準備。(2)手術體位采用俯臥折刀位，用寬膠布牽拉臀部暴露肛周會陰區。(3)對肛門直腸、陰道及會陰區進行消毒。(4)在會陰作一弧形切口，切口兩端達兩側外括約肌外側緣。(5)在直腸陰道隔和括約肌間平面注射1:100000的腎上腺素鹽水。(6)游離直腸陰道隔和括約肌間隙至肛提肌平面，游離過程需注意寧傷(7)游離兩側外括約肌斷端，用無損傷alice夾住外括約肌斷端，游離過程中不切除瘢痕組織，并適當帶點脂肪組織，側方游離不宜過遠(超過180°),以免損傷陰部神經支配。(8)充分游離后，找到內括約肌纖維，3個OVicryl可吸收線折疊縫合內括約肌2～3針作內括約肌成形術。(9)伴有肛提肌損傷的患者可予縫合兩側肛提肌2～3針，使兩側肛提肌靠在一起，作肛提肌成形術。(10)在完成肛提肌成形術后，進一步探查會陰深橫肌的完整性。若發現會陰深橫肌存在斷裂或松弛，使用3個0Vicryl可吸收線行間斷縫合2～3針，可增強盆底前部的橫向支撐力，協同肛提肌形成穩定的盆底錨定點。(11)重疊垂直褥式縫合兩側外括約肌作外括約肌成形術，重建會陰體。(12)直腸陰道隔內置引流管1根。(13)最后，縫合皮膚前松開牽拉臀部的膠布，行會陰成形術呈“Y”形，中央留1~2針不縫，開放引流。術后管理：術后腸外營養支持1周，禁食不禁水，口服洛哌丁胺抑制腸蠕動，控便7～10d,預防性使用抗生素3～5d,直腸陰道隔引流管重建手術的主要修復目標應該是修復肛門內括約肌(Ⅲc或IV度裂傷)和肛門外括約肌，重建肛門括約肌復合體。的功能性“高壓”區。括約肌成形術有2種公認的方式：端端縫合和重疊建議采用重疊褥式縫合，將肛門外括約肌斷端重疊2～3cm,每側各垂直重疊褥式縫合2～3針。2013年Cochrane綜述的數據表明，重疊縫合的短期效果更好，12個月時大便急迫感和大便失禁癥狀更少。然而，長期結果表明，在36個月時評估大便失禁和生活質量時，端端縫合和重疊縫合修復技術之間沒有差異[32]。筆者更傾向于作重疊縫合而不是端端縫合，因為OASIS患者外括約肌斷端邊緣常不規則，端端縫合可能會增加縫線切割和裂開的風險。而重疊縫合可大大面積，且能在短期內明顯增加肛門的靜息壓[33]。對于伴有肛提肌損傷約肌成形術治療Ⅲ~IV度OASIS損傷的結果。相較于結腸造口患者，未進行結腸造口的患者在術后并發癥及括約肌功能方結果表明，對于OASIS患者的治療，結腸造口是不必要的[34]。3盆底整體理論應用與實踐盆底整體理論是1990年由澳大利亞婦科泌尿專家PeterPetros教授和瑞典的Ulmsten教授提出的，強調盆底結構的完整性與各器官功能的密切關聯，其中肛提肌在支撐盆腔器官方面陰道分娩過程中，肛提肌、盆底韌帶和筋膜常因受到過度拉伸而損傷，其發生率約為13%～36%[35]。肛提肌損傷的患者可能出現某種形式的產科盆底創傷中涉及的2個主要盆底結構。研究表明，OASIS與肛提肌損傷風險增加有關。可能是因為二者有共同的助產。Heilbrun等[36]的一項研究發現，患有OASIS的女性中，同時伴有肛提肌損傷的女性表現出更多大便失禁癥狀的趨勢(35.3%vs.16.7%)和盆腔器官脫垂(35.3%vs.15.5%)。產科肛門括約肌損傷和肛提肌損傷是導致女性大便失禁最常見的原因，大便失禁嚴重影響患者自信心、社會行為和精神狀態[37]。荷蘭Cornelisse等[38]的一項研究發現，39%的OASIS女性在產后4年患有肛門失禁。瑞典Pollack等[39]的一項研究中表明，42%的OASIS女性在產后5年內出現肛門漏氣漏液癥狀，11%出現大便失禁。若在產房未被發現。對于OASIS導致大便失禁的患者初始可考慮采用保守治療，包括調整飲食結構、藥物治療、生物反饋治療的OASIS患者，則需要進行外科手術治療。肛門括約肌成形術最早由Parks等[40]提出，盡管手術后的短期和中期功能結果令人滿意，有效率可達75%～96%,但一些報告表明，其臨床效果隨著時間推移會顯著下降，3～5年后降至10%～50%[41-42]。伴有肛提肌損傷的患者，功能，短期效果良好[16]。Cerdan等[41]進行了一項回顧性研究，納入了120例大便失禁患者，行外括約肌前修補術聯合或不聯合其他輔助治療如生物反饋療法(BFT)、脛神經刺激(PTNS)、骶神經刺激(SNS)或者再行括約肌成形術，中位隨訪時間120(60~173.7)個月，結果顯示克利夫蘭失禁評分(CCS評分)顯著降低(術前90.8%評分>15vs.術后2.5%),93.3%(112例)的患者對治療效果評價是滿意或者非常滿前側括約肌成形術治療重度產傷的主要原理是基于Prtros等[43]提附著在恥骨降支的后面，像兩扇門的鉸鏈一樣，與恥骨尾骨肌協同作用，基于盆底整體理論，肛提肌與會陰深橫肌的協同修復對恢復盆底三維力學平衡至關重要[44]。肛提肌作為盆膈的重要組成部分，其修復不僅增強肛門自制功能。而會陰深橫肌的修復則恢復了盆底前部的橫向張力，修復可改善盆底肌肉的矢量合力。研究表明，肌的