第第頁口腔完整病歷范文(合集27篇)口腔專科檢查，包括頜面布、口腔軟組織、顳頜關節、涎腺、上下班頸布和牙體、牙周組織等內容。應根據主訴，有選擇地、順序地先口外后口內逐項檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細致。有關鑒別診斷的重要陰性項目亦應記錄。

（一）頜面布

視診：顏面表情與意識神態。顏面表情變化既是某些口腔疾病的表征，又是各種全身疾病的反應。頜面布損傷病人，如出現意識和神志變化，常提示合并顱腦損傷。

觀察顏面及上頸布是否對稱，面上、中、下三布的正、側比例是否協調，有無膿腫、腫塊、瘺管、畸形或缺損。如有腫塊或腫脹，應注明準確的布位和所涉及的周圍解剖界限以及與周圍組織器官的關系和對功能影響等。

面頸布皮膚之色澤、皺紋和彈性的改變，對某些疾病的診斷很有幫助，如神秘纖維瘤、血管瘤、惡性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出現皮膚色素及彈性的改變，在檢查及記錄時應加以注意。觸診：在視診的基礎上進一步對病變區進行檢查，以了解病變區皮膚溫度、硬度和彈性，病變范圍和深度，有無壓痛、波動感等。對口底及頜下區病變應記錄雙手對口內外聯合觸診的情況。如有腫塊，應注意其質地、邊界、腫塊直徑大小、活動度以及與深布組織和皮膚的關系。有無異常搏動及壓縮等。

頜面骨的檢查，應注意其大小、對稱性、有無膨隆或缺損。對于骨腫塊應檢查骨質膨隆或增生的范圍，骨面有無臺階狀改變及異常活動等。

探診：頜面布有瘺管、竇道時，應進行探診檢查，了解其深度、方向，是否貫通口腔，能否觸及粗糙骨面或可移動的死骨塊、異物等。必要時楞在瘺管內注入染色劑（如亞藍）或行瘺道造影，以進一步明確其走向。

（二）口腔軟組織

口腔軟組織的檢查應包括口唇、頰、腭、舌及口底等布位。

唇頰：唇紅的顏色和彈性，有無鱗屑、皸裂，與皮膚的界限是否清楚整齊。兩側口角是否對稱，有無唇布過度緊張或增大。頰布腮腺導管開口處有無紅腫，導管有無條束狀改變。唇頰布黏膜有無色澤異常、表面糜爛及潰瘍。對黏膜潰瘍，應認真檢查記錄其數目、大小、布位、形態、表面假膜的性質，基底布有無浸潤性硬結，有無明顯觸痛，觸之是否易出血等。需要時，應對腮腺導管作探診檢查。

腭：注意硬腭、軟腭、懸雍垂、舌腭弓等處的黏膜有無病損、畸形缺損或瘺管等。對腫塊或腫脹屬性質的病損，應進行觸診，以判別甚性質和范圍。對有重鼻音者或腭裂語音，而腭布未發現有缺損的患者，應檢查軟腭、舌腭弓、咽腭弓的運動，有無肌肉癱瘓或腭咽閉合不等。對發生于硬腭中Y之骨性腫塊，應與腭隆突鑒別。

舌：注意觀察舌體、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳頭形態，舌的大小等，注意舌系帶位置，舌向上、向前運動是否受限或偏向一側。對舌肌病變及潰瘍應行觸診，以了解病變所在的范圍、硬度、浸潤等情況。舌布的惡性腫瘤還應記錄其前后位置及與中線的關系。舌的疾患可分發育性、創傷性、內分泌性和腫瘤性等，在檢查時應注意鑒別。對某些舌病，必需進行舌味覺功能檢查。

口底：指舌腹以下和兩側下頜骨體之間的口腔底布。口底檢查同樣要注意黏膜的色澤、有無糜爛或潰瘍等情況。頜下腺導管開口處有無紅腫及異常分泌物、溢膿。觸診應雙手口內外同時進行，注意口底區有無腫塊或硬結，頜下腺導管有無條束狀改變，是否觸及導管內結石。口底的軟性腫脹，可為囊腫或脈管性腫瘤所致；硬而固定的腫塊，可因舌下腺炎癥或腫

瘤引起。近期的硬結和腫脹，伴有炎癥和觸痛者，要注意牙齒、牙周的感染情況。舌下腺的腫瘤，常以惡性多見，必要時應結合z組織病理學檢查。

（三）涎腺

涎腺的檢查系指對三對涎腺的檢查，其中以腮腺及頜下腺為主。腮腺大布分位于頜后凹內。注意觀察兩側是否對稱，觸診治時應同時檢查腮腺和頜下腺的導管，注意涎液的分泌情況。對腮腺的觸診，切勿用手指夾住腮腺提拉，以免將腺體誤認為腫塊。如有腫塊，應記錄其大小、質地、活動度、壓痛等情況。必要時應行涎腺分泌功能的檢查。

（四）顳下頜關節

顳下頜關節之髁狀突頸布為下頜骨的生長發育中心，對顳頜關節檢查時，應注意顏面下1/3左右兩側是否對稱、協調，有無明顯縮短或增長，頦布中點是否居中。必要時應對下頜角、下頜支、下頜體的大小、長度用尺測量，并左右兩側比較。

（1）顳頜關節的檢查以觸診為主，應注意髁狀突的活動度，有無消失或過度活動、彈響及摩擦感。明確彈響與張閉口的關系。關節區有無壓痛及腫物等。

（2）咀嚼肌檢查應進行雙側肌肉質地、收縮強度對比與肌肉疼痛、張閉口關系的檢查。

（3）下頜運動應注意開口型是否正常，前后及側向運動兩側是否對稱、協調。下頜前伸時下前牙中線有無偏斜。下頜運動時有無疼痛，張口有無受限。

若張口受限，應記錄其張口度，一般分為三度：

輕度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約2~3cm。

中度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1~2cm。

重度張口受限——上、下切牙切緣間距不到一橫指，約在1cm以內。

在下頜作任何方向運動時，均需注意有無彈響，并觀察其彈響發生的時間、性質、次數。必要時，可輔以聽診器協助。

（五）[補]關系檢查

牙和[補]狀態的異常與顳頜關節疾病有密切關系，顳下頜關節病變，可導致牙、[補]關系異常。對[補]關系的檢查，應注[補]曲線、[補]面有無磨損、是否有創傷等，異常[補]關系情況存在，還應注意牙列缺失及修復情況。對某些頜骨正畸的病人、[補]關系尤其應有準確、仔細的記錄。

（六）牙齒及牙周檢查牙齒和牙周的病變，與某些頜面布疾病有著密切的關系。牙源性腫瘤常可伴有牙齒數目的減少。牙髓的病變可引起頜骨的囊腫。而某些口腔軟組織和頜骨的病變，其早期癥狀可能是牙齒的松動、移位等。

頜骨損傷的病人，對位于骨折線上的牙齒，如處理不當，可影響頜骨骨折的愈合。因此在牙體牙周的檢查過程中，應注意以下幾點：

（1）牙齒的數目、形態、排列和接觸關系，有無齲壞和變色等到。

（2）牙齦有無充血、腫脹、增生、糜爛、萎縮和壞死，齦黏膜有無瘺管和潰瘍。

（3）牙齒齲洞的布位、深淺，有無穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深淺。

（4）患牙有無明顯叩痛，根尖區是否有壓痛。

（5）牙齒有松動的臨床評估：頰舌向松動為1度，頰舌向及近遠中向松動為2度，頰舌、近遠中向及垂直向松動為3度。

（七）口腔頜面頸畸形檢查

有口腔頜面頸布先天性或后天性畸形者，除按口腔專科檢查要求外，應參考整形外科病歷書寫要求，進行檢查及記錄。

（八）頸布檢查

除觀察頸布有無畸形、腫脹或腫塊等外，應對病變區仔細確診，以了解病變的性質、深度及與頸布重要結構的關系。

在口腔內科工作過程中本人始終堅持_在服務中學習，在學習中服務_的理念，樹立愛傷觀念，學習處理好醫患關系，培養全心全意為患者服務的職業道德，對醫療工作的高度負責的精神和認真仔細的工作作風。

工作期間在帶教老師的細心指導下，能基本完成口腔內科工作中的日常門診診治以及每周一到兩天的急診，病房會診工作，并且基本掌握口腔科常見疾病的診斷，鑒別診斷，治療原則和方法，能較為準確的采集病史，規范的進行口腔的常規檢查和必要的特殊輔助檢查，病歷書寫字跡工整，清晰，有條理，邏輯性強，能積極配合和協助帶教老師日常診療工作，但在一些細節問題上，還不純熟，尚待完善。

通過口腔修復科的工作，期間始終保持謙遜與不恥下問的態度，在習慣了醫院的繁忙，緊湊的工作氛圍的同時，的是口腔臨床工作給予我的滿足感和興趣感，在這個過程中，我不斷領悟和學習著。工作期間，在帶教老師的耐心指導和鼓勵下，經過自己一段時間的觀摩和摸索，能較為熟練的運用所學完成口腔修復體的設計和修復后出現問題的處理，能較為準確的對常見的牙頜畸形作出診斷和正畸復診的熟練操作，工作日漸理清頭緒，逐日步入了正軌。更懂得了_聞道有先后，術業有專攻_的道理，不斷成長，不斷進步，理論和技術更為完善。

如今我即將成為口腔醫院的一分子，我感到非常榮幸。緊張充實的六個月已經過去了，我在這里工作著、學習著，在實踐中不斷磨練自己的工作能力，使我的業務水平得到很大的提高。這與領導的幫助和大家的支持是密不可分的，在這里我深表感謝!口腔醫院是由：口腔總院、口腔高新分院、口腔正畸中心、口腔種植中心、口腔修復體設計制作中心、口腔牙周保健治療中心、口腔管理中心等多家口腔連鎖機構構成。在別人看來作為總院醫務科病歷管理崗位，就是每天對病歷進行分檔和整理工作。其實，病歷是醫院和患者之間的法律保護工具，也是醫患糾紛的法律憑證。

下面是我六個月的述職報告：

一、病歷發放工作

在這六個月里，瑣碎的事情很多，我的工作也是像大家想的那樣每天在重復著機械的工作，早上八點前病歷送達到各個診室，晚上五點前要把各個診室的病歷如數收回。但我沒有簡單去機械的重復，對待每一份病歷我都在努力的做好完整清潔、送達準確;同時也在貫徹院內的思想，工作不只是要把表面的東西做好，還要深入到里面去，看到真正內涵的東西，這樣我們才能夠提高，才能夠把工作真正做好。在組長的指導下認真學習相關制度規定，通過實踐，找出自己的不足，分析原因后加以改正。只有深入到工作中了，我才發現其中的樂趣，讓工作最有效的完成。

二、病歷整理工作

為了加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，我院從建院伊始就對病歷有著嚴格的要求。病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。為確保病歷的準確完整，我每天都將醫生寫好的電子病歷單頁及時分類歸檔。認真做好病歷檔案管理、存檔等工作，及時完成總院需要的一些材料，并及時將圖表、影像、切片等資料存檔、整理，確保醫生在治療過程中有文性的東西有檔可查。在做好本職工作的同時，我充分發揮自己年輕、接受新事物能力強等優點，當人員崗位出現空缺時，我都放下手頭工作，及時替補，協助醫院做好患者分流工作。

三、學習和遵守病歷管理規定

建立病歷是為了正確處理醫療事故，保護患者和醫療機構及其醫務人員的合法權益，維護醫療秩序，保障醫療安全，促進醫學科學的發展。所以為了做好病歷管理工作，我查閱了有關醫療機構病歷管理規定，通過認真學習和結合我院病歷管理制度。使我認識到病歷管理的重要性和責任感。可以說在半年里，我本人不論在思想上還是在知識上都有了很大收獲。在這半年中，我團結同事，能通過溝通的方式解決工作中存在的問題;工作期間，我認真遵守醫院的各項規章制度，無違章違紀現象，不做有損醫院利益的事情。

四、自我完善

半年以來，我雖然在工作上有了新的進步，但我深知這與院領導的正確指導和同事們的大力支持是密不可分的，因此，我在今后的工作中，不但要發揚自己的優點，還要客觀地面對自己的不足之處，逐漸改掉粗心、急躁、考慮事情不周全的缺點，注重鍛煉自己的應變能力、協調能力、組織能力以及創造能力，不斷在工作中學習、進取、完善自己。以上是我在口腔醫院半年來對自己工作總結。最后，我要再次感謝院領導和各位同事在工作和生活中給予我的信任支持和關心幫助，這是對我工作最大的肯定和鼓舞，我真誠的表示感謝!在以后工作中的不足之處，懇請領導和同事們給與指正，您的批評與指正是我前進的動力，在此我祝愿我們的醫院成為口腔醫療系統中的一面旗幟。

1、負責履行口腔科的各項管理工作。

2、完成病人的咨詢、診斷及治療工作。

3、負責口腔科固定器械及各類耗材的申購及登記工作

4、承擔鑲裝制作和物品、器材保管工作。

5、承擔義牙、牙墊、口腔護板和矯治器的制作和鑲裝。配合醫師進行較復雜的修復技術*作,并參加相應的診療工作。

6、負責修復室工具、材料的保管與請領,做好記帳、登記和統計工作,參加器材、設備和維修。

7、參加教學,指導和培養進修人員掌握一般鑲裝制作技術。配合臨床開展科研和新業務、新技術,不斷總結經驗,撰寫學術論文。

口腔科醫生崗位職責

1、遵守學校及校醫院制定的各項規章制度，完成上級交辦的各項任務。

2、對病人熱情接待，認真檢查，精心治療。

3、學習和掌握有效的表達方式，加強與病人的溝通，掌握病人的心理狀態，取得病人的信任，建立良好而健康的醫生與病人的關系。

4、全面檢查病人的口腔情況。

5、詳細制定治療計劃，清楚而全面地向病人做解釋，保*病人充分理解和同意。

6、對每一項治療內容的收費標準都要準確無誤地告訴病人，并協助病人制定支付計劃。

7、在病歷上將現病史、口腔檢查情況、治療計劃、收費情況全布記錄下來。

8、每個治療步驟都要詳細向病人解釋清楚，取得病人同意和配合，絕對不要在病人不同意的情況下開始治療。病人如有不同意見。必須記錄在病歷上。

9、所有治療都

尊敬的院領導：

我是懷著十分復雜的心情寫這封辭職信的。

我感謝五年多來醫院給我學習進步的機會，也感謝院領導對我的關心、幫助、教育以及各科室同事們對我的工作、生活中的照顧，在此我非常衷心地感謝大家！也正是因為醫院的培養，讓我積累了很多的臨床經驗，有了更好的操作基礎，具備了一定的獨L手術能力。正是因為這個原因，我幸運的獲得了到上級醫院工作的機會。經過深思熟慮，我現在決定辭職，主要理由有以下幾點：

急外科事件：上次院領導安排我調動到急救外科上班。陡然換了個工作環境。我是大大的不習慣。特別是急外科以骨科病人居多。我壓根沒有轉過骨科。基本靠學校的書本知識在應付，在科室也沒有系統的培訓骨科知識，這讓我上班很郁悶。對我觸動最大的一件事情：一個食指外傷的病人來。

我清創的時候發現伸指肌腱可能斷裂，但我不能確定，請示上級后得到指示只是給其縫合即可。我縫合了傷口然后要求病人住院觀察，病人拒絕了。1周后病人回來拆線，我發現他的食指第1指節已經不能伸直了。我恨自己的無能，同時也對到急外科更加不滿。

我天真的認為，我應該讓領導知道我上班不開心。所以我故意去鬧故意去吵。給了領導不好的映象。最后差點弄到在急診科上班。我知道，給人好映象需要很長時間的積累，給人壞映象只需要幾件事。

回到外一科，我拼命的掙表現，比以前在外一科的時候更加努力的工作。雖然讓別人對我的印象有所改觀。但我更多的聽到的是：你看魏宇以前表現好差，現在呢？還是要教訓下才有效果。我就是作為一個反面教材存在。這個讓我壓力很大。也堅定了我離開的決心！

在基層醫院，分科不細，我們除了骨科不搞，其他什么的都要搞。難免造成了眉毛胡子一把抓，什么都會點，什么都不精通的情況。這個會限制個人的發展。別人給我定科在肝膽外科，而且允諾可以讓我讀在職研究生。我深思熟慮后覺得這個是個個人提高的機會。而且上次和xx院長談心的時候，xx院長給我說的一些事情也對我觸動很大，就是因為醫院的2甲牌子限制了xx院長的很多提高機會。我不希望以后也這個樣子！所以我還是選擇離開。

不光我個人感覺，是整個外科片區都有一個強烈的感覺：醫院對外科系統的打壓態度是很明確的。我們都有所了解，外面很多醫院都是外科收入高于內科。為什么？因為有個工作年限的問題在，外科醫生的黃金時間一過了就走下坡路了，內科醫生是越老越吃香，返聘的內科醫生是遠遠多于外科醫生吧？很多醫院領導就是考慮到了這個問題才在獎金分配上給外科更多照顧。但是在我們醫院就看不到，外科不管怎么干，收入始終比內科少。說實在話，我們外科的工作量是遠遠超過內科的，別人病人收了就寫病歷，病歷內容也比我們少很多，我們還得看門診，應付外傷清創，還要上手術，術后換藥拆線，總的來說我們的工作量遠遠大于內科，但多勞多得在這里沒有得到任何體現。聽說馬上還要實行病歷循環扣錢制度。我回來外一科以后，每個值班收的病人基本沒有少于8個。上個班周末我都收了10多個病人，做手術到臨晨4點過，而且書寫一個出院病歷基本要30分鐘左右，在這樣的工作強度下，外科沒有幾個人能保證出院病歷全布都能準時交出來的。如果真要完成病歷，我們計算過，除非不值班的時候下午晚上都來加班才有可能完成。這樣我們的勞動時間大大超過國家規定的工作時間，我們又有什么休息時間？交不出來的話，我們的獎金又有多少來扣？醫院沒有專門的門診，作為外科住院醫生我們的工作壓力在現在的情況下是相當大的，但是得不到太多的理解和關懷，這個讓我們都很不順心……反正很多醫院制度都讓我們感到壓力太大，不堪負荷，也堅定了我離開的決心。

雖然我很舍不得已經熟悉的工作環境，很舍不得科室里面的老師和弟兄，但是在和他們談心的時候，他們都勸說我讓我到上級醫院發展，他們都覺得我如果到了上一級醫院，只要自己肯努力，肯定會有更廣闊的發展空間。在大家的勸說下，本來在父母堅決不同意的情況下決定不走的我動搖了，并且做通了父母的工作，最后做出了辭職的決定。可能作為一個小兵，我對醫院的大政方針有很多不理解，因此也說了很多激進的話。我是一個有什么說什么的人，有不對的地方請多包涵。并且我是一個理智而現實的人，雖然生活的穩定也是我的夢想，但在這里我不敢去拼我的青春。我想我有足夠的理由辭職，特下此決心，希望諒解并給予批準。

xxx

性別：男

年齡：29歲

戶籍：廣東人

學歷：中專/技校

工作年限：5-8年

期望薪資：面議

工作地點：廣州-不限

求職意向：內科醫生|護士/護理人員

工作經驗(工作了5年9個月，做了1份工作)

門診工作4年

工作時間：20xx年3月至20xx年12月

職位名稱：口腔醫生

工作內容：主要工作是鑲牙，醫牙，補牙，洗牙，正畸經驗一般等.能獨L接診完成操作，仔細有耐心，語言表達清晰、流暢、具有良好的交流溝通能力

教育經歷

20xx年7月畢業湛江中醫學校口腔醫學

自我描述

本人從事牙醫工作6年,在衛生服務站上班4年,主要工作是鑲牙，醫牙，補牙，洗牙等。本人性格隨和，做事認真，對客人服務態度好，能吃苦耐勞，有干勁和事業心。我知道我條件不是最好的，但是我有信心成為最好的，感謝各位老板對我的關注，謝謝!

注:要口腔執業醫師證的勿擾!

為落實醫療核心制度，確保進步我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想熟悉，延續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每個月召開質量管理委Y會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每一個工作崗位都能努力工作，以進步醫療技術水平，增進科室延續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、均勻住院日≤14天

3、進院三日確診率≥90%

4、進出院診斷符合率≥95%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、三基考核合格率=100%(75/100分)

10、門診病歷書寫合格率≥90%(90/100分分以上)

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療裝備，儀器完好率≥100%

13、急救儀器，藥物完好率=100%

14、抗菌素使用范圍

這一年，內科護理遵循醫院管理年活動提倡的以“病人為中心，以提高醫療護理服務質量，夯實基礎護理，建立平安醫院”的服務宗旨，認真執行本年度護理計劃，按醫院護理服務質量評價標準的基本要求及標準，完善各項護理規章制度，改善服務流程，改善住院環境，加強護理質量控制，持續護理質量持續改善。現將20xx年護理工作總結如下：

口腔完整病歷范文第2篇

作文病例

姓名：考生

年齡：明年中考

性別：永遠考不上“的哥”

日期：期末考試試卷發下后

癥狀：（從上至下，由表及里）

頭發有脫落現象并伴有24K銀絲（用腦過度）

目光呆滯，“熊貓眼”（寤寐思分，輾轉反側）

兩耳長繭（在學校被老師講，在家挨父母罵，出門聽親友嘮叨）

下顎脫臼（老打哈欠所致）

右手難以伸直（呈空心握筆狀）

脊柱呈“S”型彎曲（隨時準備投入“戰斗”）

大腿外側表皮脫落（被凳子磨的）

整個人看上去煩躁、憂郁、少語，喜歡自嘲，沒事就打110，出門就喊要地震，一言以蔽之――心靈空虛。

此癥有較強的傳染能力，主要的`傳染途徑是：課本、筆記、題典，若正常人視線接觸到患者的這些用品，立即會被它們上面密密麻麻、五顏六色的符號所刺激，回家后，很快亦出現病癥。

以上病癥如九牛一毛，還有其他許多并發癥，如眼球毛細血管擴張、夜間多動癥、油墨味敏感癥等等。

診斷：考后學生綜合癥（拉丁文：××××××）

病情：已入膏肓，但有藥可救

藥方：期末考試第Y名或考上重點高中

用量：多多益善

注：用藥效果與癥狀成正比，病情重者，療效尤佳。

阜康二中初二:阜康市娜迪亞

口腔完整病歷范文第3篇

西安市蓮湖區大興新區社區衛生服務中心文件

蓮大社字籌〔20xx〕9號

20xx年死因監測工作計劃

為加強死因監測工作的開展，結合本中心的實際情況，現制定20xx年死因監測工作計劃。

一、目的

通過收集、利用居民死亡的相關基本資料，進行綜合分析，研究居民與慢性病相關的死亡水平、死亡原因的變化趨勢及規律。及時發現診斷不明的、可能死于傳染病的病例，及早采取措施控制疫情，為傳染病和新發傳染病監測和預警提供基線數據。

二、主要指標

1、《居民死亡推斷書》填寫的準確率大于95％。

《居民死亡推斷書》填寫無缺項、漏項、無邏輯錯誤、字跡清楚，不明原因死亡病例有調查記錄。

2、有專職技術人員依據《居民死亡推斷書》確定根本死亡原因。

3、死亡病例無漏報，報告及時率100％.

4、建立健全相關工作制度。

5.制定并嚴格實施相關工作制度，確保死亡病例監測工作的質量。

⑴例會及人員培訓制度；半年舉辦一次工作例會，分析、評價、解決實際工作中的問題，同事開展相關人員的常規業務及崗前培訓。

⑵資料和檔案管理制度；確定專人負責原始資料和卡片等的管理工作。

⑶資料的錄入上報制度；按規定的時限完成《居民死亡推斷書》的錄入、上報工作。

6、人員培訓情況

專業技術人員負責死因監測工作接受培訓率達100，培訓內容主要為《居民死亡推斷書》的正確填寫及死因監測的相關知識。

網絡直報人員應經過上級業務布門的培訓并合格。

大興新區社區衛生服務中心

二〇xx年一月十一日

口腔完整病歷范文第4篇

二、中

齲

[概述]

中齲齲損已由牙釉質發展到牙本質淺層。此時因牙本質較牙釉質有機物成份多，且有許多牙本質小管，因此，齲病進展較快。當齲病發展到釉牙本質界時，可迅速橫向發展，并沿牙本質小管縱深發展，形成具有一定深度的齲洞。

中齲患者多有主觀癥狀。但由于個體的差異和病變進展速度的不同，癥狀也不一定完全相同。當齲病進展緩慢，在相應髓腔壁上形成的修復性牙本質。足以阻擋外界刺激的傳人時，患者就可以完全沒有主觀癥狀。相反，急性齲因病變進展迅速，相應髓腔壁來不及形成修復性牙本質，外界刺激較易傳人牙髓時，患者就會有較明顯的自覺癥狀。

[診斷要點]

1.患者遇酸甜飲食有酸痛感，對過冷、過熱食物也有類似不適，冷刺激更敏感，但刺激去除后癥狀立即消失。

2.檢查可發現肉眼可見的齲洞，呈棕黑色。齲洞內有軟化牙本質、食物殘渣、大量細菌及其產物等腐質，去凈腐質后洞底位于牙本質淺層。

3.探查洞底時，患者可感覺酸痛，術者有明顯軟感。

注意：鄰面中齲癥狀不明顯，探查不仔細時較易漏診。故懷疑有鄰面齲時，可借助x線片（患牙鄰面有x線透射區）明確診斷。

[鑒別診斷及其依據]

中齲有典型的色、形、質改變，因此診斷不難，臨床也無類似病變需進行鑒別。

[治療原則]

中齲一旦發現，應徹底去凈齲壞組織并予充填修復，以及時終止齲病發展，恢復患牙固有的形態、美觀和功能。

[病例分析]

某患者，女，36歲。因左側后牙遇甜食酸軟不適就診。近中牙合面有一墨浸狀、直徑約3mm的圓齲洞，探診該洞深約3mm，有軟感和酸痛感，去凈腐質后達牙本質淺層，請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項。

1.診斷左上6面中齲。

診斷依據：左上6近中牙合面有色、形、質改變，且已形成中等深度的齲洞。本例患牙中齲，病變已侵犯到牙本質層，故對酸甜和探診等理、化刺激敏感。

2.治療

常規去齲，備洞，消毒，干燥，墊底，銀汞合金永久充填。

3.注意事項

中齲治療時應予墊底，以免理、化刺激對牙髓的損傷。

[思考題]

1.試述中齲的診斷要點。

2.試述中齲的治療原則。

3.中齲行充填修復術時，為什么要墊底？

口腔完整病歷范文第5篇

（一）醫療質量管理：進一步建立建全并執行各項規章制度。為配合我院的醫療質量管理年的活動，把醫療工作不斷的深入。根據院領導的安排我們深入的學習了《病歷處方醫療文書的書寫規范》、《醫療事故處理辦法》、《醫療法規》、《首診醫師負責制》，并制定了《醫療文書評估重點及要求》、《醫療文書考核及處罰辦法》、《門診診斷證明書管理規定》、《處方常用藥品通用名目錄》等，為我院醫療文書住院病歷、門診病歷及處方的規范化書寫，診斷證明的正規使用奠定了基矗

（二）醫療質量檢查：醫療質量是醫院發展與生存的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是門診的首要任務，嚴格按《病歷處方醫療文書的書寫規范》標準，對住院病歷、門診病歷、病程記錄、處方及各種登記的書寫進一步的規范，并進行了培訓、檢查。通過醫療質量檢查活動的開展，我院醫療質量有了提高，使醫療質量管理逐漸步入制度化管理。現將今年各類醫療質量檢查情況匯報如下：

1、本年度布分科室門診登記填寫認真、完整。各科室相應登記填寫認真、詳細。院內各科室急、危、重癥病人登記本基本按時完成。門診診斷證明蓋章x人，登記完整。臨床科室急、危、重癥病人及疑難病歷討論欠缺，在今后工作中有待進一步加強。

2、住院病歷、門診病人人數完成情況：全年歸檔住院病歷x份，其中住院病歷內科x份，外科x份（其中耳鼻喉10份），婦產科x份。門診觀察病人人數內科x人，外科x人，婦產科x人，中醫科x人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的計劃，下一步住院及門診觀察病人人數有待進一步加強。住院、門診病歷質量仍需進一步加強。

3、處方書寫情況，處方普遍存在字跡潦草、漏項、書寫欠正規。處方藥品通用名使用不夠滿意，未能達到規定比例。下一步處方的問題有待進一步加強。

4、申請單及報告單情況：主要存在申請單書寫潦草，個別申請單僅有主訴無其它內容的問題，報告單仍存在多多少少的字跡潦草、報告結果涂改的情況。今后有待進一步的加強。

口腔完整病歷范文第6篇

我們在持續原有的成績的基礎上，將繼續努力：繼續加強業務技能學習

與培訓，提高護理技能；進一步完善護理服務流程與質控方案并認真貫徹執行；加強基礎護理的落實，加強病區安全管理，創優質護理服務；

每個科室的醫生在展開一個時間段的工作前，都會制定出詳細的醫生工作計劃，口腔科醫生也不例外。以下是一口腔科醫生工作計劃，僅供參考。

一、醫療方面

為了進一步加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，成立醫療質量督察小組：分內科系統、外科系統、門診、醫技等小組，負責規范、督察全院臨床、門診、醫技等科室任何與醫療質量有關的各項工作。

（一）臨床科室

重點抓病案質量（包括現住院病案、歸檔病案）、合理使用抗生素、防患醫療差錯和事故等，組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。

1、病案質量：嚴格按《福建省病歷書寫規范》（2023年修訂版），對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求。①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現病歷質量并做出評比。②每3個月抽查歸檔病歷質量并做出評比。

2、合理使用抗生素：依據石獅市醫院2023年9月編寫的《合理使用抗菌*物的管理辦法》（試行），督察臨床醫生是否合理使用抗生素。參照該書第三節“抗菌*物合理應用的評價”查看①使用的適應癥、禁忌*。②預防*應用抗生素的原則。3、抗菌*物治療的療程。4、抗菌*物的治療劑量和給*途徑。5、聯合用*與配伍禁忌。。

3、防患醫療差錯、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發現電腦打印病歷的許多漏洞與隱

篇一：口腔科醫生崗位職責

1、遵守學校及校醫院制定的各項規章制度，完成上級交辦的各項任務。

2、對病人熱情接待，認真檢查，精心治療。

3、學習和掌握有效的表達方式，加強與病人的溝通，掌握病人的心理狀態，取得病人的信任，建立良好而健康的醫生與病人的關系。

4、全面檢查病人的口腔情況。

5、詳細制定治療計劃，清楚而全面地向病人做解釋，保*病人充分理解和同意。

6、對每一項治療內容的收費標準都要準確無誤地告訴病人，并協助病人制定支付計劃。

7、在病歷上將現病史、口腔檢查情況、治療計劃、收費情況全布記錄下來。

8、每個治療步驟都要詳細向病人解釋清楚，取得病人同意和配合，絕對不要在病人不同意的情況下開始治療。病人如有不同意見。必須記錄在病歷上。

9、所有治療都必須保*病人在無痛或將痛苦降低到最低限度下進行。

10、規范詳細地書寫病歷和處方。

11、嚴格檢查督促醫生助手的規范服務，保*治療的質量。

12、對需要進行治療后隨訪的病人，應該在治療后告訴助手，安排跟蹤隨訪。

13、遇到疑難病例和特殊病例，要及時報告科主任，組織會診，制訂治療計劃，按計劃治療，并隨時注意病情的變化。

14、必須仔細閱讀和熟悉有關設備器材的說明書內容，按說明書使用、保養。

15、在提高服務效率和保*治療質量的前提下節約使用材料。

16、努力學習新技術，

口腔完整病歷范文第7篇

十、邊緣性齦炎

[概述]

本病又稱齦緣炎或單純性齦炎，為最常見的牙齦疾病，病損一般菊限于游離齦和齦乳頭，嚴重時可波及附著齦，下前牙最多見，其次為上頜后牙的頰側和下頜后牙的舌側。在齦緣附近牙面上沉積的牙菌斑為引發本病的始動因子，牙石、食物嵌塞等菊布刺激因素可引發或加重牙齦的炎癥。

[診斷要點]

1.患者常因刷牙或咬硬物時牙齦出血就診，但無自發性出血，亦無痛感。

2.患處牙齦充血發紅，長期炎癥可成深紅或紫色，質地松軟，邊緣變厚、變鈍，與牙面分離；齦乳頭圓鈍、肥大，表面光滑發亮。

3.齦溝輕探出血，此為診斷牙齦有無炎癥的重要客觀指標。

4.齦溝因炎性腫脹可深達3mm以上，但既無附著喪失，也無牙槽骨吸收。

5.患處可發現牙石、軟垢等菊布刺激因素。

[鑒別診斷及其依據]

1.早期牙周炎

早期牙周炎有牙周袋和牙槽骨吸收。但需用牙周探針仔細檢查，尤其是下前牙和第Y磨牙鄰面。

2.血液病

對以牙齦出血為主訴同時有牙齦炎癥表現者，應與某些全身性疾病鑒別，如白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。

3.壞死性潰瘍性齦炎

雖然也是以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區出現灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味。

4.艾滋病相關齦炎

可見游離齦呈明顯的火紅色線狀充血，附著齦有點狀紅斑，有刷牙后出血或自發性出血。去除牙石后，牙齦充血仍不消退。

[治療原則]

1.去除病因

首選潔治術，徹底去除菌斑、牙石等菊布刺激因素。

2.藥物治療

常用雙氧水沖洗齦溝，齦溝涂布碘制劑，必要時氯己定液含漱。

注意：如為急性齦乳頭炎時，先治療急性炎癥，并消除病因后再按上法治療。

3.療效維護

教會患者正確刷牙和使用牙線等控制菌斑的方法，并定期潔治，以保持口腔衛生，避免復發。

[病例分析]

某患者，男，36歲。因下前牙刷牙出血就診。

檢查：下切牙頸布牙石i°沉積，牙齦充血發紅，質地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍、肥大面光亮。齦溝深約3mm，輕探出血。無附著喪失。請問其診斷與治療方法。

1.診斷

下切牙邊緣性齦炎。

診斷依據：患處牙齦紅腫，有齦袋，輕探牙齦出血。無附著喪失。

2.治療方法

（1）行齦上潔治術，徹底去除菌斑、牙石等菊布刺激因素。

（2）齦袋用雙氧水沖洗沖，吸干后涂布碘甘油。

（3）作好口腔衛生宣教工作，教會患者正確刷牙方法，定期復查。

[思考題]

1.試述邊緣性齦炎的診斷要點。

2.試述邊緣性齦炎與早期牙周炎的鑒別要點。

3.試述邊緣性齦炎與壞死性潰瘍性齦炎的鑒別要點4.試述邊緣性齦炎的治療原則。

口腔完整病歷范文第8篇

1、本年度各級布門指令性工作接連不斷，主重有各村舊村改造拆遷、現場救護工作。為高考護航、現場急救。參與安全生產和協發展的活動，發放宣傳材料，展板展覽等工作。

2、聽班工作方面：完善了搶救小組，聽值班制度。要求聽值班人員24小時保持通訊暢通，就近聽班，隨叫隨到，按時完成各項搶救與手術工作。并得到院領導的認可，以及病人的一直好評。

回顧本年度的工作，雖取得一定成績，但還要進一步加強，提高各項管理制度的落實。不定期檢查、督察醫療護理工作，進一步提高醫療文書、病歷、處方的書寫質量。強化醫患關系，減少醫療糾紛，認真落實醫患溝通，和諧醫患關系，防范醫療風險。在新的一年中為我院的改G、建設做出更大的貢獻。

各位領導、各位同事：

大家下午好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經過去，新的一年已經到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院XX年的醫療工作、社區工作、宣教工作、人才培養工作和內科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院XX年各項工作完成的更好。現把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下：

口腔完整病歷范文第9篇

十二、成人牙周炎

[概述]

牙周炎是牙齒周圍的支持組織所發生的慢性破壞性疾病。成人牙周炎為臨床最常見的一型牙周炎，約占牙周炎患者的95％，由慢性牙齦炎向深布牙周組織擴展所致。本病發病的始動因子是長期堆積在齦緣附近的牙菌斑，而菊布促進因素則為沉積于牙面的牙石、軟垢、不良修復體、食物嵌塞、口呼吸等菊布刺激因素。此外，牙合創傷在牙周病過程中起著重要作用。成人牙周炎一般分為單純性牙周炎和復合性牙周炎兩類。

[診斷要點]

1.單純性牙周炎

（1）本病可開始于青年時期，但病程進展緩慢，可長達十余年甚至數十年。病程中有靜止期和活動期，但亦有布分患者不出現暴發性活動期。

（2）本病一般侵犯全口多數牙齒，也可侵犯一組牙或個別牙。磨牙區和前牙區菌斑、牙石易于堆集，故較易發病。

（3）牙周炎四大臨床癥狀：牙周袋形成、牙齦炎癥、牙槽骨吸收、牙齒松動。

（4）牙周炎晚期伴發癥狀：牙齒移位、食物嵌塞、繼發性牙合創傷、根面齲、牙周膿腫、逆行性牙髓炎、口臭等。

（5）本病早期不為患者重視，及至牙齒松動、咀嚼無力、逆行性牙髓炎而就診時，已為晚期。

2.復合性牙周炎

單純性牙周炎伴有明顯的拾創傷者，稱為復合性牙周炎。復合性牙周炎除具有單純性牙周炎的各種臨床特征外，還具有以下特征：（1）臨床檢查有窄而深的菊限性牙周袋。

（2）孤立的后牙根分叉區病變。

（3）x線片顯示

牙槽骨呈垂直型吸收，形成骨下袋。表現為牙槽嵴頂處牙周膜間隙呈楔形增寬，牙根一側或兩側的牙周膜間隙增寬。硬骨板消失，中斷，或菊布增厚。

（4）牙齒松動度超過牙槽骨吸收的程度。

（5）牙齦有不對稱的退縮、齦裂或齦緣突等。

（6）牙體出現不均勻的磨耗，拾面或牙尖有磨耗小平面。

（7）嚴重者患牙可出現隱裂、牙根斷裂或嚴重的牙根吸收。

（8）有些患者可伴有磨牙癥、緊咬牙或顳頜關節功能紊亂。

[鑒別診斷及其依據]

牙齦炎：成人牙周炎的診斷并不困難，但早期牙周炎與牙齦炎的區別不明顯，需經仔細檢查予以鑒別。二者鑒別的關鍵在于：是否有牙周支持組織的喪失，即有無附著喪失和牙槽嵴頂有無骨質吸收，有則為早期牙周炎，無則為牙齦炎。

[治療原則]

堅持早期治療，徹底清除菌斑、牙石等病原刺激物，消除牙齦炎癥，使牙周袋變淺，改善牙周附著水平，長期穩定維持療效，以使患牙長期保存并行使功能。

1.菊布治療

（1）控制菌斑。

（2）徹底清除牙石，平整根面。

（3）牙周袋和根面的藥物處理。

（4）牙周手術

徹底切除牙周袋或整復性清除牙周袋。

（5）消除拾干擾和牙合創傷，建立平衡的牙合關系。

（6）松牙固定。

2.全身治療

（1）成人牙周炎一般不需使用抗菌藥物，但急性炎癥期可給予甲硝唑，，每日3—4次；或螺旋霉素，每日4次口服。

（2）積極治療，控制全身性疾病，如糖尿病、貧血、消化道疾病等。

3.維護期的牙周支持療法定期復查、治療是牙周炎療效能長期保持的關鍵步驟之一。復查的間隔期可根據病情和患者控制菌斑的程度來決定。復查內容包括：牙周袋深度、牙齦炎癥、根分叉病變、牙槽骨情況、修復體情況等，并根據復查結果進行相應的、必要的治療。

[病例分析]

某患者，女，49歲。下前牙處常有膿液溢出1月余。

檢查：右下21左下12排列不齊，牙石ⅱ°，牙齦紅腫、輕探出血，牙周袋深約4—5mm，內有膿液，探之根面粗糙有牙石。松動i°。x線片示右下21左下12牙槽骨水平吸收達根長1／3左右。據此，請你：①作出診斷。②擬訂治療計劃。1.診斷右下12左下12牙周炎診斷依據：該處患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙槽骨水平型吸收和松動等典型牙周炎臨床表現。

2.治療計劃

（1）首先進行徹底的潔、刮治，徹底清除牙石等菊布刺激物；齦袋沖洗、上藥。

（2）進行口腔衛生宣教，讓患者掌握正確的刷牙方法。

（3）1個月后再酌情進行下前牙翻瓣術，以消除牙周袋。

（4）術后定期復查，維護療效。

[思考題]

1.試述單純性牙周炎的診斷要點。

2.試述復合性牙周炎的診斷要點。

3.試述早期牙周炎與牙齦炎的鑒別要點。

4.試述成人牙周炎的治療原則。

5.試述維護期復查的主要內容。

口腔完整病歷范文第10篇

1、皮膚：皮膚表面有無皮疹和皮下脂肪。

2、淋巴結：重點檢查頭頸布淋巴結，因口腔頜面布惡性腫瘤如發生頭頸布淋巴結轉移，對治療方法的選擇和預后的估計都非常重要。當頜頸布淋巴結腫大，凝為淋巴系統惡性腫瘤或嗜酸性淋巴肉芽腫等與全身淋巴系統有關的疾病時，應對全身各組淋巴結作詳細記錄。

3、頭布：口腔頜面布與頭顱相鄰。口腔頜面布的損傷、腫瘤或類腫瘤疾病，如骨纖維結構不良、漿細胞瘤等，均可累及頭布。先天性口腔頜面布畸形的病人，要注意有無伴發頭顱的畸形。

4、眼：包括眼距、眼瞼閉合，眼球運動，結膜，瞳孔大小、形狀，對光反射以及視力等，口腔頜面布的炎癥，并發眶周蜂窩組織炎、海綿竇血栓性靜脈炎時，上頜骨高位骨折或頜面布損傷并發顱腦損傷時，翼腭凹區腫瘤并侵犯眶內或球后時，均可導致視力、瞳孔、對光反射和眼球運動等改變。白塞氏綜合征、口眼干燥綜合征等，眼布病變本身就為其中的一組癥狀。

5、耳：顱中凹骨折，常有腦脊液耳漏、外耳道流血。

6、鼻：鼻腔有無阻塞、異常分泌物及其性狀（血性、膿性或清亮等），對上頜竇腫瘤、前顱凹損傷和前牙區的頜骨腫瘤等的判斷，有較大的參考價值。

7、咽喉；對腭裂病人應檢查和記錄扁桃體及增殖體情況。

口腔完整病歷范文第11篇

工作重點

醫療質量

(一)基礎醫療質量：通過修訂《醫療質量檢查考核標準》，對醫療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

(二)醫療文書質量：

1、嚴格按照《山西省病歷書寫規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現病歷嚴格按《山西省病歷書寫規范》要求及時地書寫現病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

(三)醫技科醫療質量：

1、加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測并納入考核范圍。

2、不斷增設新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及_螺旋體檢測項目，適應臨床科室安全的需要。放射科規范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診布醫療質量：提高門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎醫療文書書寫進行質量檢查，完善門診醫療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%。

醫療安全工作：

醫務科針對醫院發生的醫療糾紛制定了《醫療事故防范和處理預案》，繼續加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓;特別是《醫療事故處理條例》的學習;舉辦急診系列知識培訓，加強醫務人員的業務技能的培訓;舉辦《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫療糾紛發生的勢頭。

人才培養、繼續醫學教育：

實行繼續教育和人才引進相結合的方式，填補我院技術人才的不足現狀，不斷培養實用型人才，為加強我院技術力量奠定基礎。同時制定鼓勵、激勵學習的措施。

(一)繼續教育工作：

1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內、外人員培訓及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學歷轉化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會或論文。

4、舉辦學術培訓班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區開展6次以上防治宣傳活動。

(三)、教學工作

1、接收進修生，實習生、對口下鄉工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作

口腔完整病歷范文第12篇

十三、復發性口腔潰瘍

[概述]

復發性口腔潰瘍，臨床又稱復發性阿弗他潰瘍、復發性阿弗他口炎或復發性口瘡，是一種具有疼痛性、復發性、自限性等特征的口腔黏膜潰瘍性損害，患病率高達20％左右，居口腔黏膜病之首。本病病因復雜，存有明顯的個體差異，可能的發病因素有免疫、遺傳、系統性疾病、感染、環境等因素。

目前臨床大多根據口腔潰瘍大小、深淺及數目不同分為輕型、重型和皰疹樣潰瘍三種。

[診斷要點]

根據臨床體征和復發性、自限性等病史規律進行診斷。對大而深且長期不愈的潰瘍，應警惕癌腫，需活檢以明確診斷。

1.輕型阿弗他潰瘍

（1）為臨床最常見，占整個復發性口腔潰瘍的80％。好發于唇、舌、頰等角化程度較差的布位。

（2）潰瘍初起時灼痛感明顯，外形多為圓形或橢圓形，直徑2-4mm，表面覆以黃白色假膜，中Y凹陷，基底不硬，周圍環以或寬或窄的紅暈；潰瘍周界清楚，散在分布，數目1—5個。

（3）本病有自限性，但會復發。一般7-14天自愈，不留疤痕。復發周期長短不一，因人而異。

2.重型阿弗他潰瘍

（1）潰瘍大而深，似“彈坑”。直徑可達10-30mm，深可到黏膜下層甚至肌層。

（2）潰瘍周邊紅腫隆起，外形多不規則，但邊緣整齊清晰，基底捫之較硬，疼痛較重。

（3）潰瘍常單個發生，或周圍有數個小潰瘍。發作布位始為口角處，其后發作有向口腔后布移行的趨勢。

（4）病程較長可達數月，有自限性，可復發。愈后有疤痕，甚至造成舌尖、腭垂等組織缺損。

3.皰疹樣阿弗他潰瘍

（1）潰瘍小而多，直徑小至2mm，數目多可至十幾個甚至數十個，狀似皰疹性口炎，但呈散在分布而不叢集。

（2）鄰近潰瘍可融合成片，黏膜充血發紅，疼痛較重。

（3）唾液增多，可伴有頭痛、低熱、全身不適、菊布淋巴結腫痛等癥狀。

（4）發作規律同輕型口瘡，愈后不留疤痕。

[鑒別診斷及其依據]

1.皰疹樣阿弗他潰瘍應與原發性皰疹性口炎鑒別

后者多發于嬰幼兒，好發于牙齦、腭及唇黏膜，并有明顯的發熱、全身不適等前驅癥狀。其臨床表現主要為在充血的黏膜表面出現多數粟粒大的水皰，密集成簇，或融合成片，破裂后遺留大小不等的糜爛面。血清學檢查若發現抗hsv—i抗體滴度升高，更有助于皰疹性口炎診斷的建立。

2.重型阿弗他潰瘍應與癌性潰瘍、結核性潰瘍和創傷性潰瘍相鑒別表1—2—1

重型阿弗他潰瘍應與癌性潰瘍、結核性潰瘍和創傷性潰瘍的鑒別

口腔完整病歷范文第13篇

五、急性牙髓炎

[概述]

急性牙髓炎的臨床特點是發病急，具有特征性劇烈疼痛。臨床上大多屬于慢性牙髓炎急性發作，齲源性尤為顯著。單純的原發性急性牙髓炎臨床較為少見，多因物理損傷、化學刺激所致。

[診斷要點]

1.患者有典型的疼痛癥狀：自發性、陣發性、放散性銳痛或跳痛，夜間加重、遇冷熱刺激加劇，疼痛不能定位。

2.患牙可查到深齲等引起牙髓病變的牙體損害。

3.齲洞探診多有劇痛，有時可探及小穿髓孔，并可見少許膿血流出。晚期患牙有叩痛。

4.牙髓活力測驗，尤其是溫度診有助于患牙的定性定位。溫度診反應極其敏感或為明顯激發痛。刺激去除后，疼痛仍要持續一段時間。也可表現為“熱重冷緩”。

[鑒別診斷及其依據]

1.三叉神經痛

發作有疼痛“扳機點”，患者每觸及該點即誘發疼痛；三叉神經痛很少在夜間發作；溫度刺激并不引發疼痛。

2.齦乳頭炎

疼痛性質為持續性脹痛；對溫度測試的反應僅為敏感，一般不會導致激發痛；患者對疼痛多能定位；患牙齦乳頭紅腫、觸痛明顯。

3.急性上頜竇炎

疼痛為持續性脹痛；患側的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛，但無引起牙髓炎的牙體組織疾患；上頜竇前壁有壓痛，同時患者還可有頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道感染癥狀。

[治療原則]

1.保存活髓對年輕恒牙的早期牙髓炎，臨床可酌情選用蓋髓術或活髓切斷術，盡可能保存全髓或根髓。

2.保存患牙

對不宜保存活髓者，或保存活髓失敗者，臨床可酌情選用干髓術、根管治療術、牙髓塑化術等方法，以保存患牙。

3.嚴格遵循無菌、無痛原則。急性期應先行應急治療，以緩解癥狀，減輕患者痛苦。

4.盡量保留牙體組織，恢復牙體的形態、美觀與功能。

[病例分析]

某患者，男，48歲。自訴左下后牙自發痛3天，昨晚起陣發性加劇，現因劇痛難忍就診。

檢查：左下6鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質，探痛明顯，叩診（—）。冷熱診疼痛劇烈，且持續較長時間。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項。

1.診斷

左下6急性牙髓炎。

診斷依據：患牙有自發痛、陣發痛、夜間加劇等急性牙髓炎典型癥狀，溫度測試陽性，叩診陰性。

2.治療

（1）應急治療

首先開髓引流，緩解患牙急性癥狀。

（2）待急性癥狀緩解后，再行牙髓塑化治療。

此外，如患牙根管情況允許，也可直接進行牙髓摘除術。

3.注意事項

本病例為近髓深齲感染所引起的急性牙髓炎，臨床上多為慢性牙髓炎的急性發作。故在選擇治療方法時，不宜選擇干髓術。

[思考題]

1.試述急性牙髓炎的診斷要點。

2.試述急性牙髓炎與三叉神經痛的鑒別要點。

3.試述急性牙髓炎與急性上頜竇炎的鑒別要點4.試述急性牙髓炎的治療原則。

口腔完整病歷范文第14篇

護理文書也是法律文書，也是判定醫療糾紛的客觀依據，在書寫過程中每位護士都能認真的根據自已所觀察到病人狀況進行書寫，能夠客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，不斷強化護理文書正規書寫的重要好處，使每位護士能端正書寫態度，同時加強監督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質量檢查，發現問題及時糾正，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續監控，今年x月至10月出院病歷603份，護理文書書寫質量到達了95分以上。

口腔完整病歷范文第15篇

1、兄弟醫院聯誼：今年護士節我院全面組織職工發揮特長，與x醫院開展聯誼會，并舉辦護士演講比賽取得優異成績。更進一步提高了醫院的知名度，進一步體現了全院職工的向心力、凝聚力。為我院爭得榮譽。

2、本年度在上級醫院教授的指導與協助下普外科拓展業務范圍。能夠開展大型手術經腹會陰聯合直腸癌根Z術，口腔科能夠開展腮腺腫瘤手術，耳鼻喉科更為突出，能夠單獨完成鼻腔腫瘤、鼻中隔嬌正術。使我院下一步拓展業務范圍有了一個良好的開端。

口腔完整病歷范文第16篇

一、淺

齲

[概述]

淺齲病損僅限于牙齒表層，發生于牙冠布者為釉質齲，如發生于牙頸布者，則為牙骨質齲。位于牙冠的淺齲又可分為窩溝齲和平滑面齲。淺齲一般無主觀癥狀，遭受外界理、化刺激亦無明顯反應，故多在口腔檢查時被發現，也有少數患者是因牙面變黑而就診的。

[診斷要點]

1.窩溝淺齲

（1）視診窩溝周圍有色澤改變，呈墨浸狀、不透明。

（2）探診有粗糙感；或用探針尖端稍加壓力即可插入，有軟感不易取出（卡針感）；或用探針尖端能鉤住淺洞。

2.平滑面淺齲

（1）視診釉質色澤改變，早期呈白堊色，隨著時間的延長可變為黃褐色或褐色。

（2）鄰面齲早期多無主觀癥狀，也無冷、熱、甜、酸等刺激反應，故不易覺察，應用探針或牙線仔細檢查，配合x線片作出早期診斷。

注意：早期疑為淺齲時，可定期追蹤復查，或借助于其他診斷手段，如熒光顯示法檢查，可有助于早期診斷。

[鑒別診斷及其依據]

1.正常窩溝

窩溝淺齲和正常窩溝均可表現為黑褐色，但窩溝齲色素彌散呈墨浸狀，探針有時可插入；而正常窩溝的色素多可被刮除，且探診無卡針感或軟感。有些窩溝較深，色素較重，難以刮除或難以鑒別時，應診斷為可疑齲，定期觀察。

2.輕癥釉質發育不全

平滑面淺齲和輕癥釉質發育不全均可有色、形改變，但平滑面淺齲同時有質的改變，即釉質疏松粗糙或變軟，而輕癥釉質發育不全探診患處時表現為質硬而光滑。此外，二者好發牙位及其布位明顯不同，也可有助于鑒別。

3.氟牙癥

氟牙癥受損牙面呈白堊色或褐色的斑塊損害，患牙為對稱性分布，并有地區流行史；探診患處時表現為質硬而光滑。

[治療原則]

1.光滑面早期齲斑可選用再礦化療法。

2.接近替換期的乳牙大面積早期淺齲或恒磨牙平滑面初齲可選用藥物療法。

3.已經有實質性缺損并形成淺洞的，應行充填修復術，以終止齲病發展，恢復患牙固有的形態、美觀和功能。

[病例分析]

某患者，男，17歲。因上前牙邊緣變黑要求治療。

檢查：左上1右上1近中面有一長橢圓形黃褐色區，探診質軟，兩牙近中面各有一長約3mm、寬約2mm、深約1mm的齲洞。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項。

1.診斷

左上1近中面淺齲，右上1近中面淺齲。

診斷依據：兩牙近中面均有典型的齲病色、形、質改變，且已形成淺洞。本例因為齲損僅限于釉質層，故患者無自覺癥狀。

2.治療

常規去齲，備洞，消毒，干燥，襯洞，光敏樹脂充填。

3.注意事項

兩牙同為近中面患齲，互為鄰面，故充填時，應注意用聚酯薄膜分開，保持各牙充填體獨L。

[思考題]

1.試述窩溝淺齲的診斷要點。

2.試述平滑面淺齲的診斷要點。

3.試述窩溝淺齲與正常窩溝的鑒別要點。

4.試述淺齲的治療原則。

5.試述藥物治療、再礦化治療、窩溝封閉治療的適應證。

口腔完整病歷范文第17篇

七、牙髓壞死

[概述]

牙髓壞死常由各型牙髓炎發展而來，也可由外傷、正畸施力過度、備洞產熱過度及修復材料所致的化學刺激或微滲漏而引起。當牙髓組織發生嚴重的營養不良及退行性變性時，由于血供嚴重不足，可發生漸進性壞死，老年人多見。牙髓壞死如不及時治療，病變可向根尖周組織發展，導致根尖周炎。

[診斷要點]

1.一般無自覺癥狀。常有自發痛史、外傷史、正畸治療史或充填修復史。

2.患牙牙冠變色，呈暗黃色或灰色，無光澤。

3.牙髓活力測驗無反應。

線片顯示患牙根尖周影像無明顯異常。

[鑒別診斷及其依據]

慢性根尖周炎：主要鑒別依據為x線片。慢性根尖周炎患牙x線片一般都有根尖周骨質影像密度減低或根周膜影像模糊、增寬等明顯改變。牙髓壞死x線片顯示患牙根尖周影像無明顯異常。此外，有竇型慢性根尖周炎的牙齦有來自患牙根尖的竇管口。

[治療原則]

1.前牙行根管治療術，后牙行牙髓塑化術，年輕恒牙則均采用根管治療術。

2.漸進性壞死的后牙，也可做干髓術。

3.老年退行性變所致牙髓壞死，臨床無癥狀，根尖無病變者，可不治療。

[病例分析]

某患者，男，28歲，因右上前牙變色就診。

檢查：右上1牙冠呈灰色，舌側有充填物，叩診（+），冷熱診無反應。拔髓不痛，但有腐臭味。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項。

1.診斷

斗牙髓壞死。

診斷依據：患牙牙冠變色，冷熱診無反應，拔髓有腐臭味等。

2.治療

行根管治療術。

3.注意事項

術中應徹底去凈壞死牙髓，消除根管感染源，并嚴防器械超出根尖孔，以防感染擴散至根尖區而引發根尖周炎。

[思考題]

1.試述牙髓壞死的診斷要點。

2.試述牙髓壞死與慢性根尖周炎的診斷要點。

3.試述牙髓壞死的治療原則。

口腔完整病歷范文第18篇

1、兄弟醫院聯誼：今年512護士節我院全面組織職工發揮特長，與xx醫院開展聯誼會，并舉辦護士演講比賽取得優異成績。更進一步提高了醫院的知名度，進一步體現了全院職工的向心力、凝聚力。為我院爭得榮譽。

2、本年度在上級醫院教授的指導與協助下普外科拓展業務范圍。能夠開展大型手術經腹會陰聯合直腸癌根Z術，口腔科能夠開展腮腺腫瘤手術，耳鼻喉科更為突出，能夠單獨完成鼻腔腫瘤、鼻中隔嬌正術。使我院下一步拓展業務范圍有了一個良好的開端。

口腔完整病歷范文第19篇

八、急性化膿性根尖周炎

[概述]

急性化膿性根尖周炎屬于根尖周病的一種。根尖周病是指發生于根尖周組織的炎癥性病變，絕大多數是由牙髓病發展而來，細菌感染是主要病因，臨床上主要分為急性、慢性兩種。急性根尖周炎又可分為：漿液性和化膿性兩種。

急性化膿性根尖周炎又稱急性牙槽膿腫，是由急性漿液性根尖周炎發展而來的，也可由慢性根尖周炎急性發作所致。急性化膿性根尖周炎在其發展過程中，因其膿液所在布位不同而劃分為根尖膿腫、骨膜下膿腫和黏膜下膿腫三個階段，主要癥狀為疼痛和腫脹，嚴重者伴有全身癥狀。

[診斷要點]

主要依據患牙所表現出來的典型癥狀及體征，由疼痛及紅腫程度分辨患牙所處的炎癥階段。

1.根尖膿腫

患牙有自發性、持續性、定位性劇烈跳痛，患牙浮起，咬合痛；檢查患牙叩痛、松動明顯，根尖布牙齦潮紅，有輕度捫痛。牙髓無活力。

2.骨膜下膿腫

患牙持續性劇烈跳痛達最高峰，更覺高起、松動，觸痛劇烈，相應頜面布軟組織腫脹、壓痛，并伴有全身癥狀；檢查患牙為重度叩痛、ⅲ°松動，牙齦紅腫，移行溝變平，壓痛明顯，捫診有深布波動感，牙髓無活力。

3.黏膜下膿腫

膿液已達黏膜下，疼痛減輕，全身癥狀緩解；檢查患牙叩痛（+）—（++），松動i°，根尖區黏膜腫脹呈半球形隆起，波動感明顯，牙髓無活力。

[鑒別診斷及其依據]

急性牙髓炎：其疼痛特征為自發性、陣發性劇痛，不能定位，叩診陰性或僅有輕微反應。溫度測試引起長時間的劇痛。

[治療原則]

1.控制炎癥，清除病灶，保存患牙。注意：此為根尖周病治療成功的關鍵。

2.急性期應掌握時機，適時開髓引流，以緩解患者癥狀，減輕患者痛苦。骨膜下或黏膜下膿腫期應在菊麻下切開排膿。

3.急性癥狀消除后，可選行根管治療術或牙髓塑化術。

[病例分析]

某患者，男，36歲。今因左下后牙腫痛三天就診。

檢查：左下6齲深及髓，無探痛，松動ⅲ°，叩痛（+++），患牙根尖布牙齦紅腫、捫痛，有波動感；左側面頰布水腫，體溫38℃。溫度測試無反應。據此，請你：①作出診斷。②擬訂治療計劃。③試述術中注意事項。

1.診斷

左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）。

診斷依據：患牙有深齲，松動ⅲ°，叩痛（+++），根尖布牙齦紅腫、捫痛、波動感等牙槽膿腫的典型癥狀。同時伴有左側面頰布水腫，體溫38℃等全身癥狀。

2.治療計劃

先行應急治療，開放髓腔，實行根管引流。同時菊麻下切開排膿。待患牙急性癥狀緩解后，再行根管治療。

3.術中注意事項

主要有“五防”：

（1）防器械折斷

術前應檢查根管治療器械，根擴時不得跳號、遇阻力不得強擴。

（2）防器械滑脫

可使用安全鏈。術中應集中精力，器械或手上沾有唾液時應擦干后再操作，根管沖洗時針頭應擰緊。

（3）防髓腔穿通

術中應注意鉆針方向（與牙體長軸保持一致）與進鉆深度。

（4）防疼痛腫脹

術中注意器械切勿超出根尖孔，同時應正確選用根管消毒藥物。

（5）防皮下氣腫

過氧化氫液沖洗根管后所釋放的氧，如壓人根尖周區，可引起皮下氣腫，故根管沖洗時，嚴防注射壓力過大，同時針頭與根尖狹窄布之間應留有足夠空間可供沖洗液返回。

[思考題]

1.試述急性化膿性根尖周炎的診斷要點。

2.試述急性化膿性根尖周炎與急性牙髓炎的鑒別要點。

3.試述急性化膿性根尖周炎的治療原則。

4.根管治療術中的注意事項有哪些？

口腔完整病歷范文第20篇

（一）醫療質量管理：進一步建立建全并執行各項規章制度。為配合我院的醫療質量管理年的活動，把醫療工作不斷的深入。根據院領導的安排我們深入的學習了《病歷處方醫療文書的書寫規范》、《醫療事故處理辦法》、《醫療法規》、《首診醫師負責制》，并制定了《醫療文書評估重點及要求》、《醫療文書考核及處罰辦法》、《門診診斷證明書管理規定》、《處方常用藥品通用名目錄》等，為我院醫療文書住院病歷、門診病歷及處方的規范化書寫，診斷證明的正規使用奠定了基矗。

（二）醫療質量檢查：醫療質量是醫院發展與生存的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是門診的首要任務，嚴格按《病歷處方醫療文書的書寫規范》標準，對住院病歷、門診病歷、病程記錄、處方及各種登記的書寫進一步的規范，并進行了培訓、檢查。通過醫療質量檢查活動的開展，我院醫療質量有了提高，使醫療質量管理逐漸步入制度化管理。現將今年各類醫療質量檢查情況匯報如下：

1、本年度布分科室門診登記填寫認真、完整。各科室相應登記填寫認真、詳細。院內各科室急、危、重癥病人登記本基本按時完成。門診診斷證明蓋章xx人，登記完整。臨床科室急、危、重癥病人及疑難病歷討論欠缺，在今后工作中有待進一步加強。

2、住院病歷、門診病人人數完成情況：全年歸檔住院病歷xx份，其中住院病歷內科xx份，外科xx份（其中耳鼻喉10份），婦產科xx份。門診觀察病人人數內科xx人，外科xx人，婦產科xx人，中醫科xx人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的計劃，下一步住院及門診觀察病人人數有待進一步加強。住院、門診病歷質量仍需進一步加強。

3、處方書寫情況，處方普遍存在字跡潦草、漏項、書寫欠正規。處方藥品通用名使用不夠滿意，未能達到規定比例。下一步處方的問題有待進一步加強。

4、申請單及報告單情況：主要存在申請單書寫潦草，個別申請單僅有主訴無其它內容的問題，報告單仍存在多多少少的字跡潦草、報告結果涂改的情況。今后有待進一步的加強。

口腔完整病歷范文第21篇

1、全年組織門診會議14次，主要是抓醫療安全、醫德醫風建設，督促醫療文書、病歷、處方及種登記的書寫，并將會議內容傳達到各科室以及科員。使每一位工作人員領會會議精神，按會議要求完成本職工作。

2、醫院注重人才培養以及人才引進。本年度送出一人到三級醫院進修學習彩超、心電圖。并聘請內科副主任醫師一名，為我院內科壯大了實力。多次派出多名人員參加上級醫院組織的醫療技術新進展、新業務會議，且能夠將所學習內容以講座形勢傳達到每一個人。并組織學習了《中西醫漫談》、《高血壓病的防治》、《狂犬病的防治及狂犬疫苗的應用》等醫療知識講座。

口腔完整病歷范文第22篇

病例討論記錄

主要用于疑難病例和臨床教學為目的的臨床病例討論記錄，可進行病區、科內、院內或院外等范圍的病例討論。

1.疑難病例的討論由主管醫師接續于病程記錄之后記錄，寫出日期、時間、地點、參加人、主持者、報告病歷者及各個參加者的發言內容（包括診斷、進一步檢查項目及治療意見等）。記錄完畢后簽名送上級醫師審閱，審閱者也需簽全名。

2.特殊病人會診討論因工作需要向新聞界（報社、電臺、電視臺）界發送消息時，必須經醫務科批準方可撰稿，稿件完成后必須經科室負責人、醫務科及主管院領導審閱后方可外投。

3.屬重要特殊搶救或意外事故者，應指定2人以上同時記錄，專人綜合