2025執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核（病史采集）評(píng)分卷：臨床思維訓(xùn)練一、病史采集要求：請(qǐng)根據(jù)患者的主訴和現(xiàn)病史，進(jìn)行病史采集，包括現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等，并總結(jié)病史摘要。1.患者男性，50歲，主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重1周。請(qǐng)問(wèn)：（1）詢問(wèn)現(xiàn)病史，包括：a.發(fā)病時(shí)間、誘因；b.癥狀特點(diǎn)，如咳嗽的性質(zhì)、痰的性狀、咳嗽頻率等；c.伴隨癥狀，如發(fā)熱、乏力、胸痛等；d.治療經(jīng)過(guò)及效果；e.發(fā)病以來(lái)的一般情況。（2）詢問(wèn)既往史，包括：a.慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病史；b.心臟病、高血壓等循環(huán)系統(tǒng)疾病史；c.腎臟病、糖尿病等內(nèi)分泌及代謝性疾病史；d.腫瘤、結(jié)核等傳染病史；e.其他系統(tǒng)疾病史。（3）詢問(wèn)個(gè)人史，包括：a.吸煙史，包括吸煙年限、每日吸煙量；b.職業(yè)暴露史，如接觸有害氣體、粉塵等；c.生活習(xí)慣，如飲食、睡眠等；d.運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。（4）詢問(wèn)家族史，包括：a.家族中是否有類似疾病患者；b.家族中有無(wú)遺傳病史。2.患者女性，30歲，主訴：反復(fù)頭痛、惡心、嘔吐3個(gè)月，加重1周。請(qǐng)問(wèn)：（1）詢問(wèn)現(xiàn)病史，包括：a.發(fā)病時(shí)間、誘因；b.癥狀特點(diǎn)，如頭痛的部位、性質(zhì)、程度等；c.伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、視力模糊等；d.治療經(jīng)過(guò)及效果；e.發(fā)病以來(lái)的一般情況。（2）詢問(wèn)既往史，包括：a.高血壓、糖尿病等慢性疾病史；b.腦血管疾病史；c.腫瘤、結(jié)核等傳染病史；d.其他系統(tǒng)疾病史。（3）詢問(wèn)個(gè)人史，包括：a.吸煙史、飲酒史；b.職業(yè)暴露史；c.生活習(xí)慣；d.運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。（4）詢問(wèn)家族史，包括：a.家族中是否有類似疾病患者；b.家族中有無(wú)遺傳病史。二、體格檢查要求：請(qǐng)根據(jù)患者的病史，進(jìn)行體格檢查，包括生命體征、一般狀況、皮膚、頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等，并記錄檢查結(jié)果。1.患者男性，50歲，主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重1周。請(qǐng)問(wèn)：（1）生命體征：a.體溫；b.脈搏；c.呼吸；d.血壓。（2）一般狀況：a.發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況；b.表情、神志；c.步態(tài)、步態(tài)異常。（3）皮膚：a.皮膚顏色；b.皮膚彈性；c.皮下脂肪厚度；d.皮膚溫度；e.皮膚濕度；f.皮膚病變。（4）頭部：a.頭顱形態(tài)；b.頭發(fā)；c.眼瞼、結(jié)膜；d.眼球運(yùn)動(dòng)；e.視力；f.聽(tīng)力；g.鼻、口腔；h.舌；i.咽部。（5）頸部：a.頸部對(duì)稱性；b.頸部活動(dòng)度；c.頸部抵抗；d.頸部腫塊；e.氣管位置；f.甲狀腺。（6）胸部：a.胸廓對(duì)稱性；b.胸廓活動(dòng)度；c.胸壁壓痛；d.胸壁腫塊；e.肺部呼吸音；f.肺部啰音；g.心臟雜音；h.腹部：a.腹壁緊張度；b.腹部壓痛；c.腹部腫塊；d.肝、脾觸診；e.腸鳴音；f.腎區(qū)叩擊痛；g.腹水征。（7）脊柱四肢：a.脊柱形態(tài)；b.脊柱活動(dòng)度；c.關(guān)節(jié)活動(dòng)度；d.關(guān)節(jié)腫脹；e.關(guān)節(jié)畸形；f.肌力；g.肌張力；h.肌肉萎縮；i.神經(jīng)反射。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：a.意識(shí)狀態(tài)；b.語(yǔ)言；c.病理反射；d.深、淺反射；e.肌力；f.肌張力；g.感覺(jué)障礙；h.運(yùn)動(dòng)障礙。四、輔助檢查要求：請(qǐng)根據(jù)患者的病史和體格檢查結(jié)果，提出相應(yīng)的輔助檢查項(xiàng)目，并說(shuō)明理由。1.患者男性，50歲，主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重1周。請(qǐng)問(wèn)：（1）血常規(guī)檢查：包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)等；（2）尿常規(guī)檢查：包括尿蛋白、尿糖、尿酮體等；（3）肝腎功能檢查：包括血清肌酐、尿素氮、ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素等；（4）胸部影像學(xué)檢查：包括胸部X光片、胸部CT等；（5）肺功能檢查：包括肺容量、肺活量、一氧化碳彌散量等；（6）心電圖檢查：評(píng)估心臟功能。2.患者女性，30歲，主訴：反復(fù)頭痛、惡心、嘔吐3個(gè)月，加重1周。請(qǐng)問(wèn)：（1）血常規(guī)檢查：包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)等；（2）尿常規(guī)檢查：包括尿蛋白、尿糖、尿酮體等；（3）肝腎功能檢查：包括血清肌酐、尿素氮、ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素等；（4）腦電圖檢查：評(píng)估腦電圖異常情況；（5）頭部影像學(xué)檢查：包括頭部CT、MRI等；（6）內(nèi)分泌功能檢查：如甲狀腺功能、血糖等；（7）心電圖檢查：評(píng)估心臟功能。五、診斷要求：請(qǐng)根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷，并說(shuō)明診斷依據(jù)。1.患者男性，50歲，主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重1周。初步診斷：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診斷依據(jù)：a.患者有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰病史；b.胸部影像學(xué)檢查顯示肺氣腫、肺紋理增粗等；c.肺功能檢查顯示氣流受限；d.排除其他引起咳嗽、咳痰的疾病。2.患者女性，30歲，主訴：反復(fù)頭痛、惡心、嘔吐3個(gè)月，加重1周。初步診斷：頭痛待查診斷依據(jù)：a.患者有長(zhǎng)期頭痛病史；b.腦電圖檢查顯示異常；c.頭部影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常；d.排除其他引起頭痛的疾病。六、治療要求：請(qǐng)根據(jù)患者的初步診斷，提出治療方案，并說(shuō)明治療原則。1.患者男性，50歲，主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重1周。治療方案：a.抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素；b.祛痰、止咳治療：使用祛痰藥物、止咳藥物；c.氧療：根據(jù)氧飽和度調(diào)整氧流量；d.肺功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸操；e.健康教育：指導(dǎo)患者戒煙、避免有害氣體、粉塵等。2.患者女性，30歲，主訴：反復(fù)頭痛、惡心、嘔吐3個(gè)月，加重1周。治療方案：a.降顱壓治療：使用脫水藥物降低顱內(nèi)壓；b.止吐治療：使用止吐藥物控制惡心、嘔吐；c.腦電圖檢查異常者，給予抗癲癇藥物治療；d.針對(duì)頭痛原因進(jìn)行治療，如調(diào)整血壓、控制血糖等；e.健康教育：指導(dǎo)患者調(diào)整生活習(xí)慣，避免誘發(fā)頭痛的因素。本次試卷答案如下：一、病史采集1.（1）現(xiàn)病史：a.發(fā)病時(shí)間：10年前；b.誘因：不明；c.癥狀特點(diǎn)：咳嗽為干咳，夜間加重，痰少；d.伴隨癥狀：偶有乏力；e.治療經(jīng)過(guò)：長(zhǎng)期服用抗生素治療，效果不佳；f.發(fā)病以來(lái)的一般情況：睡眠質(zhì)量下降。（2）既往史：a.慢性支氣管炎；b.無(wú)心臟病、高血壓等循環(huán)系統(tǒng)疾病史；c.無(wú)腎臟病、糖尿病等內(nèi)分泌及代謝性疾病史；d.無(wú)腫瘤、結(jié)核等傳染病史；e.無(wú)其他系統(tǒng)疾病史。（3）個(gè)人史：a.吸煙史：20年，每日20支；b.職業(yè)暴露史：無(wú)；c.生活習(xí)慣：飲食不規(guī)律，睡眠不足；d.運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：缺乏。（4）家族史：a.家族中無(wú)類似疾病患者；b.家族中有無(wú)遺傳病史：無(wú)。2.（1）現(xiàn)病史：a.發(fā)病時(shí)間：3個(gè)月前；b.誘因：不明；c.癥狀特點(diǎn)：頭痛為雙側(cè)顳部搏動(dòng)性疼痛，伴惡心、嘔吐；d.伴隨癥狀：無(wú)；e.治療經(jīng)過(guò)：服用止痛藥，效果不佳；f.發(fā)病以來(lái)的一般情況：睡眠質(zhì)量下降，工作受到影響。（2）既往史：a.無(wú)高血壓、糖尿病等慢性疾病史；b.無(wú)腦血管疾病史；c.無(wú)腫瘤、結(jié)核等傳染病史；d.無(wú)其他系統(tǒng)疾病史。（3）個(gè)人史：a.吸煙史：無(wú)；b.飲酒史：無(wú)；c.職業(yè)暴露史：無(wú)；d.生活習(xí)慣：飲食規(guī)律，睡眠充足；e.運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：規(guī)律。（4）家族史：a.家族中無(wú)類似疾病患者；b.家族中有無(wú)遺傳病史：無(wú)。二、體格檢查1.（1）生命體征：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。（2）一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，表情正常，神志清楚，步態(tài)正常。（3）皮膚：膚色正常，彈性正常，皮下脂肪厚度適中，皮膚溫度正常，濕度正常，未見(jiàn)皮膚病變。（4）頭部：頭顱形態(tài)正常，頭發(fā)正常，眼瞼、結(jié)膜正常，眼球運(yùn)動(dòng)正常，視力正常，聽(tīng)力正常，鼻、口腔正常，舌正常，咽部正常。（5）頸部：頸部對(duì)稱性正常，頸部活動(dòng)度正常，頸部抵抗正常，頸部腫塊無(wú)，氣管位置正常，甲狀腺正常。（6）胸部：胸廓對(duì)稱性正常，胸廓活動(dòng)度正常，胸壁壓痛無(wú)，胸壁腫塊無(wú)，肺部呼吸音清晰，肺部啰音無(wú)，心臟雜音無(wú)，腹部：a.腹壁緊張度正常；b.腹部壓痛無(wú)；c.腹部腫塊無(wú)；d.肝、脾觸診正常；e.腸鳴音正常；f.腎區(qū)叩擊痛無(wú)；g.腹水征無(wú)。（7）脊柱四肢：脊柱形態(tài)正常，脊柱活動(dòng)度正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，關(guān)節(jié)腫脹無(wú)，關(guān)節(jié)畸形無(wú)，肌力正常，肌張力正常，肌肉萎縮無(wú)，神經(jīng)反射正常。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)正常，語(yǔ)言正常，病理反射無(wú)，深、淺反射正常，肌力正常，肌張力正常，感覺(jué)障礙無(wú)，運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)。三、輔助檢查1.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.0×10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10^12/L，血紅蛋白150g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10^9/L；尿常規(guī)檢查：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-）；肝腎功能檢查：血清肌酐80μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，ALT25U/L，AST20U/L，總膽紅素17μmol/L，直接膽紅素5μmol/L；胸部影像學(xué)檢查：肺氣腫，肺紋理增粗；肺功能檢查：肺容量正常，肺活量下降，一氧化碳彌散量下降；心電圖檢查：正常心電圖。2.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.0×10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10^12/L，血紅蛋白140g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10^9/L；尿常規(guī)檢查：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-）；肝腎功能檢查：血清肌酐70μmol/L，尿素氮4.0mmol/L，ALT20U/L，AST15U/L，總膽紅素16μmol/L，直接膽紅素4μmol/L；腦電圖檢查：異常腦電圖；頭部影像學(xué)檢查：未見(jiàn)明顯異常；內(nèi)分泌功能檢查：甲狀腺功能正常，血糖正常；心電圖檢查：正常心電圖。四、輔助檢查1.（1）血常規(guī)檢查：評(píng)估患者是否存在感染；（2）尿常規(guī)檢查：評(píng)估患者是否存在腎臟疾??；（3）肝腎功能檢查：評(píng)估患者是否存在肝臟、腎臟功能異常；（4）胸部影像學(xué)檢查：評(píng)估患者肺部是否存在病變；（5）肺功能檢查：評(píng)估患者是否存在氣流受限；（6）心電圖檢查：評(píng)估患者心臟功能。2.（1）血常規(guī)檢查：評(píng)估患者是否存在感染；（2）尿常規(guī)檢查：評(píng)估患者是否存在腎臟疾??；（3）肝腎功能檢查：評(píng)估患者是否存在肝臟、腎臟功能異常；（4）腦電圖檢查：評(píng)估患者是否存在腦部病變；（5）頭部影像學(xué)檢查：評(píng)估患者頭部是否存在病變；（6）內(nèi)分泌功能檢查：評(píng)估患者是否存在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。唬?）心電圖檢查：評(píng)估患者心臟功能。五、診斷1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診斷依據(jù)：a.患者有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰病史；b.胸部影像學(xué)檢查顯示肺氣腫、肺紋理增粗等；c.肺功能檢查顯示氣流受限；d.排除其他引起咳嗽、咳痰的疾病。2.頭痛待查診斷依據(jù)：a.患者有長(zhǎng)期頭痛病史；b.腦電圖檢查顯示異常；c.頭部影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常；d