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文檔簡介
住院病歷管理制度演講人:日期:目錄CATALOGUE02病歷保管規范03病歷使用與查閱04病歷安全管理05病歷流轉管理06特殊情形處理01病歷管理基本要求01病歷管理基本要求PART病歷定義住院病歷是患者在醫院期間,醫護人員對其疾病診斷、治療、護理、檢查等醫療活動所記錄的文件。病歷組成住院病歷包括首頁、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、醫囑單、檢查報告單、體溫單等。病歷的定義與組成病歷管理的法律依據《醫療事故處理條例》規定了病歷的書寫、保管、復印等制度,以及醫療事故的認定和處理。《病歷書寫基本規范》《電子病歷基本規范》規定了病歷書寫的基本要求、內容和格式,以及病歷質量評價標準。規定了電子病歷的書寫、存儲、傳輸和管理要求,以及電子病歷的法律地位和證明效力。123醫務部門負責病歷的編目、分類、歸檔、借閱和復印等工作,保證病歷的及時性和可追溯性。病案室臨床科室負責本科室病歷的書寫、質控和日常管理,確保病歷的真實性、完整性和及時性。負責全院病歷的收集、整理、審核、歸檔和保管工作,確保病歷的完整性和安全性。病歷管理的責任部門02病歷保管規范PART住院病歷由醫療機構負責保管,醫療機構應當建立病歷管理制度,確保病歷的完整、真實和安全。住院病歷由醫療機構保管醫療機構應當設立專門的病歷管理部門或者配備專(兼)職人員,負責病歷的整理、歸檔和保管工作。醫療機構負責病歷的整理、歸檔和保管工作住院病歷的保存主體門(急)診病歷由患者保管門(急)診病歷由患者自行保管,醫療機構應當為患者提供病歷的復制服務。醫療機構提供病歷查詢服務醫療機構應當建立病歷查詢制度,方便患者查詢自己的病歷資料。門(急)診病歷的保管方式病歷保存的設施要求醫療機構應當配置適合病歷保存的專門場所和設施,如病歷柜、病案室等,并應當采取防火、防潮、防蟲、防鼠等措施。病歷保存的安全保護要求醫療機構應當嚴格執行病歷安全保護制度,確保病歷的安全,防止病歷被篡改、損毀或丟失。病歷保存的物理環境要求03病歷使用與查閱PART住院醫師在上級醫師指導下,負責整理和記錄患者病歷,可查閱分管患者的病歷。主治醫師負責審核住院醫師書寫的病歷,并可查閱所管轄患者的病歷。主任醫師負責審核主治醫師審核的病歷,并可查閱所管轄患者的病歷。護士在護理工作中,可查閱分管患者的病歷,了解患者病情。醫務人員查閱權限教學科研人員需向病歷管理部門提交查閱病歷的申請,說明查閱目的和范圍。病歷管理部門審核申請,確認查閱目的和范圍是否符合規定,批準后方可查閱。教學科研人員在病歷管理部門指定的地點查閱病歷,不得私自復印或帶出。查閱結束后,及時將病歷歸還病歷管理部門,并辦理相關手續。教學科研查閱審批流程申請審批查閱歸還患者及家屬病歷獲取途徑住院期間患者可在病房內查閱自己的病歷,但需經主治醫師同意,并遵守醫院規定。出院后患者出院后,可向病歷管理部門申請復印病歷,復印時需提供有效身份證明,并按規定支付相關費用。特殊情況在特殊情況下,如患者死亡或喪失行為能力等,其近親屬可向病歷管理部門申請查閱或復印病歷,但需提供相關證明文件,并經醫院批準。04病歷安全管理PART嚴禁偽造病歷,偽造病歷將承擔相應的法律責任。禁止偽造嚴禁銷毀病歷,病歷是重要的醫療文件,必須妥善保管。禁止銷毀01020304嚴禁對病歷內容進行涂改,確保病歷的真實性和完整性。禁止涂改嚴禁竊取病歷,保護患者隱私和醫療信息的安全。禁止竊取禁止行為(涂改/偽造/銷毀等)病歷資料保密對病歷資料進行保密,不得泄露患者隱私。詢問患者意愿在涉及患者隱私的情況下,需詢問患者意愿,獲得患者同意后方可查閱或使用病歷。設置訪問權限嚴格控制病歷的訪問權限,只有授權人員才能查看或修改病歷。加強監管加強對病歷的監管力度,定期進行病歷安全檢查,確保患者隱私得到保護。隱私保護措施電子病歷系統安全要求安全性保護電子病歷系統應采取有效的安全措施,保護病歷數據的安全和完整性。數據備份與恢復定期對電子病歷數據進行備份,確保數據在發生意外情況時可以及時恢復。訪問控制與身份驗證設置嚴格的訪問控制機制,對用戶進行身份驗證,確保只有授權用戶才能訪問電子病歷系統。日志記錄與審計建立日志記錄機制,記錄電子病歷系統的操作情況,方便進行安全審計和追溯。05病歷流轉管理PART跨科室病歷傳遞流程傳遞方式電子病歷系統或手工傳遞,確保信息傳遞及時準確。傳遞內容患者基本信息、病史、診斷、治療計劃、醫囑等。傳遞責任由主管醫生或指定人員負責,確保病歷的完整性和安全性。接收要求接收科室需認真核對病歷資料,確保無誤后簽收。出院后7個工作日內完成病歷歸檔。病歷首頁、入院記錄、首次病程記錄、手術記錄、醫囑單等。病歷資料完整、準確、有序,確保后期查詢和復審。對于疑難、死亡等特殊病歷,需及時歸檔并上報。出院病歷歸檔時限歸檔時間歸檔內容歸檔要求特殊情況急診留觀病歷處理規范急診留觀患者需建立病歷,記錄基本信息、病史、診斷等。病歷建立留觀病歷由急診科負責保管,確保病歷的完整性和安全性。患者轉科或出院時,需與接收科室或醫師進行病歷交接。病歷保管按照病歷書寫規范要求進行書寫,詳細記錄病情變化、治療過程等。病歷書寫01020403病歷交接06特殊情形處理PART醫療糾紛時的病歷封存封存程序發生醫療糾紛時,相關病歷資料應立即進行封存,確保病歷的真實性和完整性。封存對象包括紙質病歷、電子病歷、影像資料等與醫療行為有關的全部資料。封存期間封存期間不得隨意更改、毀損或銷毀病歷,直至醫療糾紛解決或法定程序終結。封存病歷的啟用如需使用封存的病歷,需經雙方同意或法律程序批準。對于遺漏或未能及時記錄的病歷內容,應盡快進行補記,并注明補記時間和補記人。補記要求修正病歷時,應保持原記錄清晰可見,不得涂改或掩蓋原始記錄。修正限制發現病歷中存在錯誤或不準確的信息時,應按照規定的程序進行修正,并注明修正時間和修正人。修正程序重要病歷的修正需經上級醫師或病案管理部門審批。修正審批病歷補記與修正制度將歷史病歷進行數字化處理,便于病歷的長期保存、檢索和共享。數字化意義數字化病歷
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