老年精神科護理查房記錄

地點：204活動室

病區：204病區

主查人：A護士（N3、總專業護士）

指導者：科護士長（N4、）

參加人員：見附表

記錄人：B護士

查房目的：通過案例學習老年癡呆癥的相關知識；運用護理程序進行護理；認知功能訓練

內容及情況紀要：

場景：204活動室

主查人A護士：今天是老年精神科204、205病區主查，其他病區觀摩學習，老年癡呆是老年精神科特有的疾病，為了了解其相關知識，今天運用PBL方法進行查房，現請責任護士介紹患者病情。

C護士：XX床患者病人，女性，77歲，患者因“漸起記憶力減退16年，沖動打人2年余”于2014年X月X日以阿爾茨海默病第2次收住院?；颊哂?6年前無明顯誘因漸出現記憶力下降，做事易忘記，經常找不到自己的東西，把水壺燒干、菜燒焦，生活自理能力下降。近兩年患者病情加重，漸出現敏感多疑，懷疑有人偷其東西，懷疑女兒丈夫害她，懷疑自己的丈夫和別的女人有關系，亂發脾氣，和丈夫吵架，打丈夫，于2013年X月27日在我院治療好轉出院。出院后患者未堅持服藥，病情加重，表現記憶差，日常自理能力需要人協助，脾氣暴躁，在家懷疑丈夫，常無故打罵丈夫，患者女兒將其送到養老院，患者在養老院打人，家人無法管理再次送入我院治療。

既往史：卵巢腫瘤、慢性支氣管炎。

入院時體檢：T:36.5℃P:74次/分R：18次/分BP:150/90mmHg。

目前診斷：1.阿爾茨海默病（混合型）2.多發腔隙性腦梗死3.卵巢腫瘤術后

異常檢查：10月11日：腹部彩超示輕度脂肪肝；10月14日：頭顱磁共振平掃：1.多發腔隙性腦梗死2.腦白質病3.腦萎縮；11月5日：血細胞分析：中性粒細胞百分比85.4%，白細胞計數17.58*10^9/L，急診生化2：葡萄糖8.84mmol/L，胸部CT：1.兩肺紋理增多2.右中上肺多發高密度影，陳舊性病灶可能，占位待排；11月14日：生化組合肝功能：膽堿酯酶432U/L，脂蛋白相關磷脂酶279ug/ml；12月26日：血生化：葡萄糖7.24mmol/L。

目前主要治療：一級護理、普食、監測血壓QD、口服奧氮平2.5mgQN；美金剛10mgQN；德巴金250mgQN；哈伯因100ugBID；銀杏葉片1片TID；思考林0.1gTID；水飛薊賓葡甲胺片200mgBID，聯合超聲藥物導入治療、腦電治療、中頻脈沖電治療

目前主要病情：患者病情基本穩定，治療配合。記憶力差，剛講過的話轉身就忘，經常在病房內找自己的東西，計算差，理解判斷能力下降。命名性失語，經常指著東西叫不出名字。目前對時間、人物、地點定向障礙，無自知力。有時認為有人拿了自己的東西。飲食、睡眠好，大小便正常。

目前主要護理診斷：1、語言交流障礙

2、潛在的出走

3、潛在的受傷

4、自理能力下降

5、照顧者角色缺陷

目前主要護理措施：1、與患者建立良好的護患關系，溝通時語速要慢、語調要柔、用詞簡單，每次只問一個問題，必要時復述，有時候可以利用合適的非語言溝通方式。2、做好風險評估，掌握患者病情動態，做好安全管理，管理好門、窗、鑰匙等設施，患者外出要專門人員陪伴。3、做好患者生活護理及安全護理，防止患者跌倒受傷。4、予專人照顧患者，協助料理患者個人衛生。天氣變化及時添加衣物。5、給予患者健康宣教，并給予角色轉換方面宣教，讓患者有所認識。

討論：

主查人A護士：隨著現在老齡化社會，老年癡呆患者增多，每年以300萬人遞增，老年癡呆是一種中樞神經原發性退行性疾病，臨床表現有三期，病程一般8~10年，預后不好。請問責任護士該患者是幾期？

C護士：該患者近記憶力明顯下降，遠記憶也受損，理解、判斷、計算、定向力也受損，還存在失認，命名性失語，該患者屬于中期偏晚期，但是沒有達到晚期的標準。

主查人A護士：：請徐XX護士說明下命名性失語的含義。

徐XX：命名性失語是指患者知道物品的名稱，但是說出的名稱與實際名稱不同。

主查人A護士：我們可以從患者臨床表現判斷早中晚期，也可以從有關量表進行評定，通常用的是MMSE量表，請H護士大概介紹下MMSE量表。

H護士：MMSE是一種適用于老年認知可能障礙的工具，有5個方面內容，包括定向力，記憶力、注意力和計算能力、回憶能力、語言能力，總共30分，是否癡呆，通過這五個方面的檢查大概知道了。

主查人A護士：H護士，這個量表一共是30題，請仔細的介紹下評分參考

H護士：27~30分正常，＜27分，認知功能障礙，21~26分輕度障礙，10~20分中度障礙，0~9分重度障礙；其中1~10題是定向力題目（1~5題是時間方面，6~10題是地點方面），11~13題是記憶力題目，14~18題是計算能力題，19~21題是回憶題目，22~30題是語言能力題目

主查人A護士：該患者是大學文憑，文化程度高，請H護士與患者進行溝通，并給予打分。

場景：請患者入204病區活動室入座

H護士：奶奶，你好，我叫H護士，您叫我小H護士就可以了，奶奶，您現在回答我幾個問題好嗎？

病人：我。。我。。怕說錯了。。（患者緊張）

H護士：沒事的，奶奶。奶奶，你還知道現在是什么年份？

病人：不知道。

H護士：那奶奶，現在知道是什么季節？

病人：春天。

主查人A護士：奶奶，季節有春天夏天秋天和冬天，夏天熱啊，冬天冷，那您覺得現在什么季節？

病人：春天。

H護士：奶奶，知道今天幾號嗎？

病人：11號。

H護士：那今天星期幾啊？

病人：周四。

主查人A護士：奶奶，一周有幾天??？

病人：有4、5天。

主查人A護士：明天周幾呢？

病人：周五。

主查人A護士：昨天周幾？

病人：周四。

主查人A護士：今天周幾？

病人：周五。

H護士：現在是幾月份啊？

病人：4月份。

H護士：奶奶，你是哪個省的??？

病人：。。。。。

H護士：那奶奶是哪個縣的，哪個區的？

病人：。。。剛剛講的那個。。。

H護士：奶奶，你家是住在哪個鄉、鎮啊？或者街道之類的。。

病人：。。。

H護士：奶奶知道我們現在是在幾樓？

病人：7樓。

H護士：那你知道這里是什么地方嗎？

病人：我們學校房間啊。

H護士：奶奶，我們現在做個游戲好嗎？就是跟我說話，我說三個詞語，我說完后奶奶復述一遍好不好？

病人：好的。。

H護士：那奶奶聽好了，皮球，國旗，樹木，奶奶說一遍看看。

病人：皮球，國旗，樹木。

H護士：奶奶真棒，但是奶奶要記住了，等會會再問你的。

病人：嗯。

H護士：奶奶，我們算算術好吧，100減7等于多少？

病人：…

H護士：那93減7等于多少？

病人：…

主查人A護士：奶奶，就好比買菜，三元的東西，你給了人家100元，那應該找你多少??？

病人：不知道，講過了。。。

主查人A護士：后面算術就不問了。

H護士：好的，奶奶，你還記得前面跟你說的三個詞語啦，現在還記得啦？說一下好嗎？

病人：……不知道

H護士：奶奶不記得啦，那給你看樣東西（拿出手表），這是什么。。

病人：手表。

H護士：好，很棒奶奶，那奶奶這個是什么？（拿出鋼筆）

病人：：手表。

H護士：奶奶，那你跟我復述一句話，好不好？四十四只石獅子。

病人：四十四只石獅子。

H護士：奶奶，閉上眼睛。

病人：閉了。

H護士：奶奶，請你右手拿紙，將紙對折，然后放在大腿上面。

病人：在提示下慢慢的完成了。

H護士：奶奶，你隨便說一句話好嗎？

病人：我的…

主查人A護士：奶奶，我們做個游戲，就是你隨便說句話，造個句子會吧。

病人：你說話挺好的。

H護士：奶奶真棒！奶奶跟我畫個圖案好不好？就是這個,你照樣畫下來就好了。病人：畫的是這個。

H護士：好的，奶奶，我們游戲做完了，你先在這兒休息好不好？

病人：恩恩。

主查人A護士：現在也問完了，請大家進行打分。我再向患者詢問幾句。奶奶，你好啊。你是什么時候來這兒的啊。

病人：不記得了。

主查人A護士：那你還記得誰帶你來這兒的。

病人：女兒。

主查人A護士：你知道這是什么地方嗎？

病人：學校。

主查人A護士：那你來學校干嘛？

病人：學習。

主查人A護士：那你女兒不陪你嗎？你學習多長時間啊

病人：先學習段時間。

主查人A護士：奶奶身體好嗎？

病人：還好。

主查人A護士：奶奶家住在哪兒??？

病人：在我們學校。

主查人A護士：那是在上海還是南京？

病人：南京。

主查人A護士：南京哪兒？

病人：我們學校。

主查人A護士：你們學校在哪個區啊？

病人：白下區。

主查人A護士：那白下區大呢，門牌號是多少?。拷惺裁磳W校??？

病人：學校的旁邊，號不記得了。

主查人A護士：奶奶，你現在在哪個省??？江蘇、安徽還是？

病人：江蘇。

主查人A護士：奶奶知道現在是在幾樓？一樓還是二樓？樓上還是樓下？

病人：……

主查人A護士：奶奶先休息啊。給位分數都打好沒有？請各病區匯報下分數。

202病區：13分；203病區13分；204病區13分；205病區13分；兒中11分。

主查人A護士：恩，大家分數還是蠻相近的，等認知訓練后在公布，其實早期認知功能訓練可以改善患者癡呆情況，現在有請徐芳芳護士講解下認知訓練相關知識。

D護士：那我就與患者做給大家看看，然后再進行講解。奶奶，還認識我吧，（握手）冷不？中午耽誤您老休息了。

病人：不冷，不耽誤。

D護士：奶奶，看這個（蘋果的圖片），這是什么？

病人：吃的東西，甜的。

D護士：那叫什么呢？

病人：……

D護士：這是蘋果，是不是？

病人：像。

D護士：奶奶，那這個呢？（梳子的圖片），是什么？

病人：梳子。

D護士：這個呢？（面條的圖片），又是什么？

病人：吃飯的東西，大人小孩子都能吃的東西。

D護士：那叫什么？

病人：……

D護士：面條,女兒什么時候沒有來看你啦？

病人：一周，她忙。

D護士：（蘋果的圖片）剛剛看過的，是什么？

病人：吃的。

D護士：這個呢？（梳子的圖片）

病人：梳子。

D護士：（面條的圖片），這又是什么？

病人：吃的東西，面條。

D護士：那我們換個游戲好吧！（拿出一個像手一樣的拼盤游戲，有五個數字，是1、2、3、4、5），這像什么？

病人：像手，用來吃東西的。

D護士：那你看下有什么規律沒有？什么數字？

病人：有數字，1、2、3、4、5。

D護士：那我打亂，你放回去啊。

病人：我試試看。。。慢慢全部放回去了。。。

D護士:奶奶，那你看看這個（蘋果的圖片），剛剛玩過沒？還記得是什么了？

病人：吃的東西，說的不好。。。

D護士：這個呢？（梳子的圖片）

病人：是梳子。

D護士：（面條的圖片），這又是什么？

病人：吃的東西，是面條。

D護士：奶奶看看這個是什么？是你的東西嗎？那這是誰？

病人：是的，照片，是我和我老公。

D護士：在哪兒呢？你老公叫什么名字？

病人：在我們學校，叫王俊德。

D護士：那他做什么的呢？

病人：醫生。

D護士：你現在有幾個小孩？

病人：兩個小孩子，一兒一女。

D護士：兒子在哪兒？

病人：在外面，很遠的。

D護士：指著其女兒的照片，詢問，這是誰？

病人：女兒。

D護士：指著患者的照片，詢問，這是誰？

病人：是我，鄭xx。

D護士：指著患者和其老公背靠背的照片，詢問，這是誰？

病人：老公，王xx

D護士：我手里拿著的這個是什么？（香蕉）

病人：吃的。

D護士：好的，您先去休息吧。謝謝奶奶。

主查人A護士：剛剛演示過認知訓練的方法，現在請D護士講解下。

D護士：前面MMSE量表評分為13分，當然不單單是以量表為準，還應該結合患者的臨床表現。通過剛剛與患者的演示，患者全面記憶下降，定向力差，對于認知訓練知道是干什么用的，但是說不出，通過圖片認識，患者遠近記憶損害，對于照片，患者能識別，并且認得人，患者遠記憶是有的，當中動手的將圖片歸位，就是小手的拼圖，是鍛煉患者的邏輯、觀察及計算等能力，而患者在擺的過程中還是有邏輯的，知道1過后是2，畢竟患者文化程度高，能夠簡單的、慢慢的一步一步完成。這幾項演示也鍛煉患者的想象力、語言訓練等等。

主查人A護士：D護士說的很好，演示的也很清楚。那現在說下該患者的護理問題。

F護士：1、自理能力下降

2、出走的風險

3、社交障礙

4、受傷的危險

5、照顧者角色缺如

主查人A護士：上述所說，那癡呆患者在家屬方面的安全宣教我們該如何做呢？請C護士說下。

C護士：針對患者存在的護理問題，告知患者家屬該患者需要防出走、防墜床，平時做好安全管理，門窗的管理，危險物品的管理，不能使用利器之類的。不能用很熱的水。

主查人A護士：好，那E護士在說下該患者還存在些什么問題？

E護士：其實除了前面說的幾點外，該患者還應該注意生活護理，注意患者的飲食、睡眠的護理，同時予專人照顧，防出走防噎食；給予患者及家屬進行健康教育，做好這方面工作，對患者的病情有很好的幫助。

主查人A護士：在精神科，這位患者更應該注意哪些？

D護士：除了前面說的幾點，精神科老年患者最應該注意防跌倒、防噎食、防出走，做好防噎食和防跌倒的相關護理是必須的。也要做好患者生活護理，例如飲食方面，管理好水電，防燙傷。

主查人A護士：今天大家齊聚這兒學習到MMSE量表的相關知識，是通過哪五個方面給予患者打分，也學習到癡呆的臨床表現，怎樣運用護理程序進行護理，最后一點學習到認知功能的訓練，其實徐XX護士在演示的時候還是很全面的，通過圖片訓練患者記憶，給予患者觀看以前的老照片，回憶之前的事情，則是鍛煉患者回憶方面的訓練，當