腦卒中后吞咽困難腦卒中俗稱中風，具有高患病率、高發病率、高死亡率和高致殘率的四高特點，目前己成為人類健康的頭號殺手[1]。腦卒中引起的后遺癥頗多,吞咽障礙是其重要的并發癥之一[2]。[1]HanTR,PaikNJ,ParkJW.Quantifyingswallowingfunctionafterstroke:afunctiondysphagiascalebasedonvideonuomscopicstudies[J].ArchPhysMedRehabil,,82:677-682.[2]JeonJW,JeongHS,ChoiDE,etal.Prognosticrelation_x0002_shipsbetweenmicrobleed,lacunarinfarction,whitematterlesion,andrenaldysfunctioninacuteischemicstrokesurvivors[J].JStrokeCerebrovascDis,,26(2):385-392.吞咽障礙是腦卒中常見的并發癥，是指患者控制吞咽有關的中樞或者周圍神經受損，從而吞咽動作不連貫、飲食及進食出現困難的一種臨床綜合征。大腦半球卒中后吞咽障礙的發生率為43%-80%,而作為吞咽中樞腦干部位卒中后吞咽障礙發生率高達51%-100%[3]。腦干中有中樞網狀系統控制和調整吞咽反射，如疑核和孤束核等。[3]PerryL,LoveCP.ScreeningforDysphagiaandAspirationinAcuteStroke:ASystematicReview[J].Dysphagia,,16(1):7-18.吞咽障礙最嚴重的并發癥是誤吸，誤吸導致的吸入性肺炎是增長腦卒中患者死亡率的重要原因，同步也增長了家庭及社會的經濟承擔。每年美國50萬名新發卒中患者中約有40%患有吞咽障礙，大概20%吞咽障礙患者死于吸入性肺炎[3]。[3]PerryL,LoveCP.ScreeningforDysphagiaandAspirationinAcuteStroke:ASystematicReview[J].Dysphagia,,16(1):7-18.誤吸使肺炎發生率增高7.6倍。吸入性肺炎導致急性卒中有關死亡的34%。增長致殘率，延長住院日，增長病人的花費。吞咽障礙的危害為何會發生吞咽障礙？口腔前期：在口腔前期，患者通過視覺和嗅覺感知食物，用餐具、杯子或手指將食物送至口中。口腔準備期：由唇、齒、頜、舌、頰肌、硬腭、軟腭參與，將食物攝入口中，咀嚼并形成食丸。口腔期：舌上舉，食丸被舌尖沿硬腭推至舌根，以觸發吞咽反射。咽期：吞咽反射，舌根向咽后壁推壓，咽壁產生蠕動，將食丸送入食管。食管期：由于食管的蠕動及負壓作用，使食丸沿食管下行到胃。吞咽過程五階段AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段重要有6對顱N（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和3對頸神經節（C1-3）參與，支配參與吞咽動作的26對肌肉。吞咽神經支配［口腔期］三叉N（trigeminalnerve）：觸覺及本體感覺、運動面N（ficialnerve）：味覺及運動［咽期］舌咽N（glosspharyngealnerve）：味覺，咽蠕動，唾液分泌。迷走N（vagusnerve）：味覺及運動，咽固有肌，咽蠕動及吞咽啟動。副N（accessorynerve）咽蠕動及頭頸的穩定性。［口腔及咽期］舌下N（hypoglossalnerve）舌、喉及舌骨運動。吞咽神經支配口腔準備期及口腔期吞咽障礙：“高位”吞咽障礙影響流質和纖維素多的食物吞咽，半流質和粘稠性食物很好吞咽。假性延髓麻痹多為此相障礙。共同特性：開口、閉唇困難，流口水，食物從口中灑落，咀嚼費力，食物向口腔后部推送困難。伴發征象：引起吞咽動作困難，鼻內容物反流、咳嗽、鼻音重、咳嗽反射減弱、噎塞、構語障礙和復視。不一樣階段吞咽障礙咽期吞咽障礙：進食流質易引起嗆咳或誤吸，進食半流質食物較易控制。真性延髓麻痹為此相障礙共同特性：食物逆流入鼻，誤入喉及氣管則引起嗆咳。食管期吞咽障礙：進食固體有卡住感覺，進流質無問題共同特性：吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。不一樣階段吞咽障礙吞咽障礙的評估？吞咽功能評估一、吞咽障礙的臨床功能檢查:①與吞咽有關的臨床體現(現病史、既往史、用藥史、營養狀況)②與吞咽有關的口顏面功能評估（直接觀測，唇、頰部的運動，頜的運動，舌的運動，軟腭運動及功能，喉的運動及功能）③吞咽功能評估：[反復唾液吞咽測試（RSST）,飲水試驗（waterdrinkingtest）]④攝食-吞咽過程的評估(與否對食物認識障礙、與否入口障礙、進食所需時間及吞咽時間、送入咽部障礙、經咽部到食管障礙、與吞咽有關的其他功能：進食姿勢、呼吸狀況）⑤吞咽失用的檢查。⑥攝食-吞咽障礙等級評估。吞咽功能評估二、吞咽障礙的輔助檢查:①電視熒光放射吞咽功能檢查（VFSS）②電視內窺鏡吞咽功能檢查（VESS）③其他輔助檢查：測壓檢查、放射性核素檢查、超聲檢查、肌電圖檢查、脈沖血氧定量法三、吞咽障礙的評估流程VFSS放射性核素詢問病史和臨床評估，篩選患者有否吞咽障礙

否觀察否飲水試驗和反復唾液吞咽試驗基本排除基本評估VESS特殊評估監測手段測壓超聲SEMG脈沖血氧定量法反復唾液吞咽測試（repetitivesalivaswallowingtest，PSST）操作環節是：⑴被檢查者取坐位，臥床患者，宜取放松體位。⑵檢查者將食指橫置于被檢查者甲狀軟骨與舌骨間，囑其做吞咽動作。當確認喉頭隨吞咽動作上舉、越過食指后復位，即鑒定完畢一次吞咽反射。當被檢查者因口干難以吞咽時，可在其舌面上注入約1ml水，再行吞咽。吞咽功能評估反復唾液吞咽測試（repetitivesalivaswallowingtest，PSST）⑶囑被檢查者竭力反復吞咽，并記錄完畢吞咽次數。高齡者在30秒內能完畢3次吞咽即可。對于有吞咽困難的患者，雖然第1次吞咽動作可以順利完畢，但接下來的吞咽動作會變得困難，或者舌骨、喉頭尚未充足向前上方移動就已下降。吞咽功能評估洼田飲水試驗：病人取舒適體位，按習慣喝下30ml。

溫水，觀測飲水通過并記錄時間。

1級：能不嗆地一次飲下30ml溫水；2級：分兩次飲下，能不嗆飲下；3級：分兩次飲下，能不嗆飲下；4級：分兩次以上飲下，有嗆咳；5級：頻頻嗆咳，難以所有咽下；吞咽功能評估·改善食物物理性狀，以利于吞咽，如選擇糊狀食物等；·面部及咽肌肉的功能康復訓練，其中包括感覺刺激、口面部肌力訓練、呼吸訓練、吞咽肌肉運動協調訓練、吞咽技術訓練等；·咽肌肉的電刺激和粘膜的冷、熱刺激；·進食體位的調整；·中西藥物治療；·針灸治療；·心理治療；吞咽障礙治療口腔器官運動體操唇部練習：加強唇的運動控制、力量及協調，從而提高進食吞咽的功能。增強唇力量的訓練措施:①抿嘴，說“嗯”，維持5秒，反復五次。②籠嘴，說“烏”，維持5秒，反復五次。③說“衣”，隨即說“烏”，然后放松，迅速輪番反復5~10次。④緊閉雙唇，壓著維持5秒，放松。反復5~10次。⑤雙唇含著壓舌板，用力緊閉及拉出壓舌板，與嘴唇做抗阻訓練，維持5秒。反復5~10次。⑥壓舌板放嘴唇左邊，用力夾緊、拉出，與嘴唇對抗用力。然后放右邊再做。反復5~10次。⑦壓舌板放于兩唇之間，緊夾住壓舌板（防止牙齒咬），在壓舌板的兩側系硬幣，維持25秒。根據唇力量的系不一樣重量的硬幣進行漸進性抗阻。⑧緊閉嘴唇，發“b”、“p”，迅速唇的啟動與閉合。⑨肥皂泡吹起訓練、吹哨子訓練。口腔器官運動體操下頜、面部及頰部運動訓練加強上下頜的運動控制、穩定性及協調、力量，從而提高進食咀嚼的力量。詳細措施如下：把口張開至最大，維持5秒，然后放松。將下頜向左右兩邊移動，維持5秒，讓后放松，反復10次。將下頜移至左/右邊，維持5秒，然后放松，或夸張做咀嚼動作，反復做10次。開口說“呀”，動作要夸張，然后迅速合上。反復10次。緊閉嘴唇，鼓腮，維持5秒，放松，再做將空氣快捷的左右面頰內轉移，如漱口動作，反復5-10次。目的是加強舌與軟腭的運動控制、力量及協調，從而提高進食及吞咽的功能。舌盡量伸出口外，維持5秒，然后縮回，放松，反復5~10次。舌盡量貼近硬腭向后回縮口腔內，維持5秒，然后放松，反復5~10次。迅速的伸縮舌運動，反復5~10次。張開口，舌尖抬到門牙背面，維持5秒，然后放松，反復5~10次舌、軟腭的力量及控制力量及控制⑤張開口，舌尖抬到門牙背面，貼硬腭向后卷，即做卷舌運動。持續5~10次。⑥舌尖伸向左唇角，再轉向右唇角，各維持5秒，然后放松。持續做5~10次。⑦用舌尖舔唇一圈，反復5~10次。⑧將舌伸出，迅速的舔左右唇角，反復5~10次。⑨伸出舌，用壓舌板壓向舌尖，對抗力，維持5秒，反復5~10次。舌伸出，舌尖向上，用壓舌板壓著舌尖，對抗力，維持5秒，反復5~10次。舌、軟腭的力量及控制力量及控制把舌尖伸向左唇角，抵御壓舌板阻力，維持5秒，反復5~10次，反方向亦然。發“t、d”音，訓練舌尖與牙槽嵴迅速接觸與收縮。發“ch”音，增進舌與軟腭中部的接觸，同樣，發“s、sh”音，增進舌與軟腭的側面接觸，協助舌體形成凹陷。發“k、g”音，增進舌向后運動軟腭的接觸。反復說“da、ga、la”音，訓練舌與軟腭的協調性。咀嚼紗布練習舌攪拌運動范圍。運用壓力與溫度刺激，增進感覺：將冰凍勺放置于舌尖、舌體、舌根上，輕輕下壓，囑患者將舌抬起。囑患者盡量用顎與舌面相接處。舌、軟腭的力量及控制力量及控制給患者以冷或酸的食物做舌味覺刺激。用不一樣形狀、大小、質地而又輕易被舌運送的食物訓練進食動作。爆米花練習：指示患者維持中等高度張口位，將一粒爆米花放在上齒齦之上、下門牙之上，用舌尖頂在爆米花上5秒。反復練習5次。舌、軟腭的力量及控制力量及控制聲帶閉合、喉上抬練習聲門關閉是防止誤吸的一項重要措施。①練習腹式呼吸，做咳嗽訓練：腹式呼吸維持5~10秒，做一次咳嗽，使患者狀況決定練習次數。②通過聲門開始發音，逐漸增長音量：發元音“i”訓練，音調由低音，逐漸延長發高音調，以增進聲帶最大程度的閉合。聲帶閉合、喉上抬練習持續發音：發音的持續時間根據患者基礎能力決定，努力延長發音的時間，同步保持發音連貫一致。運用多種音調進行持續性發音，訓練聲帶的向前關閉及喉上抬運動。LSVT（LeeSilvermantraining）：進行持續的原因發音，逐漸拉長，增長聲帶的閉合能力。強化聲門閉合訓練：讓患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動和屏氣。此時胸廓固定，聲門緊閉；然后忽然松手，聲門大開、呼氣發聲。不僅可強化聲門閉合功能、強化軟腭能力并且有助于除去殘留在咽的食物。聲帶閉合、喉上抬練習使咽后壁前突運動與舌根部相貼近，增進咽的壓力，使食團推進加緊。吞咽時，將舌尖稍后的小部分舌體固定于牙齒之間或治療師用手拉出一小部分舌體，然后讓患者作吞咽動作，使患者咽壁向前收縮。此措施重要用于咽喉向前運動較弱的吞咽障礙患者。此吞咽法不能用于直接進食食物的過程。Masake訓練法（舌制動吞咽法）目的：①增強有助于上食管括約肌（UES）開放的肌肉力量，通過強化口舌及舌根的運動范圍，增長UES的開放；②減少下咽腔食團內的壓力，使食團通過UES入口時阻力較少，改善吞咽后食物殘留和誤吸。措施：患者仰臥于床上，盡量抬高頭，但肩不能離開床面，眼睛看自己的足趾，反復多次。看自己的腳趾昂首30次以上，肩部離開床面合計不應超過3次。禁忌癥：包括頸椎病、頸部運動受限（如某些頭\頸部癌癥患者）、有認知功能障礙以及配合能力差的患者應慎用。

Shaker訓練法（等長/等張吞咽訓練法）通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時的呼吸1.如吹肥皂泡、吹哨子分級訓練及吹乒乓球訓練，同步運用腹式呼吸，并延長吹肥皂泡及吹哨子的氣流。2.強化腹肌，學會迅速隨意的咳嗽。3.通過學習腹式呼吸來緩和頸部肌肉（呼吸輔助肌）過度緊張。4.縮口呼吸訓練以鼻吸氣后，縮攏唇吸氣(或縮攏唇發“u’’音、‘‘f’’音),呼氣控制越長越好，也可借助呼吸訓練器練習。呼吸訓練一、感覺增進綜合訓練的冷刺激訓練把食物送入口中時，增長湯匙下壓舌部的力量。予以感覺較強的食物，例如冰涼的食團,有接觸感的食團(假如醬），或有強烈味道的食團。予以需要咀嚼的食團，借助咀嚼運動提供最初的口腔刺激。食團大小應合適，一般不超過3ml。鼓勵患者自己進食，可使患者得到更多的感覺刺激。冰棉棒刺激或冰水漱口。二、嗅覺、黑胡椒、薄荷腦刺激

溫度刺激訓練一、聲門上吞咽法禁忌癥也許導致心臟猝死、心律失常；有冠心病的腦卒中患者聲門上吞咽法應禁用。措施：（1）深吸一口氣后屏住氣（2）將食團放在口腔內吞咽位置（3）保持屏氣狀態，同步做吞咽動作（1-2次）。（4）吞咽后吸氣前立即咳嗽。（5）再次吞咽。呼吸道保護手法二、超聲門上吞咽法措施：吸氣并且緊緊地屏氣，用力將氣向下壓。當吞咽時持續保持屏氣，并且向下壓。當吞咽結束時立即咳嗽。比較：聲門上吞咽法只需要用力屏氣，而超聲門上吞咽法需要用盡全力屏氣，保證聲門閉合。呼吸道保護手法三、用力吞咽法作用：用力吞咽時，舌與顎之間更貼近，口腔內壓力增大，往下擠食團的壓力增大，減少會厭軟骨的食物殘留。措施：當吞咽時，所有的咽喉肌肉一起用力擠壓。這樣可使由舌在口中沿著硬腭向后的每一點以及舌根部都產生壓力。呼吸道保護手法四、門德爾松吞咽法是為了增強喉部上抬的幅度與時間而設計，并借此增長環咽肌開放的時間與寬度的一種呼吸道保護措施。此手法可改善整體吞咽的協調性。對于喉部可以上抬的患者，當吞咽唾液時，讓患者感覺有喉上提時，同步保持喉上抬位置數秒；或吞咽時讓患者以舌尖頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持數秒，同步讓患者示指至于甲狀軟骨的上方，中指置于環狀軟骨上，感受喉結上抬。對于上抬無力的患者，治療師用手上推其喉部來增進吞咽。呼吸道保護手法吞咽動作手法適應癥及原理呼吸道保護方法適應癥作用聲門上吞咽法聲帶關閉減少或延長咽期吞咽延遲保持隨時屏氣常可在吞咽前或吞咽中關閉聲帶在其延遲之前或延遲時關閉聲帶超聲門上吞咽法呼吸道入口關閉減少努力屏氣使杓狀軟骨向前傾斜，在吞咽之前或吞咽時關閉呼吸道入口用力吞咽法舌根向后的運動減少用力增加舌根后部運動門德爾松吞咽法喉運動減少吞咽不協調喉的運動可開啟食管上括約肌，延長和保持喉上升的時間，延長食管上括約肌開放的時間。促進咽吞咽的正常化針灸治療祖國醫學對本病的治療方式重要包括:針刺、中藥、推拿等，其中以針灸治療應用廣泛，療效很好。針灸乃作為我國老式醫道悠長歷史的中一種中醫外治療法，對腦卒中后吞咽功能障礙有一定的臨床療效。針刺治療重要通過臟腑、氣血、經絡、陰陽等辨證措施選穴，詳細包具有體針、頸項針、舌針、耳針、眼針、其他針刺等治療方式。其中在治療卒中