0引言2017年國務院辦公廳在《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發［2017］67號）中提出要加強資產與費用的管理，健全財務資產管理制度，強化成本核算與控制，醫院要逐步實行全成本管理。2021年，國務院辦公廳在《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發［2021］18號）中提出公立醫院發展方式應從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理。《自治區衛生健康委醫政醫管處關于修訂2019年三級公立綜合、專科醫院部分績效考核指標的函》（桂衛辦醫便函［2020］44號）要求從醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價4個維度對所轄三級公立醫院進行績效考核，廣西壯族自治區衛生健康委在2020年對三級公立醫院績效考核指標的修訂，成本精細化管理是其重要考核內容之一。以上政策和文件的發布與出臺，對公立醫院當前的發展模式和運營管理帶來新的挑戰，追求提高收入而忽略成本和經濟效益的粗放式管理成為過去式。在高質量發展背景下，醫院經濟業務活動愈加復雜，經濟運行壓力逐漸加大，亟須加快補齊內部運營管理短板及弱項，向精細化運營管理要效益，以全成本管理和績效管理為工具，降低運營成本，提質增效，加快醫院高質量發展步伐。1文獻綜述2017年國務院辦公廳《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》頒布后，國內學者對醫院全成本管理的研究逐漸增加。張文東和戴文娟認為醫院成本管理信息化已成為提升醫院運營能力的重要手段。肖穎2通過對公立醫院成本核算現狀的分析，提出目前大多數公立醫院成本核算結果質量水平有限，未能為醫院運營管理提供指導依據。岳文[3對公立醫院成本精細化管理現狀進行研究，并提出優化資源配置，探索構建合理的成本管理模型。通過對公立醫院成本管理的研究整理，發現主要集中在對公立醫院成本管理的共性研究，對專科醫院的成本管理探索較少。文章以心理專科醫院的成本管理為切入點，剖析其實施的現狀與問題，總結歸納實施效果，并有針對性地提出成本管理優化建議。2成本精細化管理的實施現狀2.1搭建成本管理框架，建立成本精細化管理體系W醫院的全成本控制管理框架涵蓋了事前的成本預算、計劃；事中的成本核算、決策；事后的成本分析、考核的全過程成本控制管理和全員成本控制管理，從事前、事中、事后的全過程對全員的成本進行精細化管理[4]。全成本控制管理明確了成本精細化管理體系內容，即主要包含成本管理制度、崗位職責、核算流程、管理工具、成本表單和分析考核等6方面。由醫院領導牽頭，成立成本核算小組，明確成本核算小組、成本核算員、科室兼職成本核算員的崗位職責，制定醫院科室成本管理制度、項目成本管理制度、病種成本管理制度、診療與床日成本管理制度和相關成本核算流程，將全成本管理內容以制度形式確定并下發科室。2.2明確成本核算方法，完善成本信息系統W醫院根據財務管理需要，2013年實現借助辦公軟件，以手工核算方式進行全成本核算。2017年國務院辦公廳發布《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，明確要逐步實行醫院全成本核算，本市級公立醫院才逐步開展全成本核算，W醫院的步伐走在本市級公立醫院前列。W醫院的成本核算流程主要是對各核算科室的人員經費等7類業務支出費用進行歸集，直接成本直接計入科室成本，間接成本按照三級四類分攤方法，依次對行政后勤類、醫療輔助類、醫療技術類成本進行分攤結轉形成臨床服務醫療成本[5]，同時對財政補助支出以及科教項目支出形成的資產折舊和攤銷進行歸集分攤，分別形成臨床服務全成本和臨床服務醫院全成本，以此為基礎，通過歸集和分攤計算出項目成本、病種成本、診次和床日成本。通過更新完善成本信息系統模塊，已實現科室全成本核算自動化，同時病種成本和項目成本模塊正在升級完善。2.3開展成本核算分析，建立運營考核機制通過對醫院各科室直接成本表和全成本表、臨床服務類科室全成本表和成本構成分析表等醫院成本業務表單的成本分析，針對不同科室之間、科室內部之間全成本變動情況進行縱向及橫向環比，從而分析得出醫院及科室的成本精細化管理水平，反饋給醫院運營部，運營部結合醫院各科室收人、支出以及預算等完成情況進行醫院總體運營分析和科室運營情況分析，設立下一年度成本管控目標和明確成本控制內容，列出科室經濟運行“紅黑榜”，發揮績效考核的激勵作用，對科室進行考核評價和運營指導。成本核算小組定期組織召開成本管理會議，根據各科室成本管理情況，具體分析成本管理和業務流程施行過程中存在的問題，提出解決方案，并及時跟進落實改進情況，從而更好地保障下一年度成本管控方案的有效施行。3成本精細化管理的實施效果3.1規范科室成本管理，調整科室成本結構W醫院屬于心理專科醫院，相較于綜合醫院和其他專科醫院，就診患者數量受季節性影響，春季和夏季的心理疾病發病率遠高于其他季節，對各科室的患者群體數量影響程度不一，如兒童青少年心理科就診患者春節和學期開學周期內發病率較高，夏冬兩季屬于假期，科室就診人數下降幅度較大，成本波動情況受季節等因素影響。因此醫院根據科室實際情況，綜合考慮季節、政策、環境等因素的影響，每季度、半年度、年度對全院各科室運營情況進行具體分析，并每月針對運營情況較差的科室進行下科室聯合指導，借助成本管理工具剖析科室運營虧損的原因，并提出扭虧為盈的具體措施。業務科室及時對醫療服務收入占比、檢查、化驗、藥品、耗材等成本占比結構進行動態調整優化，合理調整人員配置，科室人員在注重收人增長的同時，提高了科室成本管理意識。3.2優化醫院資源配置，助力醫院運營管理通過實施成本精細化管理，較為全面地展示了W醫院的成本產出全過程，清晰反映各業務單元的成本構成和來源，為醫院資源配置和優化提供了客觀、可量化的數據支撐。醫院設置科室藥品耗材等二級庫管理，由醫學裝備科、藥劑科等一級庫管理部門統一采購，根據歷史使用情況編制各科室藥品耗材庫存量表并設置合理庫存額度，科室根據本科室消耗情況申領，藥品耗材由一級庫內部調撥至科室二級庫，每月財務科配合一級庫管理部門對各科室的藥品耗材二級庫進行盤點，盤點情況納入科室成本核算與考核。同時出臺了《日常辦公設施配置標準管理辦法》，以規范醫院辦公設備的配置行為，優化醫院資產配置，實現資產管理與全面預算管理的有機結合，提高全員資產的成本管理意識，降低醫院運行成本[6]醫院通過設置二級庫管理制度和辦公設施配置標準管理辦法等成本管控措施，有效避免資源浪費，提高資源利用率，促使科室進行成本控制，很好的將各科室的收入與成本關系緊密結合，同時有效解決了科室之間存在的爭設備、爭人員、爭場地等資源的現象，改變了醫院職工的運營觀念，從而助力醫院運營管理。3.3改善醫院經濟結構，推動醫院高質量發展為適應新政府會計制度和醫院高質量發展要求，W醫院從2019年開始更新完善成本信息系統，根據成本核算需求增加成本管理模塊，并與財務管理系統、預算管理系統、HRP系統、醫院管理系統等實現數據共享，開始系統性地對醫院成本及運營進行精細化管理。從2020—2023年W醫院財務指標增幅變動情況表（表1）可以看出，2020—2023年診療人次、醫療收入以及業務收入等同比均正增長，增幅明顯；同時醫療成本占業務收入比例同比均負增長，醫療盈余率連續4年正增長，醫院各項經濟指標持續向好。醫院實施和持續完善成本精細化管理以來，趨于合理的收支水平和不斷改善的經濟結構，助推醫院向精細化和高質量發展。表12020—2023年W醫院財務指標增幅變動情況表4醫院在成本精細化管理實施過程中面臨的問題4.1成本管理制度不完善，科室人員成本意識淡薄W醫院由于其心理專科醫院的特殊性，成本結構區別于綜合醫院和其他專科醫院，大型設備折舊、高值耗材等成本占比低，人員成本、藥品成本等占比高；除心理類、精神類等診療科室外，內科、老年醫學養護中心、司法鑒定所等不同類別和業務性質的科室之間的收人成本結構差異明顯。雖較早開展全成本管理體系建設，但與心理專科醫院特性相匹配的成本管理制度仍不夠完善，同時部分職工成本控制理念淡薄，仍存在成本管理屬于財務等職能部門職責的理念，未能從本科室乃至全院的成本管理角度出發，醫院未能真正實現“全員參與”成本管理。4.2成本核算難度大，影響數據真實和完整性成本核算涉及多種醫療服務項目、多病種、各項費用支出的數據歸集，由于缺乏較統一的項目成本、病種成本等具體操作指引，對項目成本、病種成本等成本核算難度較大。此外，在全成本核算中，核算數據的完整性和真實性受臨床業務科室原始成本數據收集分攤標準差異、成本核算員專業素養等綜合因素影響，容易造成數據的偏差和缺失。4.3信息化水平不夠完善目前醫院的全成本管理系統已投入使用運行，受醫院經濟運行壓力影響，對信息系統的成本模塊投入力度不夠，信息化建設水平有所滯后，部分模塊仍在逐步完善，其中項目成本核算模塊、病種成本核算模塊還在建設中。同時與醫院其他的信息系統的數據共享和系統兼容等仍未實現高度融合[7]，數據提取的準確率、及時性、完整性等方面仍存在不足，制約了全成本管理工具對醫院運營和高質量發展的推動作用。5改進措施5.1建設心理專科醫院成本管理動態機制W醫院根據《政府會計準則》和《醫院執行lt;政府會計準則gt;補充規定》，結合自身心理專科醫院的實際情況和特點，量身構建一套行之有效的心理專科醫院成本管理動態機制。修訂《醫院全成本管理制度》和《醫院內部控制管理手冊》，新增《成本管理崗位職責》《兼職成本核算員管理辦法》《收支管理業務流程》等制度流程，并根據診療對象和醫療服務項目的特殊性，以心理專科醫院特有的具體病種和醫療服務項目成本為依據，從科室人員構成、設備、業務能力、社會屬性等因素，具體科室具體分析，因科制宜，優化資源配置，動態調整科室成本管理與績效考核評價目標[8]5.2加強成本管理培訓，提高成本核算質量成本核算準確與否，與成本管理人員的職業素質和水平息息相關。W醫院為適應醫院高質量發展需要，向其他醫院借鑒學習先進管理經驗，成立了醫院運營部。運營部由院長垂直領導，從全面預算管理入手，以全成本管理和績效管理作為運營管理工具，定期召開醫院運營會議，通報醫院成本管理情況和分析科室運營情況，提高全院人員成本管理意識。運營部組織相關職能科室下到業務科室進行科室成本分析和運營指導，加強了業務部門與職能部門的交流，提升了業務科室的成本管理能力，同時也組織參與成本管理的人員加強培訓，提高專業水平。通過諸多措施對業務科室和成本管理人員的成本管理意識與能力的培養，從而有效提高成本核算質量。5.3持續推進成本系統信息化建設成本管理離不開有效的信息系統支撐。醫院根據現有的成本系統，制定了信息化建設計劃和方案，有計劃地逐步完善成本系統的事前、事中、事后的成本控制模塊。現階段做好與醫院管理系統、預算管理系統、資產管理系統、HRP系統、財務管理系統等數據的互聯互通，提高數據同步性和實用性，實現數據本系統自動化生成，各系統數據共享。將病種成本和項自成本核算模塊建設納人醫院信息化建設規劃，持續推進成本系統的信息化建設，以確保成本核算的準確性、完整性和成本的精細化管理。6結語在醫藥衛生體制改革和醫保DRG支付改革不斷深化的大背景下，公立醫院發展面臨巨大挑戰，開展成本精細化管理是推動公立醫院高質量持續發展的必由之路。心理專科醫院相較于其他綜合醫院，因行業特殊性，需要建立一套適合心理專科特色發展的成本管理體系和動