抗菌藥物及其臨床應用9月抗菌藥物的作用機制抗菌藥物分類抗菌譜抗菌藥物濫用病例分析抗菌藥物合理應用234561抗菌藥物作用機制1重要有如下5點如B內酰胺類、萬古霉素、桿菌肽、磷霉素。細胞壁的重要成分是粘肽，是由短肽互相連接，形成的網狀構造。抗菌藥物的作用機制如氨基糖苷類、氯霉素、紅霉素、四環素、林可霉素類等。1.阻斷細胞壁的合成2.影響菌體蛋白質的合成如多粘菌素、多烯類（制霉菌素）和咪唑類（克霉唑、咪康唑、酮康唑等）。3.影響細菌細胞膜的通透性1重要有如下5點如磺胺類、乙胺丁醇、異煙肼等。抗菌藥物的作用機制如喹諾酮類（DNA）、利福平(RNA)、阿糖腺苷、新生霉素等。4.影響細菌葉酸的合成5.影響核酸代謝抗菌藥物的作用機制抗菌藥物的分類抗菌譜抗菌藥物濫用病例分析抗菌藥物合理應用34561抗菌藥物的分類22抗菌藥物的分類抗菌藥物含抗生素和化學合成的抗菌藥物抗生素是指來源于微生物的代謝產物或其半合成產品，廣義的抗生素包括抗菌抗生素和抗腫瘤抗生素。我院既有的抗生素有（β內酰胺類、頭孢類、大環內酯類、林可酰胺類、氨基糖苷類、糖肽類等）。化學合成抗菌藥是指通過化學合成得到的和抗生素具類似抗菌作用的藥物。我院既有品種有（喹諾酮類、咪唑衍生物、硝基呋喃類、抗真菌藥等）2抗菌藥物的分類一、-內酰胺類1、青霉素類：如青霉素、芐星、阿莫、阿莫西林克拉維酸鉀、苯唑、氨芐、哌拉、替卡、萘夫、阿洛、羧芐、氟氯等。2、頭孢類：一代（頭孢唑林（含五水）、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢硫脒），二代（頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢孟多），三代（頭孢曲松、頭孢他啶、噻肟、唑肟、頭孢哌酮等）。四代（頭孢吡肟）3、其他-內酰胺類：氨曲南。4、頭霉素類：頭孢美唑、頭孢西丁屬頭霉素類，但因其構造及作用類似頭孢二代，習慣上歸于頭孢二代。5、與-內酰胺酶克制劑配伍的-內酰胺類抗生素復方制劑：阿莫西林克拉維酸鉀、替卡西林克拉維酸鉀、哌拉西林/舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦鈉等。2抗菌藥物的分類二、碳青霉烯類亞胺培南－西司他汀鈉、美羅培南2抗菌藥物的分類三、大環內酯類紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素（甲紅霉素）、地紅霉素、羅紅霉素等2抗菌藥物的分類四、喹諾酮類為一類化學合成的抗菌藥物；諾氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星（針劑、片劑）2抗菌藥物的分類五、林可酰胺類氯林可霉素（克林霉素）、林可霉素2抗菌藥物的分類六、磺胺類復方磺胺甲惡唑片、磺胺嘧啶2抗菌藥物的分類七、氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星2抗菌藥物的分類八、四環素類多西環素2抗菌藥物的分類九、糖肽類萬古霉素（國外）、去甲萬古霉素（國內）國外的是由東方鏈霉菌培養所得，國內的是由放線菌萬23號培養所得，國內的重要含的是去甲，其效價高于國外的萬古，每0.4g的抗菌作用相稱于萬古0.5g。2抗菌藥物的分類十、咪唑衍生物類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑2抗菌藥物的分類十一、硝基呋喃類呋喃妥因、呋喃西林2抗菌藥物的分類十二、抗真菌藥氟康唑、制霉素、伊曲康唑、伏立康唑2抗菌藥物的分類十三、其他抗菌藥物磷霉素、夫西地酸鈉(為一種具有甾體骨架的抗生素，通過克制細菌蛋白合成而產生殺菌作用，對革蘭氏陽性菌有強大抗菌作用，與其他抗菌藥物之間無交叉耐藥性)注：紅色字體為基藥，共32個品種抗菌藥物的作用機制抗菌藥物的分類抗菌譜抗菌藥物濫用病歷分析抗菌藥物合理應用2456133抗菌譜概述系泛指一種或一類抗生素（或抗菌藥物）所能克制（或殺滅）微生物的類、屬、種的范圍。如青霉素的抗菌譜重要包括革蘭陽性菌和某些陰性球菌，鏈霉素的抗菌譜重要是部分革蘭陰性桿菌，兩者抗菌譜的覆蓋面都較窄，因此屬于窄譜抗生素（NarrowSpectrumAntibiotics）。而四環素類的抗菌譜覆蓋面廣，包括某些革蘭陽性和陰性細菌，以及立克次體、支原體、衣原體等，因此為廣譜（BoadSpectrum）抗生素。抗菌譜反應了自然狀態下細菌（微生物）對藥物的敏感性，不存在耐藥性的干擾。同類或作用相似的藥物常具有相似或近似的抗菌譜。雖然抗菌譜是選擇抗菌藥物的重要根據，但應用時還必須考慮微生物耐藥性發展的現實狀況，兩者不可偏廢。每種抗生素均有自己的抗菌范圍，這就是抗菌譜。（每種藥物的使用闡明可參照我院HIS系統藥理作用查詢中的藥物明細）但凡抗菌譜即抗菌范圍不廣泛的抗生素稱為窄譜抗生素。如青霉素只對革蘭氏陽性菌有抗菌作用，而對革蘭氏陰性菌、結核菌、立克次體等均無效，故青霉素屬于窄譜抗生素。而廣譜抗生素抗菌范圍廣，輕易產生耐藥、二重感染等，針對性不如窄譜抗生素強。3抗菌譜β內酰胺類１、青霉素類（青霉素、氨芐、苯唑、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、阿洛西林）：對大多革蘭氏陽性菌、螺旋體（青霉素、氨芐、苯唑、阿莫西林）有效、部分革蘭氏陰性菌（氨芐、苯唑、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、阿洛西林）有效，抗菌機制。青霉素高活性的β-內酰胺環與敏感細菌胞漿膜上靶分子青霉素酶結合蛋白（penicillinbindingprotein,PBPs）結合，展現克制轉肽酶的轉肽作用，阻礙黏肽合成的交叉聯結過程，導致細胞壁缺損，由于敏感菌體內滲透壓高，使水分不停內滲以至菌體膨脹，促使細菌裂解而死。3抗菌譜β內酰胺類２、頭孢菌素類：第一代頭孢（頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢氨芐）對革蘭陽性菌作用強，對耐青霉素的金葡菌有效，但腎毒性大。第二代頭孢（頭孢呋辛、頭孢孟多）對革蘭陰性菌作用強，第三代［頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢米諾（頭霉素衍生物，作用類似頭孢三代）］對厭氧菌及革蘭陰性菌作用強，對革陽性菌不及第一、二代。但對β-內酰胺酶更穩定，對腎無毒性。第四代為廣譜，高效抗菌素。碳青霉烯類及其他β內酰胺類［亞胺培南（泰能）、美羅培南、氨曲南］為廣譜抗生素，有很好的耐酶性，慎用。3抗菌譜大環內酯類

（紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、螺旋霉素）對革蘭陽性菌抗菌作用強，與青霉素無交叉耐藥性，重要對青霉素耐藥的革蘭陽性菌（尤其是金黃色葡萄球菌）感染及對青霉素過敏者；為軍團菌肺炎，白喉桿菌，支原體肺炎，沙眼衣原體等感染的首選藥。3抗菌譜林可霉素類

（林可霉素、克林霉素等），重要用于厭氧菌的感染。克林霉素抗菌作用比較強（在骨組織中濃度較高，本品是金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選治療藥物）。3抗菌譜氨基苷類

（慶大霉素、阿米卡星）抗菌譜廣屬靜止期殺菌劑，對革蘭陰性菌作用強。抗菌機制，藥物進入菌體細胞內與核糖體30S亞基結合通過阻礙蛋白質合成，啟動及干擾信使核糖核酸的釋譯與“校對”過程而克制蛋白質的合成。慶大霉素對多數陰性桿菌有殺滅作用，對陽性菌如耐青霉素的金葡萄菌及肺炎支原體也有效，臨床重要用于革蘭陰性桿菌的感染，包括銅綠假單胞菌感染，與青霉素合用，療治心內膜炎。阿米卡星突出的特點對多種氨基苷類抗生素鈍化酶穩定，重要用于對其他氨基苷類耐藥的細菌的感染。3抗菌譜喹諾酮類

目前臨床廣泛應用第三代產品（諾氟沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，加替沙星、帕珠沙星、環丙沙星等）。用于G－菌和G＋菌的感染。但近年其不良反應及耐藥率日趨增多，提議：1.左氧氟沙星口服后吸取良好、生物運用度高，臨床醫生應根據患者的實際狀況選擇合適的給藥途徑，能口服治療者不提議使用注射給藥的方式。2.鑒于與左氧氟沙星注射劑有關的嚴重不良反應較多，除與藥物自身特性有關外，還與多種原因如患者個體差異、超劑量使用、不合理給藥途徑、不妥配伍用藥、輸液速度過快等有關，提議臨床醫生在使用本品時，需注意劑量、特殊人群，防止超適應癥用藥，嚴禁禁忌證用藥；注意左氧氟沙星注射劑的過敏反應，對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用，過敏體質患者、高敏狀態患者慎用；有癲癇或其他中樞神經系統基礎疾病的患者慎用；嚴禁本品與其他藥物混協議瓶滴注，注意配伍用藥，防止發生藥物互相作用，防止與偏堿性液體、頭孢類抗生素、中藥注射劑等配伍使用。3抗菌譜其他抗菌抗生素

萬古霉素或去甲萬古霉素；臨床上用于革蘭氏陽性菌嚴重感染，尤其是對其他抗菌藥耐藥的耐甲氧西林菌株。血透患者發生的葡萄球菌屬所致的動靜脈分流感染。口服用于對甲硝唑無效的假膜性結腸炎或多重耐藥葡萄球菌小腸結腸炎。3抗菌譜１、青（青霉素類）、頭（頭孢類）、萬（萬古霉素）、桿（桿菌肽）屬繁殖期殺菌劑。２、多（多粘菌素）、氨（氨基苷類）、利（利福平）屬靜止期殺菌劑。３、磺（磺胺類）、四（四環素類）、氯（氯霉素）、紅（大環內酯類）、潔（林可霉素類）屬抑菌劑。抗菌藥物的作用機制抗菌藥物分類抗菌譜抗菌藥物濫用病歷分析抗菌藥物合理應用256134抗菌藥物濫用的最重要領域內科抗菌藥物使用無指征防止使用：病毒性感染，無細菌感染征象的防止用藥，化、放療病人的常規防止，免疫功能受損患者的常規防止超廣譜抗菌藥物及不合理聯合用藥抗菌藥物濫用4抗菌藥物濫用的最重要領域外科抗菌藥物使用（未執行圍術期用藥）手術前常規防止用藥手術后使用率幾達100%，且長期防止用藥為主圍術期使用廣譜抗菌藥物抗菌藥物濫用4住院病人抗生素使用狀況國內調查醫院數 使用率% 二聯使用率% 三聯使用率%按藥敏用藥%85 79(67-80)

31(21-50) 10(5-21)

14(4-35)抗菌藥物濫用4醫院數使用率%二聯使用率%三聯使用率%按藥敏用藥%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)一級醫院90%二級醫院80%三級醫院70%1995年中華醫院感染管理專業委員會調查資料住院病人抗生素使用狀況

國際調查抗菌藥物濫用4美國使用率20%WHO調查使用率30%應用不協調！！抗菌藥物濫用4＊藥費增長>GDP增長＊抗菌藥比例>>文明國家＊新、貴品種居多＊合理用藥推薦<濫用勢頭抗菌藥物濫用的宏觀原因抗菌藥物濫用4國家制藥工業宏觀政策落后：低水平反復生產：西藥99％是仿制藥，并且其中60％還處在專利保護期。SFDA同意新藥和仿制藥達10000余個，其中真正的新藥局限性30個，創新藥很少。僧多粥少，劑型、規格泛濫，“商品名”過多、過濫。國內4月底有2800家藥物生產企業通過GMP（認證中國特色GMP）。抗菌藥物濫用的宏觀原因抗菌藥物濫用4國家醫療衛生體制導致以藥養醫；醫院經濟效益與社會效益的沖突；國家在臨床應用上缺乏宏觀制約措施，僅限于醫院自行約束；處方藥制度尚未完善，患者隨意購藥、盲目用藥；醫生及病人的用“藥”觀念錯誤：對藥物的基本認識模糊，新藥知識欠缺；醫患矛盾的影響，抗菌藥物成了保險。不能對的使用或濫用抗菌藥物抗菌藥物濫用41.未能嚴格掌握適應證，不合適防止用藥；2.病原學診斷不明或估計不精確，錯誤選用藥物、廣泛使用廣譜藥物及不合適的聯合用藥；3.不理解抗菌譜和抗菌特點，選藥不妥；4.劑量及其分派、療程、給藥途徑不妥；5.過度依賴抗菌藥物，忽視引流、營養支持等措施；6.市場誤導，不必要地使用高檔、價高藥物。

誤區抗菌藥物濫用4＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥防止所有感染＊以廣譜抗菌藥對付常見感染＊新、貴品種的療效優于老、廉品種＊個人老經驗就是真理抗菌藥物作用機制抗菌藥物分類抗菌譜抗菌藥物濫用病歷分析抗菌藥物合理應用2613455

首先必須確定引起感染的特殊致病原，一旦確定致病原，即可選用也許覆蓋致病菌的敏感抗生素。根據感染部位或臨床病癥推測致病菌，選用也許敏感抗生素行經驗治療；同步取對應分泌物作細菌培養和藥敏試驗，根據培養成果改用窄譜抗生素。

感冒或上呼吸道感染多為病毒感染，原則上不用抗生素，抗生素對病毒無效，無指征亂用會助長不良反應發生率。

一般不一樣抗生素不能置同一注射器內應用，應分開注射，同步應考慮有無拮抗作用或配伍禁忌

抗菌藥物合理應用一、針對特異性病原體的病因治療5

抗生素體外試驗對某種細菌有良好抗菌活性，若感染部位達不到足夠組織濃度則達不到治療目的。必須選擇對的的給藥方式和合適的劑量。如氨基糖苷類不作為G(-)菌肺炎的首選藥，一代頭孢菌素不能治療肺鏈球菌腦膜炎。

根據藥代動力學和藥效學，將抗生素分為濃度依賴型抗生素和時間依賴型抗生素。對于濃度依賴型抗生素（如:氨基糖甙類、喹諾酮類和甲硝唑）血藥峰值濃度超過MIC8－10倍即可，推薦每日一次或兩次給藥；時間依賴型抗生素（如β-內酰胺類）規定血藥濃度高于MIC的時間/給藥間隔時間>0.4即可，增長藥物劑量或給藥次數并不一定提高臨床效果。（MIC最小抑菌濃度）

抗菌藥物合理應用二、抗菌藥物分布和藥代動力學

51.年齡（老年、小朋友）:不一樣年齡的患者常見病原菌的種類不一樣，此外老年人免疫功能低下，也影響抗生素的選擇。

2.感染部位:不一樣感染部位病原菌的種類不一樣。一般來說，膈以上的感染以G+菌為主，膈如下的感染以G-菌為主，皮膚和軟組織感染以G+球菌為主。

3.并發癥:當感染導致休克、呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征（ARDS）、意識障礙、多臟器功能衰竭綜合征(MOF)、DIC等嚴重并發癥時選用有強抗菌活性的廣譜抗生素。

4.妊娠期:應用青霉素、頭孢菌素、大環內酯類、克林霉素、磷霉素，防止應用四環素、氯霉素、磺胺藥、氨基糖甙類和喹諾酮類。

抗菌藥物合理應用三、抗菌藥物的選擇

55.院外感染/院內感染

院外感染與院內感染的常見病原菌不一樣樣，以肺炎為例:院外感染以革蘭陽性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低，院內感染以革蘭陰性菌為主，如:大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動桿菌等，細菌耐藥嚴重。院內感染還應辨別一般病房的感染和ICU的感染。

6.合并癥（COPD、糖尿病、慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、懷疑誤吸、免疫克制劑應用者、精神異常、脾切除后、長期酗酒和營養不良）:

慢性支氣管炎、支氣管擴張和COPD患者革蘭陰性菌感染的機會要較無肺部疾病患者大，這些患者的下呼吸道也許已經有細菌定居，加之長期應用抗生素，經驗性用藥就不一樣于無肺部疾病患者；慢性腎功能不全和慢性肝病患者用藥時要考慮藥物對肝腎功能的影響；免疫克制劑應用者，尤其是腫瘤化療致粒細胞缺乏患者，感染常常很嚴重，混合感染的機率大，常經驗選用對綠膿桿菌有強抗菌活性的廣譜抗生素。

抗菌藥物合理應用三、抗菌藥物的選擇

5

抗菌藥物分為四大類:1.繁殖期殺菌劑如青霉素、頭孢菌素類等；2.靜止期殺菌劑如氨基糖甙類、多粘菌素類；3.迅速抑菌劑如四環素、氯霉素類、大環內酯類等；4.慢速抑菌劑如磺胺藥。

1+2→協同，2+3→累加或協同，3+4→累加，1+3→拮抗（3迅速阻斷細菌細胞的蛋白質合成，使細菌基本處在靜止狀態），1+4→累加。

多種聯合所產生的作用，可因菌種和菌株而異，藥物劑量和給藥次序也會影響成果。如1+3的拮抗作用只有在四環素類等的應用先于青霉素，或同步應用時才會出現，若先用青霉素而繼以四環素類等，則不會出現這一現象。

抗菌藥物合理應用四、抗菌藥物的協同和拮抗作用

5

危及生命的感染，費用并不是影響抗生素選用的重要原因，而是控制感染和挽救生命。

輕癥感染如膀胱炎須理解多種抗生素的價格。

其他:細菌性心內膜炎和腦膜炎必須用殺菌劑，大劑量靜脈給藥，療程應足夠。軍團菌肺炎必須用作用于吞噬細胞的抗生素。

抗生素給藥間隔尚需考慮有無抗生素后效應（PAE）。抗菌藥物合理應用五、抗生素的費用和使用方法510月《抗菌藥物臨床應用指導原則》抗菌藥物合理應用第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分各類細菌性感染的治療原則及病原治療

5管控重點抗菌藥物合理應用減少內科（非手術感染）抗菌藥物的防止性使用，提高合理使用抗菌藥物水平推行外科圍手術期抗菌藥物防止使用實行抗菌藥物的分級使用管理5人員培訓抗菌藥物合理應用★培訓對象：各地市衛生局管理人員、醫院有關管理人員、所有擁有處方權的醫務人員、藥劑科。★培訓內容：目前抗菌藥物濫用的嚴峻態勢、細菌耐藥的現實狀況以及管理的詳細措施等。使受培訓者充足認識到嚴格管理抗菌藥物臨床應用的必要性和緊迫性，從而使得《指導原則》得以順利貫徹貫徹。

5抗菌藥物防止用藥指征抗菌藥物合理應用如下不應常規防止性應用抗菌藥物：1、一般感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、穿刺、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者5內科抗菌藥物防止用藥指征抗菌藥物合理應用綜合病癥或易發感染

預防用藥指征

昏迷1、體溫>38℃2、周圍血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復蘇后中性粒細胞減少中性粒細胞<1×109/L重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項者：1、疑有繼發細菌感染2、年齡<3歲或>60歲3、周圍血象WBC>10×109/L,N>80%5外科圍術期抗生素使用問題抗菌藥物合理應用圍術期抗生素應用究竟有無作用?適應范圍？抗生素種類選擇?術后使用時間?采用怎樣的給藥途徑？

5圍術期抗生素應用的合理性抗菌藥物合理應用許多感染被認為是由于外科操作期間手術部位受到了不可防止的病原菌污染所致病原菌有外源性的，也有內源性的如皮膚、粘膜上的定植菌圍術期抗生素是通過全身給藥使整個手術過程中受細菌污染的手術部位組織，保持有效濃度抑殺污染細菌，從而到達減少術后感染發生率之目的動物試驗、臨床觀測性研究和隨機對照臨床試驗均證明其在不少手術部位的有效性5不一樣類別切口的感染率抗菌藥物合理應用切口分類是決定與否進行抗生素防止的重要根據不一樣類別切口的感染率有明顯不一樣，據記錄清潔切口1%清潔-污染切口7%污染切口20%污穢-感染切口40%5不一樣類別切口抗菌藥物的使用抗菌藥物合理應用Ⅰ類切口手術時間較短者盡量不用抗菌藥物。Ⅰ類清潔手術，時間長、創傷大、波及重要臟器，一旦發生感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、眼內手術、骨關節、門脈高壓等手術）Ⅰ類清潔手術病人有感染高危原因（糖尿病，營養不良、免疫低下，高齡）Ⅰ類清潔手術使用人工材料或人工裝置的手術Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術，重要是進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術嚴重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于防止5圍術期抗生素選藥的原則抗菌藥物合理應用臨床圍術期選藥應結合手術部位常見的正常菌叢與致病微生物，一般選擇針對性強、療效肯定、安全、使用以便及價格相對較低廉的一線品種頭孢菌素類抗生素為首選一般不用喹諾酮類藥物5各類手術最易引起SSI的病原菌及防止用藥選擇抗菌藥物合理應用手術最也許的病原菌防止用藥選擇

心臟手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌神經外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢曲松凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌5各類手術最易引起SSI的病原菌及防止用藥選擇抗菌藥物合理應用手術最也許的病原菌防止用藥選擇經口咽部粘膜切

金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌

頭孢呋辛鋼板、金屬關節置換)革蘭陰性桿菌胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

5各類手術最易引起SSI的病原菌及防止用藥選擇抗菌藥物合理應用手術最也許的病原菌防止用藥選擇胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；甲硝唑注:多種手術切口感染都也許由葡萄球菌引起5圍術期抗生素應用措施抗菌藥物合理應用首劑用藥時機極為關鍵應在手術開始前20～30min開始給藥，保證在發生污染前血清及組織中藥物已到達有效濃度(>MIC90)在手術室給藥而不是在病房給藥應靜脈給藥，20～30min滴完常用-內酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術超過３～４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次5圍術期抗生素應用措施抗菌藥物合理應用抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的防止用藥時間不超過24小時，個別狀況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可接受清潔-污染手術者的手術時防止用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可根據患者狀況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能深入提高防止效果。結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應有手術前1天給，不適宜連用3天5抗菌藥物分級管理抗菌藥物合理應用非限制使用級經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低、窄譜、療效肯定、不良反應小、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。限制使用級抗菌譜較廣、療效好，但不良反應較明顯或價格較貴的藥物，或近年來耐藥發展較為迅速的品種，屬控制使用。在療效、安全性、價格等方面存在一定的局限性。特殊使用級該類藥物抗菌譜極廣、或療效獨特但毒性較大、不良反應明顯，不適宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何首先的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥物價格昂貴5有關抗菌藥物臨床應用的幾種問題抗菌藥物合理應用一、經驗性用藥；1、病人收治后，根據感染部位、感染的方式、與否是傳染病的流行期、病人的體征、癥狀等進行初步鑒定是何種致病微生物感染（細菌、病毒、衣原體、支原體、立克次氏體、螺旋體、真菌等）或有無小區感染、多重感染的存在。2、根據近期培養加藥敏的成果選擇高敏藥物；3、對的選擇抗菌藥物；初步判斷感染的是G+或G-菌和不一樣抗菌藥物的藥理作用進行選擇或聯合應用；使用時，要充足認識各抗菌藥物品種不一樣，雖然是同一類，其作用的部位，各組織中的濃度也存在較大差異，只有掌握各藥的藥理作用，才能充足發揮其最大效能。5有關抗菌藥物臨床應用的幾種問題抗菌藥物合理應用二、根據藥敏成果選擇；1、我們初步的鑒定與否和培養的成果相吻合；A、相吻合；⑴如已經有效，繼續使用至足夠療程。⑵如以往的治療效果不佳，應盡快根據藥敏成果調整改療方案。B、不吻合；則要從如下幾種方面考慮；5有關抗菌藥物臨床應用的幾種問題抗菌藥物合理應用⑴CLSI（抗微生物藥物敏感性執行原則）藥敏原則的局限性問題：目前CLSI還沒有對局部感染的藥敏判斷原則。由于抗菌藥物進入體內后血藥濃度與其他體液或組織濃度并不是沒有差異的，如頭孢哌酮在用藥1～3h后膽汁中的濃度是血液濃度的100倍；環丙沙星在尿液的濃度可達200mg是血液的50倍；左氧氟沙星在腎組織的濃度是血液的2～5倍。因此假如在上述高藥物濃度部位感染時，按CLSI制定的原則判斷敏感性能獲得體外藥敏和體內療效一致的成果嗎？⑵體外藥敏試驗與否能反應病原菌和藥物在體內的動態變化：藥敏試驗的MIC（最小抑菌濃度）是體外測定數據，血藥濃度是體內測定數據。同一種抗生素對同一種細菌的MIC值也不是一成不變的（譬如耐藥性），另血藥濃度尚有個體差異的（特殊疾病、肝腎功能、白蛋白結合率等）。藥敏試驗和匯報怎樣處理這些問題？

5有關抗菌藥物臨床應用的幾種問題抗菌藥物合理應用⑶體外藥敏判斷原則未考慮PK/PD原因：抗菌藥物體內療效與PK/PD（藥動學/藥效學）參數有關，目前制定的折點和劑量的關系中某些藥物并不能到達折點、劑量和療效的統一：如頭孢噻肟，CLSI的判斷MIC原則是≤8、16～32、>64，敏感等級分別為S、I和R。研究表明，假如按CLSI判斷原則常規用藥不能到達T>MIC不小于50%的原則,而只有把判斷MIC原則修改為≤1為S、2為I、4為R，劑量為1g/q8h時可到達T>MIC不小于50%的原則，才也許有臨床療效（即增長每天用藥次數或者說是減小用藥間隔，而與增長藥物濃度無關。當然尚有濃度依賴性抗菌藥的問題）。

5有關抗菌藥物臨床應用的幾種問題抗菌藥物合理應用⑷藥敏試驗與否反應的是真正致病菌菌：現代感染的特點是，低免疫人群大大增多，條件致病菌、非致病菌引起的感染增多，這些特點給致病菌的判斷會帶來諸多困難。可想而知，假如按不是感染菌的藥敏成果或耐藥狀況（也許藥敏匯報耐藥，成果臨床卻控制了感染，推測這種耐藥狀況也許是定植菌而不是致病菌）去治療感染菌，是不也許獲得好的成果的。那么，藥敏匯報時與否應當或者已經有甄別定植菌耐藥的措施呢？類似問題尚有胞內感染和胞外感染的區別等。5有關抗菌藥物臨床應用的幾種問題抗菌藥物合理應用三、不可小覷細菌培養加藥敏的作用；1、雖然有時藥敏讓我們感到困惑、但通過送檢，我們可以審閱我們的工作；如標本的采集、初期對疾病的鑒定等等。2、部分病人也許未等到培養成果出來就已治愈（尤其是傳染病、流行病），但我們可根據成果理解近期流行株的詳細狀況，如對什么藥物較為敏感等，對后來類似病例的治療起到指導作用。5有關抗菌藥物臨床應用的幾種問題抗菌藥物合理應用四、治療方案個體化；1、病人的基礎疾病狀況不一樣（肝、腎功能、遺傳性疾病等）需要我們在治療方案上不盡相似。2、針對重癥病人采用降階梯治療的措施；3、一旦藥物選擇對的，就一定在量上要用足、療程要用夠。科學選擇，減少耐藥菌株的產生或減緩耐藥菌產生的速度，造福于患者，是我們共同的責任。抗菌藥物的作用機制抗菌藥物分類抗菌譜抗菌藥物濫用病歷分析抗菌藥物合理應用2513466病歷分析記錄規定病歷分析★初次使用、更改、停用抗菌藥物★有符合“指導方案”規定的對應級別醫生查房分析記錄（包括使用指征、藥物種類選擇根據及使用措施的詳細記錄），并有其親筆簽名★二、三線藥物使用須有分級管理執行狀況記載：如有對應級別醫生查房意見或有感染專家會診意見，或有疑難病例討論意見，或經“專家小組”同意的審批單，或病原菌僅對二、三線藥敏感（藥敏成果），等等6有關文獻規定１、衛生部有關印發《醫院處方點評管理規范（試行）》的告知衛醫管發[]28號規定藥劑科每月門診處方點評絕對數不少于100張，病歷抽樣點評不應少于30份（按當月出院病歷計不應少于1%）點評成果分合理處方、不合理處方不合理處方指不規范處方、用藥不合適處方及超常處方。病歷分析6有關文獻規定①不規范處方的鑒定，下列情形之一（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫