意識錯亂的護理一、前言意識是人體對周圍環境及自身狀態的感知和覺察能力。意識錯亂作為一種較為復雜且嚴重的臨床現象，會給患者的身心健康帶來極大影響，同時也對護理工作提出了極高的要求。在日常護理工作中，我們經常會遇到意識錯亂的患者，如何為他們提供全面、專業且人性化的護理，是我們每一位醫護人員需要深入思考和不斷實踐的重要課題。通過對具體病例的護理查房，我們可以總結經驗，提升對這類患者的護理水平，更好地促進患者康復。二、病例介紹患者李某，男性，65歲。因“反復頭痛、頭暈伴意識模糊1周”入院。患者既往有高血壓病史10年，未規律服藥。此次發病前無明顯誘因出現頭痛、頭暈，逐漸加重，隨后出現意識模糊，有時胡言亂語，家屬遂將其送至我院急診，經檢查后以“高血壓腦病”收入我科。入院時，患者意識呈嗜睡狀態，呼之能應，但回答問題不準確，定向力障礙。體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓180/110mmHg。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。心肺聽診未見明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛。神經系統檢查：四肢肌力、肌張力正常，雙側巴氏征陰性。頭顱CT檢查提示腦實質未見明顯出血及梗死灶，但腦室系統稍顯擴大，考慮存在腦水腫。三、護理評估1.意識狀態評估：采用格拉斯哥昏迷評分法（GCS）對患者進行評估，患者目前嗜睡狀態，得分為13分。密切觀察患者意識水平的變化，包括是否能喚醒、喚醒后的反應及意識清晰度等。2.生命體征評估：定時監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，了解其生命體征的波動情況。血壓波動較大，需警惕高血壓腦病的進一步發展。3.神經系統評估：除了檢查四肢肌力、肌張力及病理反射外，還需關注患者的瞳孔變化、眼球運動等，及時發現神經系統的異常體征。4.心理狀態評估：患者意識錯亂，對自身病情缺乏認知，容易產生焦慮、恐懼等情緒。同時，家屬也因患者的病情而憂心忡忡。了解患者及家屬的心理狀態，有助于我們提供針對性的心理支持。5.生活自理能力評估：患者目前意識不清，生活完全不能自理，需要我們協助完成各項生活護理，如口腔護理、皮膚護理、翻身拍背等。四、護理診斷1.急性意識障礙與高血壓腦病導致腦水腫有關2.有受傷的危險與意識障礙、定向力障礙有關3.焦慮與患者對自身病情不了解及擔心預后有關4.生活自理缺陷與意識障礙有關五、護理目標與措施1.護理目標-患者意識逐漸恢復，定向力逐漸改善。-患者住院期間不發生受傷事件。-患者及家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。-患者生活護理得到妥善照顧，皮膚、口腔等無并發癥發生。2.護理措施-意識障礙護理-保持病房安靜、整潔，減少外界刺激。將患者安置在單人病房，避免過多人員探視，以免影響患者休息。-定時呼喚患者，觀察其意識狀態變化。每1-2小時呼喚患者一次，記錄患者的反應及意識清晰度。-遵醫囑給予脫水劑降低顱內壓，減輕腦水腫，從而改善意識狀態。使用甘露醇時，注意觀察用藥后的反應，確保藥物按時、準確輸入。-預防受傷護理-加床欄保護患者，防止墜床。在床的兩側安裝可活動的床欄，將床欄拉起至合適高度，并確保床欄功能完好。-去除病房內的危險因素，如地面保持干燥，無障礙物；將常用物品放置在患者易取處，方便患者使用。-協助患者進行肢體活動，防止肌肉萎縮和關節僵硬。定時為患者翻身、拍背，進行四肢關節的被動活動，每次活動時間約10-15分鐘，每天2-3次。-心理護理-主動與患者及家屬溝通，了解他們的心理需求和擔憂。耐心傾聽他們的訴說，給予心理支持和安慰。-向患者及家屬解釋病情及治療方案，增加他們對疾病的了解，減輕焦慮情緒。用通俗易懂的語言向他們介紹高血壓腦病的發生機制、治療方法及預后，讓他們對治療充滿信心。-鼓勵患者家屬參與患者的護理，讓他們感受到自己的陪伴對患者的重要性，增強家屬的責任感。-生活護理-做好口腔護理，保持口腔清潔。每天早晚為患者進行口腔護理，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒及牙齦，防止口腔感染。-加強皮膚護理，預防壓瘡。定時為患者翻身，每2小時一次，觀察皮膚有無紅腫、破損等情況。保持皮膚清潔干燥，及時更換床單、衣物。-保證患者營養攝入，給予易消化、高蛋白、高維生素的食物。根據患者的吞咽情況，選擇合適的進食方式。如患者意識稍清，可嘗試少量多次喂食；如患者吞咽功能障礙，則需留置胃管，通過鼻飼給予營養支持。六、并發癥的觀察及護理1.肺部感染-觀察要點：密切觀察患者的體溫、咳嗽、咳痰情況。若患者體溫升高，咳嗽、咳痰增多，痰液性狀改變，如由白色黏液痰變為黃色膿性痰，提示可能發生肺部感染。-護理措施-鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。定時協助患者翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時，手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打患者背部，每次拍背時間約3-5分鐘，每天3-4次。-保持呼吸道通暢，必要時給予吸痰。吸痰時嚴格遵守無菌操作原則，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。-遵醫囑給予抗生素治療，觀察用藥效果及不良反應。2.壓瘡-觀察要點：重點觀察患者皮膚受壓部位，如骶尾部、足跟部、肘部等。若發現皮膚出現紅腫、硬結、水皰等情況，應及時評估壓瘡的嚴重程度。-護理措施-對受壓部位進行減壓，使用減壓床墊、氣墊床等。保持皮膚清潔干燥，避免局部皮膚長期受壓。-對于已發生的壓瘡，根據壓瘡的分期采取相應的護理措施。如為Ⅰ期壓瘡，應增加翻身次數，避免局部繼續受壓；如為Ⅱ期壓瘡，需保護創面，避免感染，可使用水膠體敷料等進行處理；如為Ⅲ期及Ⅳ期壓瘡，則需請傷口造口專科護士會診，進行清創、換藥等處理。3.泌尿系統感染-觀察要點：觀察患者的尿液顏色、性狀、尿量及有無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。若患者出現尿液渾濁、異味，或伴有發熱、寒戰等全身癥狀，可能提示泌尿系統感染。-護理措施-鼓勵患者多飲水，每天飲水量不少于1500-2000ml，以增加尿量，沖洗尿道，減少細菌滋生。-保持會陰部清潔，男性患者每天清洗尿道口及包皮，女性患者每天清洗會陰部。-如需留置導尿管，應嚴格遵守無菌操作原則，定期更換尿袋和尿管，防止泌尿系統感染。七、健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬詳細講解高血壓腦病的病因、發病機制、臨床表現及治療方法。讓他們了解高血壓不規律治療的危害，提高對疾病的認識，增強自我保健意識。2.飲食指導指導患者及家屬合理飲食，減少鈉鹽攝入，每天不超過6g。增加鉀攝入，多吃新鮮蔬菜水果。控制脂肪攝入，避免食用油膩、辛辣食物。戒煙限酒，保持飲食均衡。3.運動指導根據患者的身體狀況，制定個性化的運動計劃。鼓勵患者適當進行有氧運動，如散步、太極拳等。運動強度要適中，避免過度勞累。運動時間可選擇在早晨或傍晚，避免在中午高溫時段運動。4.用藥指導告知患者及家屬高血壓治療需長期規律服藥，不能擅自停藥或換藥。講解藥物的作用、用法、用量及不良反應，讓他們學會正確用藥。提醒患者定期測量血壓，遵醫囑調整藥物劑量。5.心理指導強調心理因素對血壓的影響，鼓勵患者保持樂觀的心態，避免情緒激動、焦慮、緊張等不良情緒。教會患者一些放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，以緩解壓力。八、總結通過對李某患者的護理查房，我們對意識錯亂患者的護理有了更深入的認識和體會。在護理過程中，我們全面評估患者的病情，制定針對性的護理措施，密切觀察并發癥的發生，同時注重患者及家屬的心理護理和健康教育。經過一段時間的精心護理，患者的意識狀態逐漸改善，定向力逐漸恢復，未發生明顯的并發癥。意識錯亂患者的護理是一項長期而細致的工作，需要我們醫護人員具備高度的責任心和專業素養。在今后的工作中，我們將不斷總結經驗，持續提升對這類患者的護理水平，為患者提供更