科室院內感染管理制度一、總則（一）目的為有效預防和控制科室院內感染，提高醫療質量，保障患者及醫務人員的健康與安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本科室全體工作人員及在本科室接受診療服務的所有患者。（三）基本原則1.預防為主：采取有效的預防措施，降低院內感染的發生風險。2.全員參與：科室全體人員共同承擔院內感染防控責任。3.科學管理：依據科學的方法和規范進行感染管理工作。4.持續改進：不斷完善感染防控措施，提高防控水平。二、組織管理（一）科室感染管理小組1.成立以科室主任為組長，護士長為副組長，各醫療小組組長為成員的科室感染管理小組。2.職責負責本科室院內感染管理的各項工作，制定并組織實施本科室感染防控計劃。定期召開感染管理會議，分析本科室感染防控工作存在的問題，提出改進措施并督促落實。組織本科室人員參加感染防控知識培訓與考核，提高人員防控意識和技能。監督檢查本科室感染防控措施的執行情況，對發現的問題及時整改。配合醫院感染管理部門開展相關工作，及時報告本科室發生的感染事件。（二）人員職責1.科室主任全面負責本科室院內感染管理工作，是本科室感染防控第一責任人。組織制定和修訂本科室感染防控管理制度及流程，并督促落實。協調解決本科室感染防控工作中的重大問題，保障感染防控工作所需的人力、物力和財力。對本科室發生的感染事件進行調查、分析，提出處理意見，并向上級報告。2.護士長負責本科室護理工作中的感染防控管理，督促護理人員嚴格執行各項感染防控措施。組織本科室護理人員進行感染防控知識培訓，提高護理人員的防控意識和操作技能。監督檢查本科室病房、治療室、換藥室等區域的消毒隔離工作，確保環境清潔衛生。對本科室發生的感染事件及時報告科室主任，并協助進行調查處理。3.醫療小組組長負責本醫療小組的感染防控工作，組織小組成員學習感染防控知識和技能。監督本小組醫務人員嚴格遵守無菌操作原則和消毒隔離制度，規范醫療行為。發現本小組有感染隱患或疑似感染病例時，及時報告科室主任和護士長，并配合進行調查處理。4.醫務人員嚴格遵守醫院和科室的感染防控管理制度及操作規程，執行各項消毒隔離措施。積極參加感染防控知識培訓，掌握感染防控技能，提高自身防控意識。做好患者及家屬的感染防控知識宣傳教育工作，指導患者正確配合治療和護理。發現感染病例或疑似感染病例時，及時報告上級醫師和科室感染管理小組，并配合進行調查、隔離、治療等工作。5.工勤人員嚴格遵守本科室的清潔、消毒、隔離等工作制度，按照規定做好科室環境的清潔衛生工作。正確使用和維護清潔、消毒、滅菌設備和用品，確保其正常運行和使用效果。協助醫務人員做好感染防控工作，如協助患者進行生活護理時注意防止交叉感染。三、醫院感染監測（一）病例監測1.醫務人員應及時發現本科室的醫院感染病例和疑似病例，按照醫院規定的報告流程進行報告。2.科室感染管理小組負責對本科室的感染病例進行登記，內容包括患者基本信息、感染日期、感染部位、感染診斷、治療情況等。3.定期對本科室感染病例進行匯總分析，了解感染發生的原因、危險因素、分布特點等，為制定防控措施提供依據。（二）環境衛生學監測1.科室應定期對病房、治療室、換藥室、手術室、重癥監護室等重點區域進行環境衛生學監測，包括空氣、物體表面、醫務人員手等。2.監測項目、方法及頻率按照醫院感染管理部門的要求執行。3.對監測結果進行分析，如發現超標情況，應及時查找原因，采取有效的消毒、清潔等措施進行整改，并跟蹤復查，直至符合要求。（三）抗菌藥物使用監測1.醫務人員應嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，合理使用抗菌藥物。2.科室感染管理小組定期對本科室抗菌藥物的使用情況進行統計分析，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強度等。3.對抗菌藥物使用不合理的情況進行干預，如組織培訓、開展病例討論等，促進抗菌藥物的合理使用，降低細菌耐藥性的發生。四、消毒隔離（一）消毒原則1.根據物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒方法。2.嚴格遵守消毒操作規程，確保消毒效果。3.消毒后的物品應達到規定的消毒合格標準。（二）空氣消毒1.保持科室空氣流通，每日開窗通風至少2次，每次30分鐘以上。2.在無人狀態下，可采用紫外線燈照射消毒、空氣消毒機等方法進行空氣消毒。紫外線燈照射消毒按照每立方米不少于1.5W，照射時間不少于30分鐘；空氣消毒機應按照產品說明書正確使用。3.對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者進行診療時，應在空氣凈化的隔離病房內進行，嚴格按照相關規定進行空氣消毒。（三）物體表面消毒1.對病房、治療室、換藥室等區域的物體表面，如病床、床頭柜、治療臺、門把手等，應每日進行清潔消毒。2.清潔消毒方法：先用濕布擦拭物體表面，去除污垢，再用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭消毒，作用30分鐘后，用清水擦拭干凈。3.對感染患者或疑似感染患者接觸過的物體表面，應增加消毒頻次，用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液擦拭消毒。（四）醫務人員手消毒1.醫務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環境及物品后等，應嚴格按照洗手與手消毒指征進行洗手或手消毒。2.洗手方法：采用流動水，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法認真揉搓雙手，時間不少于15秒，然后用流動水沖凈雙手。3.手消毒方法：在手上無可見污染物時，可選用速干手消毒劑進行手消毒；手上有可見污染物時，應先洗手，再進行手消毒。速干手消毒劑的使用方法按照產品說明書執行。（五）醫療器械、器具及物品消毒滅菌1.醫療器械、器具及物品應根據其危險性分類進行消毒滅菌。高度危險性物品，如手術器械、穿刺針、腹腔鏡等，必須滅菌處理。中度危險性物品，如胃腸道內鏡、氣管鏡、喉鏡等，應進行高水平消毒。低度危險性物品，如聽診器、血壓計袖帶等，應進行清潔或低水平消毒。2.消毒滅菌方法應符合《醫療機構消毒技術規范》的要求。3.重復使用的醫療器械、器具及物品，使用后應先清潔，再消毒或滅菌。4.對消毒滅菌后的醫療器械、器具及物品應妥善保存，防止再次污染。（六）隔離措施1.對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者應采取隔離措施，標識明確，限制無關人員進入。2.根據感染疾病的傳播途徑，采取相應的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。3.隔離患者的物品應專人專用，單獨處理，避免交叉感染。4.對隔離患者進行診療、護理操作時，醫務人員應嚴格遵守隔離防護原則，正確穿戴防護用品。5.隔離患者解除隔離后，應對其居住的病房及使用過的物品進行終末消毒。五、醫療廢物管理（一）分類收集1.醫療廢物應分類收集，嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾。2.醫療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。3.各科室應配備符合要求的醫療廢物專用包裝袋、利器盒，并在科室明顯位置張貼分類標識。4.醫務人員在進行醫療操作過程中，應及時將產生的醫療廢物放入相應的包裝袋或利器盒內，不得隨意丟棄。（二）登記與交接1.科室應建立醫療廢物登記本，詳細記錄醫療廢物的來源、種類、重量、交接時間、去向等信息。2.醫療廢物由專人負責收集、運送，與醫院醫療廢物暫存處進行交接。交接時雙方應認真核對登記內容，簽字確認。3.醫療廢物的運送應使用專用的密閉運送工具，防止泄漏和擴散。（三）暫存與處置1.醫院醫療廢物暫存處應符合相關要求，對各科室運送來的醫療廢物進行暫存。2.醫療廢物暫存時間不得超過2天，應及時交由有資質的醫療廢物處置單位進行集中處置。3.醫療廢物處置單位應按照國家有關規定進行無害化處理，確保環境安全。六、培訓與教育（一）培訓計劃科室感染管理小組應根據本科室實際情況，制定年度感染防控培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。（二）培訓內容1.醫院感染相關法律法規、規章制度和工作規范。2.醫院感染防控知識和技能，如消毒隔離、無菌操作、手衛生、醫療廢物管理等。3.感染病例的診斷、報告及處置流程。4.抗菌藥物合理使用知識。（三）培訓方式1.定期組織集中培訓，邀請醫院感染管理部門專家或本科室經驗豐富的人員進行授課。2.開展專題講座，針對本科室常見的感染問題或新的防控要求進行講解。3.利用科室早會、業務學習等時間進行簡短的培訓和交流。4.組織觀看感染防控相關的視頻資料、案例分析等。（四）教育與考核1.對新入職人員進行崗前感染防控知識培訓，經考核合格后方可上崗。2.定期對科室全體人員進行感染防控知識考核，考核結果與個人績效掛鉤。3.通過多種形式對患者及家屬進行感染防控知識宣傳教育，提高其自我防護意識和能力。七、監督與考核（一）監督檢查1.科室感染管理小組定期對本科室感染防控工作進行監督檢查，檢查內容包括制度執行情況、消毒隔離措施落實情況、醫療廢物管理情況、手衛生執行情況等。2.對監督檢查中發現的問題，應及時記錄，并下達整改通知書，明確整改要求和整改期限。3.整改責任人應按照要求及時進行整改，并將整改情況反饋給科室感染管理小組。（二）考核評價1.制定科室感染防控工作考核評價標準，定期對科室感染防控工作進行考核評價。2.考核評價內容包括感染防控組織管理、感染監測、消毒隔離、醫療廢物管理、培訓教育等方面。3.根據考核評價結果，對表現優秀的個人或小組進行表彰和獎勵，對存在問題較多的個人或小組進行批評教育，并督促其限期整改。八、獎懲（一）獎勵1.對在科室感染防控工作中表現突出的個人，如嚴格遵守感染防控制度、及時發