盛京醫院病案管理制度總則1.目的為加強盛京醫院病案管理，規范病案書寫、收集、整理、歸檔、保管、借閱與歸還等工作流程，提高醫療質量，保障醫療安全，維護醫院及患者的合法權益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于盛京醫院各臨床科室、醫技科室及相關工作人員在醫療活動中形成的病案管理工作。3.定義本制度所稱病案，是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病案書寫1.基本要求病案書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。住院病歷應在患者入院后24小時內完成；急診病歷應在接診同時或處置完成后及時書寫。病案書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病案書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.內容規范門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（姓名、性別、年齡、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。病程記錄應包括患者的病情變化、診療經過、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由等。手術患者還應記錄手術者術前查看患者相關情況、手術名稱、手術時間、術中情況、術后處理措施以及術后病程記錄等。各項醫療記錄應按規定的格式和內容認真書寫，避免漏項、錯項。記錄內容應具體、準確、邏輯清晰，能反映患者的病情變化及診療過程。3.書寫責任經治醫師是病案書寫的第一責任人，負責及時、準確、完整地書寫所管患者的病案。實習醫師、試用期醫師書寫的病案，應當經過本醫療機構合法執業的醫師審閱、修改并簽名。進修醫師由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病案。上級醫師應及時檢查、修改下級醫師書寫的病案，對病案質量負責。對不認真書寫或書寫不符合要求的下級醫師，上級醫師應予以督促、指導。病案收集1.收集范圍各臨床科室、醫技科室應負責收集本科室在醫療活動中形成的各類病案資料，包括紙質病歷、電子病歷、檢查檢驗報告、影像資料、病理切片等。門（急）診病歷由掛號處或門（急）診科室負責收集，按照規定的時間和要求整理后交病案室。住院病歷由病房護士站在患者出院后24小時內負責整理、核對，確保病歷資料完整、準確，然后交病案室。2.收集要求收集人員應認真核對病案資料的完整性，檢查病歷是否按規定項目填寫齊全，各項記錄是否準確、清晰，檢查檢驗報告、影像資料等是否與病歷內容相符。發現病案資料不完整或存在問題時，應及時與相關科室或人員聯系，要求其補充、更正。對于缺失重要資料的病案，應在病歷首頁顯著位置標注，并及時通知臨床科室補齊。收集過程中應注意保護病案資料的安全，防止丟失、損壞或泄露患者隱私。對于紙質病歷，應妥善保管，避免折疊、污損；對于電子病歷，應確保數據的安全存儲和傳輸。病案整理1.整理原則病案整理應遵循系統性、完整性、準確性和規范性的原則，按照規定的順序和方法進行排列、裝訂，便于查閱和保管。病案整理應保持病案資料的原始性，不得擅自修改、偽造或隱匿病案內容。2.整理方法住院病歷整理順序為：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。紙質病歷應按照上述順序依次排列，使用專用的病案夾或病歷袋進行裝訂，確保病歷整齊、牢固。裝訂時應注意保持病歷頁面的平整，避免出現褶皺、破損等情況。電子病歷應按照規定的格式和要求進行整理，確保數據的完整性和準確性。同時，應建立電子病歷索引系統，便于快速檢索和查詢。3.整理責任病案室負責對收集到的病案進行統一整理。整理人員應認真核對病案資料，按照整理原則和方法進行操作，確保整理后的病案符合要求。在整理過程中，如發現病案存在問題或疑問，應及時與相關科室或人員溝通核實，不得擅自處理。整理完成后，應在病案首頁加蓋整理章，并注明整理日期。病案歸檔1.歸檔范圍經過整理后的門（急）診病歷和住院病歷均應及時歸檔。2.歸檔要求病案應按照一定的編號順序進行歸檔，編號應具有唯一性和連續性。編號規則應符合醫院的管理要求，并便于查詢和統計。歸檔后的病案應存放在專門的病案庫房中，庫房應具備良好的通風、防潮、防火、防蟲、防盜等條件，確保病案的安全保管。病案應按照科室、年份、月份等進行分類存放，便于快速查找和調閱。同時，應建立病案索引目錄，詳細記錄病案的編號、患者姓名、科室、住院號、入院日期、出院日期等信息，方便工作人員查閱。3.歸檔流程病案整理完成后，整理人員應填寫病案歸檔登記表，詳細記錄病案的相關信息。將病案按照歸檔要求依次放入病案庫房的相應位置，并在病案索引目錄中進行登記。定期對病案歸檔情況進行檢查，確保病案歸檔及時、準確，無遺漏或錯誤。病案保管1.保管期限門（急）診病歷的保管期限為15年。住院病歷的保管期限為30年。特殊病歷資料，如涉及醫療糾紛、傷殘鑒定、司法訴訟等的病案，應按照相關法律法規的要求進行保管，直至案件終結。2.保管措施病案庫房應配備必要的設施設備，如空調、除濕機、防火設備、防蟲藥品等，確保庫房環境符合病案保管要求。建立病案保管制度，明確庫房管理人員的職責，加強對庫房的日常管理和維護。庫房管理人員應定期對病案進行檢查，及時發現并處理病案保管過程中出現的問題，如病案損壞、霉變、丟失等。對電子病案應進行備份存儲，備份數據應存放在不同的存儲介質上，并異地保存。同時，應定期對電子病案數據進行維護和更新，確保數據的安全性和完整性。3.病案銷毀超過保管期限的病案，經醫院病案管理委員會批準后，可以進行銷毀。病案銷毀前，應進行詳細登記，記錄病案的編號、患者姓名、科室、住院號、銷毀日期等信息。病案銷毀應采用適當的方式進行，如粉碎、焚燒等，確保病案信息無法恢復。銷毀過程應有專人監督，并在銷毀記錄上簽字確認。病案借閱與歸還1.借閱范圍因醫療、教學、科研等工作需要，本院醫務人員可以借閱病案。外單位因工作需要借閱病案時，須持有單位介紹信，并經醫院醫務部門批準。2.借閱要求借閱病案應填寫借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限、借閱人姓名及科室等信息。申請表應由所在科室負責人簽字同意，并經病案室負責人審核批準。借閱病案一般不得超過兩周，如需延長借閱期限，應辦理續借手續。借閱人應妥善保管病案，不得轉借他人，不得在病案上涂改、污損、拆散或丟失。如發現病案有損壞或丟失情況，借閱人應承擔相應的責任。借閱人應在規定的借閱期限內歸還病案，歸還時應認真核對病案的完整性和準確性，確認無誤后在借閱登記表上簽字。3.歸還流程借閱人歸還病案時，應將病案交至病案室。病案室工作人員應認真核對病案的編號、頁數、內容等是否與借閱記錄一致。如發現病案存在問題，應及時與借閱人聯系核實，并要求其進行處理。確認無誤后，在借閱登記表上注明歸還日期，并將病案歸還原位。定期對病案借閱情況進行統計和分析，檢查借閱期限是否符合規定，借閱人是否按時歸還病案等。對于違反借閱規定的行為，應及時進行處理，并記錄在案。病案質量監控1.監控組織醫院成立病案管理委員會，負責對全院病案質量進行監督、檢查和指導。病案管理委員會由醫院分管領導、醫務部門負責人、各臨床科室主任、病案室負責人等組成。2.監控內容病案書寫質量，包括病歷內容的完整性、準確性、規范性、及時性等。病案整理質量，包括病案資料的排列順序、裝訂質量、索引建立等。病案歸檔質量，包括歸檔的及時性、準確性、完整性等。病案保管質量，包括庫房環境、病案存儲安全等。病案借閱與歸還管理質量，包括借閱流程、期限控制、歸還情況等。3.監控方法定期抽查：病案管理委員會定期對各科室的病案進行抽查，檢查病案質量情況。抽查比例應不低于全院病案總數的[X]%。專項檢查：針對病案管理中的重點環節或存在的問題，開展專項檢查，如病歷書寫規范專項檢查、病案整理質量專項檢查等。病例討論：對于疑難、復雜病例或存在醫療糾紛的病案，組織相關科室進行病例討論，分析病案質量存在的問題，提出改進措施。4.質量反饋與改進病案管理委員會應定期召開會議，對病案質量監控情況進行總結分析，向全院通報檢查結果。對于