終末病歷質(zhì)量管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院終末病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。本制度旨在規(guī)范終末病歷的書寫、審核、歸檔等流程，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和及時(shí)性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)療糾紛處理提供可靠依據(jù)。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的終末病歷的質(zhì)量管理。3.定義終末病歷是指患者住院診療過程結(jié)束后，經(jīng)整理、核對(duì)、補(bǔ)充完善并裝訂成冊(cè)的病歷資料，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病歷書寫基本要求1.書寫規(guī)范病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)法律法規(guī)、診療指南、臨床路徑等要求進(jìn)行書寫。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.格式要求病歷首頁應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容認(rèn)真填寫，項(xiàng)目齊全，字跡清晰。住院病歷應(yīng)依次包含住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。病程記錄應(yīng)包括患者病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，內(nèi)容真實(shí)、詳細(xì)、連貫。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但需手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。3.簽名要求病歷書寫人員應(yīng)簽全名，并清晰可辨。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)及時(shí)審閱并簽名，修改病歷應(yīng)注明修改日期，并保持原記錄清晰可辨。三、病歷審核制度1.審核人員及職責(zé)科室設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師等。負(fù)責(zé)本科室病歷的自查自糾工作，對(duì)每份終末病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行修改。醫(yī)院設(shè)立病案管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室主任、醫(yī)技科室主任、護(hù)理部主任等組成。負(fù)責(zé)對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行宏觀管理和監(jiān)督，定期召開會(huì)議，分析病歷質(zhì)量存在的問題，提出改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行日常檢查和考核，定期對(duì)各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，對(duì)存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改，并將檢查結(jié)果納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核。2.審核流程責(zé)任醫(yī)師完成病歷書寫后，應(yīng)首先進(jìn)行自我檢查，確保病歷書寫符合要求。然后提交給科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組進(jìn)行審核。科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組審核通過后，將病歷提交給病案室。病案室在接收病歷時(shí)，應(yīng)對(duì)病歷的完整性進(jìn)行再次審核，對(duì)不符合要求的病歷及時(shí)退回科室補(bǔ)充完善。醫(yī)院病案管理委員會(huì)定期對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的共性問題進(jìn)行分析研究，制定相應(yīng)的整改措施，并督促相關(guān)科室落實(shí)。醫(yī)務(wù)科不定期對(duì)各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，將抽查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，并與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤。3.審核內(nèi)容病歷書寫的規(guī)范性，包括格式、字體、簽名、術(shù)語等是否符合要求。病歷內(nèi)容的完整性，是否包含規(guī)定的各項(xiàng)資料，有無遺漏。病歷記錄的準(zhǔn)確性，診斷、治療措施、病情變化等記錄是否準(zhǔn)確無誤。病歷的邏輯性，病情發(fā)展與診療過程是否合理，各項(xiàng)檢查結(jié)果與診斷、治療是否相符。醫(yī)療行為的合理性，診療措施是否符合診療規(guī)范和臨床路徑，有無過度醫(yī)療或醫(yī)療不足的情況。四、病歷歸檔制度1.歸檔時(shí)間住院病歷應(yīng)在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)歸檔。特殊情況不能按時(shí)歸檔的，應(yīng)由科室向病案室說明原因，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成歸檔。門（急）診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時(shí)歸檔，由掛號(hào)處或分診臺(tái)負(fù)責(zé)整理收集，定期移交病案室。2.歸檔要求歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列整齊，用線繩或不銹鋼夾裝訂成冊(cè)，確保病歷的完整性和牢固性。病歷首頁應(yīng)加蓋科室公章，病歷內(nèi)容應(yīng)完整無缺頁、破損、涂改等情況。歸檔病歷應(yīng)進(jìn)行編號(hào)登記，建立病歷索引，便于查詢和管理。3.病歷保管病案室應(yīng)設(shè)置專門的病歷庫房，保持庫房清潔、干燥、通風(fēng)良好，配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。病歷應(yīng)按照年份、科室分類存放，便于查找和調(diào)閱。住院病歷應(yīng)保存不少于30年，涉及醫(yī)療糾紛的病歷應(yīng)永久保存。嚴(yán)格限制病歷的借閱范圍，借閱病歷應(yīng)辦理借閱手續(xù)，注明借閱時(shí)間、借閱人、歸還時(shí)間等，借閱期限一般不超過7個(gè)工作日。借閱人應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損等。歸還病歷時(shí)，病案室應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，確保病歷完好無損。五、病歷質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲制度1.考核標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性、醫(yī)療行為合理性等方面進(jìn)行量化考核。考核評(píng)分采用百分制，90分及以上為優(yōu)秀，8089分為良好，6079分為合格，60分以下為不合格。2.考核方式科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組每月對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行自查自評(píng)，填寫病歷質(zhì)量考核登記表，統(tǒng)計(jì)本科室病歷質(zhì)量得分情況。醫(yī)務(wù)科定期對(duì)各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查考核，每次抽查病歷數(shù)量不少于科室出院病歷總數(shù)的10%。根據(jù)抽查結(jié)果計(jì)算各科室病歷質(zhì)量平均分，并進(jìn)行全院排名。醫(yī)院病案管理委員會(huì)不定期對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)意見。3.獎(jiǎng)勵(lì)措施對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。科室可獲得醫(yī)院頒發(fā)的“病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀科室”榮譽(yù)稱號(hào)，并給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。個(gè)人可獲得“病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀個(gè)人”榮譽(yù)稱號(hào)，在職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面予以優(yōu)先考慮。將病歷質(zhì)量納入科室綜合目標(biāo)管理考核體系，與科室績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。病歷質(zhì)量考核得分高的科室，其績(jī)效獎(jiǎng)金系數(shù)相應(yīng)提高；得分低的科室，其績(jī)效獎(jiǎng)金系數(shù)相應(yīng)降低。4.懲罰措施對(duì)病歷質(zhì)量不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。整改期間，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量的管理，提高病歷書寫水平。對(duì)多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題且整改不力的科室，醫(yī)院將采取進(jìn)一步的管理措施，如減少科室業(yè)務(wù)量指標(biāo)、扣發(fā)科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)責(zé)任人的績(jī)效獎(jiǎng)金等。對(duì)因病歷質(zhì)量問題引發(fā)醫(yī)療糾紛或造成嚴(yán)重后果的個(gè)人，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予嚴(yán)肅處理，包括警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等。六、病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度1.定期分析總結(jié)醫(yī)務(wù)科每月對(duì)全院病歷質(zhì)量檢查情況進(jìn)行匯總分析，統(tǒng)計(jì)各科室病歷質(zhì)量得分、存在的主要問題及整改情況等，形成病歷質(zhì)量分析報(bào)告。醫(yī)院病案管理委員會(huì)每季度召開一次病歷質(zhì)量分析會(huì)議，對(duì)全院病歷質(zhì)量存在的問題進(jìn)行深入討論分析，查找原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。2.培訓(xùn)與教育定期組織醫(yī)務(wù)人員參加病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，講解病歷書寫的最新要求和注意事項(xiàng)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病歷書寫基本規(guī)范、各類疾病診療指南、臨床路徑、醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范等。開展病歷質(zhì)量講評(píng)活動(dòng)，選取優(yōu)秀病歷和存在問題的病歷進(jìn)行展示分析，讓醫(yī)務(wù)人員相互學(xué)習(xí)借鑒，提高病歷書寫水平。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，了解國(guó)內(nèi)外病歷質(zhì)量管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，不斷更新觀念，改進(jìn)工作。3.信息化管理利用醫(yī)院信息系統(tǒng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控平臺(tái)，對(duì)病歷書寫過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和提醒。例如，設(shè)置病歷書寫時(shí)限提醒、必填項(xiàng)目提醒等功能，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、規(guī)范地完成病歷書寫。通過信息化手段對(duì)病歷質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表和圖表，直觀展示病歷質(zhì)量變化趨勢(shì)，為質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。4.整改跟蹤與反饋對(duì)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，科室應(yīng)制定詳細(xì)的整改措施，并明確整改責(zé)任人及整改期限。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)科室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。整改完成后，科室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科反饋整改情況，醫(yī)務(wù)科對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估。如整改效果不明顯，應(yīng)要求科室重新制定整改措施，繼續(xù)整改，直至達(dá)到病歷質(zhì)量要求。七、病歷質(zhì)量投訴與糾紛處理制度1.投訴受理設(shè)立專門的病歷質(zhì)量投訴受理渠道，如投訴電話、郵箱、意見箱等，方便患者及家屬對(duì)病歷質(zhì)量問題進(jìn)行投訴。接到投訴后，應(yīng)詳細(xì)記錄投訴內(nèi)容，包括投訴人姓名、聯(lián)系方式、投訴事項(xiàng)、涉及的病歷等信息，并及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。2.調(diào)查處理醫(yī)務(wù)科接到投訴后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。調(diào)查人員應(yīng)包括病案管理人員、臨床專家等，必要時(shí)可邀請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)參與調(diào)查。調(diào)查過程中，應(yīng)查閱相關(guān)病歷資料，與涉事醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通了解，收集相關(guān)證據(jù)。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，明確病歷質(zhì)量問題的責(zé)任主體和原因。針對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，如屬于病歷書寫不規(guī)范、記錄錯(cuò)誤等，應(yīng)要求責(zé)任醫(yī)師及時(shí)更正補(bǔ)充病歷，并向投訴人解釋說明。如涉及醫(yī)療糾紛，應(yīng)按照醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理程序進(jìn)行處理。3.反饋與溝通處理結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給投訴人