社區(qū)疾病健康管理制度一、總則（一）目的為了加強社區(qū)疾病健康管理，提高社區(qū)居民的健康水平，預防和控制疾病的傳播，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)內(nèi)所有居民以及參與社區(qū)疾病健康管理工作的相關(guān)人員。（三）基本原則1.預防為主原則：通過健康教育、健康促進等方式，提高居民的自我保健意識和能力，預防疾病的發(fā)生。2.全面覆蓋原則：確保社區(qū)內(nèi)所有居民都能享受到疾病健康管理服務，實現(xiàn)健康管理的全覆蓋。3.個性化服務原則：根據(jù)居民的個體差異，提供個性化的疾病健康管理方案，滿足居民的不同需求。4.科學規(guī)范原則：運用科學的方法和規(guī)范的流程，開展疾病健康管理工作，確保服務質(zhì)量。二、管理職責（一）社區(qū)衛(wèi)生服務中心1.負責制定社區(qū)疾病健康管理工作計劃和實施方案，并組織實施。2.建立居民健康檔案，對居民的健康狀況進行動態(tài)管理。3.開展健康教育、預防接種、婦幼保健、慢性病管理、康復指導等基本公共衛(wèi)生服務。4.對社區(qū)內(nèi)的傳染病疫情進行監(jiān)測、報告和處理。5.組織開展社區(qū)衛(wèi)生服務人員的培訓和考核。6.負責與上級醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系與協(xié)作，及時轉(zhuǎn)診疑難重癥患者。（二）社區(qū)居委會1.協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展社區(qū)疾病健康管理工作，宣傳疾病預防知識和健康生活方式。2.組織居民參加社區(qū)疾病健康管理活動，動員居民積極配合健康管理工作。3.了解居民的健康需求和意見建議，及時反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務中心。4.協(xié)助做好社區(qū)內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生整治和消毒工作，預防疾病傳播。（三）居民個人1.主動配合社區(qū)疾病健康管理工作，如實提供個人健康信息。2.按照社區(qū)衛(wèi)生服務中心的要求，接受健康教育、預防接種、健康體檢等服務。3.養(yǎng)成良好的健康生活方式，積極參與體育鍛煉，合理飲食，戒煙限酒，保持良好的心態(tài)。三、疾病健康管理內(nèi)容（一）健康教育1.制定健康教育計劃，針對不同人群、不同季節(jié)、不同疾病，開展形式多樣的健康教育活動。2.利用社區(qū)宣傳欄、電子顯示屏、社區(qū)廣播、微信公眾號等多種渠道，宣傳疾病預防知識、健康生活方式、衛(wèi)生法律法規(guī)等內(nèi)容。3.定期舉辦健康教育講座，邀請專家為居民講解常見疾病的防治知識、合理用藥知識等。4.開展個性化健康教育，根據(jù)居民的健康狀況和需求，提供針對性的健康指導。（二）預防接種1.按照國家免疫規(guī)劃程序，為轄區(qū)內(nèi)適齡兒童提供預防接種服務。2.做好預防接種前的宣傳、告知工作，確保家長或監(jiān)護人充分了解疫苗接種的相關(guān)知識和注意事項。3.嚴格執(zhí)行預防接種操作規(guī)程，確保接種安全。4.建立預防接種檔案，及時記錄接種信息，并做好接種后的隨訪工作。（三）婦幼保健1.為轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦提供孕期保健、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等服務。2.開展新生兒疾病篩查、聽力篩查、兒童保健等工作，保障兒童健康成長。3.對孕產(chǎn)婦和兒童進行健康管理，建立保健手冊，定期進行體檢和評估。4.加強對婦幼保健工作的質(zhì)量控制，確保服務質(zhì)量。（四）慢性病管理1.對高血壓、糖尿病等慢性病患者進行登記管理，建立健康檔案。2.定期對慢性病患者進行隨訪，了解患者的病情變化和治療情況，提供用藥指導、飲食指導、運動指導等服務。3.對慢性病患者進行健康評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整管理措施。4.組織慢性病患者參加健康知識講座和康復指導活動，提高患者的自我管理能力。（五）傳染病管理1.建立傳染病監(jiān)測報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、報告轄區(qū)內(nèi)的傳染病疫情。2.對傳染病患者進行隔離治療，對密切接觸者進行醫(yī)學觀察。3.做好傳染病疫點、疫區(qū)的消毒處理工作，防止疫情擴散。4.開展傳染病防控知識宣傳，提高居民的自我防護意識。（六）康復指導1.為社區(qū)內(nèi)的殘疾人、慢性病患者等提供康復指導服務。2.制定個性化的康復計劃，指導患者進行康復訓練。3.提供康復輔助器具的適配和使用指導。4.組織康復知識培訓，提高患者和家屬的康復技能。四、健康檔案管理（一）檔案建立1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心為轄區(qū)內(nèi)居民建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案。2.健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄等。3.居民健康檔案實行電子化管理，確保檔案信息的安全、準確和完整。（二）檔案更新1.定期對居民健康檔案進行更新，及時記錄居民的健康狀況變化和疾病診療情況。2.社區(qū)衛(wèi)生服務人員在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務時，要及時將相關(guān)信息錄入居民健康檔案。3.通過入戶隨訪、電話隨訪等方式，了解居民的健康需求和健康狀況，更新健康檔案信息。（三）檔案查詢與利用1.居民可持有效身份證件到社區(qū)衛(wèi)生服務中心查詢自己的健康檔案信息。2.社區(qū)衛(wèi)生服務中心和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)在診療服務中，可根據(jù)需要查閱居民健康檔案信息，為診斷和治療提供參考。3.嚴格遵守檔案管理的保密制度，保護居民的個人隱私。五、工作流程與規(guī)范（一）服務流程1.居民到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或社區(qū)居委會提出疾病健康管理服務需求。2.社區(qū)衛(wèi)生服務中心或社區(qū)居委會受理居民申請，登記相關(guān)信息。3.社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)居民的健康狀況和需求，安排相應的服務項目，并通知居民按時接受服務。4.社區(qū)衛(wèi)生服務人員按照服務規(guī)范和流程，為居民提供疾病健康管理服務。5.服務結(jié)束后，社區(qū)衛(wèi)生服務人員及時將服務信息錄入居民健康檔案，并進行總結(jié)評估。（二）質(zhì)量控制1.制定疾病健康管理工作質(zhì)量控制標準，定期對工作質(zhì)量進行檢查和評估。2.加強對社區(qū)衛(wèi)生服務人員的培訓和考核，提高服務人員的業(yè)務水平和服務質(zhì)量。3.建立居民滿意度調(diào)查制度，及時了解居民對疾病健康管理服務的意見和建議，不斷改進服務質(zhì)量。（三）信息管理1.建立健全疾病健康管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息的實時采集、傳輸、存儲和共享。2.加強對信息系統(tǒng)的管理和維護，確保信息安全可靠。3.利用信息系統(tǒng)對疾病健康管理工作進行統(tǒng)計分析，為決策提供依據(jù)。六、培訓與考核（一）培訓計劃1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心制定年度培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間和培訓方式。2.培訓內(nèi)容包括疾病健康管理相關(guān)法律法規(guī)、業(yè)務知識、技能操作等。3.培訓對象包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心全體工作人員、社區(qū)居委會相關(guān)人員等。（二）培訓實施1.根據(jù)培訓計劃，組織開展各種形式的培訓活動，如集中培訓、網(wǎng)絡培訓、現(xiàn)場指導等。2.邀請專家學者、上級醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)人員進行授課，提高培訓的針對性和實用性。3.鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務人員參加各類學術(shù)交流活動，拓寬知識面，提升業(yè)務能力。（三）考核評估1.建立培訓考核制度，對參加培訓的人員進行考核評估。2.考核內(nèi)容包括理論知識考核和實踐技能考核。3.考核結(jié)果與績效掛鉤，對考核優(yōu)秀的人員給予表彰和獎勵，對不合格的人員進行補考或再次培訓。七、監(jiān)督與評估（一）監(jiān)督檢查1.成立社區(qū)疾病健康管理監(jiān)督小組，定期對社區(qū)疾病健康管理工作進行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括工作開展情況、服務質(zhì)量、檔案管理、信息系統(tǒng)運行等。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時提出整改意見，督促相關(guān)部門和人員進行整改。（二）效果評估1.定期對社區(qū)疾病健康管理工作的效果進行評估，評估指標包括居民健康知識知曉率、健康行為形成