省級醫院病歷管理制度一、總則（一）目的為加強省級醫院病歷管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護醫患雙方合法權益，依據《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》等相關法律法規，結合醫院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室及相關醫務人員在醫療活動中形成的病歷資料的管理。（三）基本原則1.依法依規原則：嚴格遵守國家法律法規和醫療衛生行業規范，確保病歷管理工作合法合規。2.真實完整原則：病歷應客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的病情及診療過程。3.保密安全原則：保護患者隱私，確保病歷信息安全，防止病歷資料泄露、丟失或損壞。4.便捷高效原則：優化病歷管理流程，提高工作效率，方便醫務人員查閱、使用病歷資料。二、病歷的定義與分類（一）定義病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）分類1.門（急）診病歷：是患者在門（急）診就診時形成的病歷資料，包括初診病歷、復診病歷等。2.住院病歷：是患者住院期間接受診療過程中形成的病歷資料，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。三、病歷的書寫與管理（一）書寫要求1.基本要求病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.門（急）診病歷書寫要求門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。3.住院病歷書寫要求住院病案首頁應當按照《國家衛生健康委辦公廳關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》的規定填寫。入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄的要求及內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、書寫日期、醫師簽名等。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應及時、準確、完整，體現診療的連續性和動態性。手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括手術名稱、手術目的、手術風險、手術并發癥及防范措施、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉風險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署同意輸血的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經治醫師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫學文書。內容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況、醫師簽名、日期等。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫囑單是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名；臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、檢查項目、檢查日期、報告日期、檢查結果、報告醫師簽名等。體溫單是指記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等生命體征及其他相關信息的醫療文書。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入量、體重、住院周數等。（二）書寫時限1.門（急）診病歷：接診醫師應在患者就診時及時完成書寫。2.住院病歷：入院記錄應在患者入院后24小時內完成。首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成，由經治醫師書寫。日常病程記錄應根據病情變化隨時書寫，對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。手術記錄應在術后24小時內完成，由手術者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。術后首次病程記錄應在術后即時完成，由參加手術的醫師書寫。搶救記錄應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成，由經治醫師書寫。出院記錄應在患者出院后24小時內完成，由經治醫師書寫。（三）審核與修改1.醫師書寫完成的病歷，應由上級醫師及時審核。上級醫師應重點審核病歷的真實性、準確性、完整性、規范性以及診療的合理性等。審核后應簽署審核意見并簽名。2.經審核發現病歷存在問題的，書寫醫師應及時修改。修改后的病歷應再次提交審核，直至審核通過。（四）病歷的保管1.門（急）診病歷由患者自行保管，醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。2.住院病歷由醫療機構負責保管。住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。3.醫療機構應當嚴格病歷管理權限，建立病歷借閱登記制度。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診科室主任同意，報醫務管理部門批準后，在指定地點查閱。查閱病歷人員不得擅自將病歷帶離指定地點。4.醫療機構應當按照病歷保存期限的規定，妥善保管病歷資料。門（急）診病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷的保存期限自患者出院之日起不少于30年。四、病歷的復印與封存（一）復印1.患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。2.患者依照前款規定要求復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。3.醫療機構應患者的要求，為其復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。4.醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。（二）封存1.發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。2.疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。3.封存病歷資料及封存的現場實物由醫療機構負責保管。保管期限自醫療事故技術鑒定工作結束后至少2年。五、病歷的質量監控與考核（一）質量監控1.醫院成立病歷質量管理委員會，負責制定病歷質量管理制度、標準和考核方案，定期對全院病歷質量進行檢查、評估和指導。2.醫務管理部門負責病歷質量的日常監控工作，定期抽查各科室病歷，對發現的問題及時反饋給科室，并督促整改。3.科室應成立病歷質量小組，由科室主任擔任組長，負責本科室病歷質量的自查自糾工作，對本科室病歷質量進行定期檢查和分析，針對存在的問題制定改進措施并組織實施。（二）考核1.醫院將病歷質量納入醫務人員績效考核體系，對病歷書寫質量高、管理規范的科室和個人給予表彰和獎勵；對病歷質量不符合要求的科室和個人進行批評教育，并按照相關規定進行處罰。2.病歷質量考核結果與醫務人員的職稱晉升、崗位聘任、評優評先等掛鉤。對病歷質量考核不合格的醫務人員，取消當年職稱晉升、崗位聘任資格，不得參與評優評先。六、病歷的信息化管理（一）建設目標建立完善的醫院病歷信息化管理系統，實現病歷的電子化書寫、存儲、檢索、傳輸和共享，提高病歷管理的效率和質量，為醫療、教學、科研提供有力支持。（二）系統功能1.病歷書寫模塊：提供便捷的電子病歷書寫界面，支持結構化和非結構化病歷書寫，具備模板調用、智能提醒、自動保存等功能，提高病歷書寫效率和規范性。2.病歷存儲模塊：安全存儲各類病歷資料，支持多種格式文件的上傳和管理，具備數據備份和恢復功能，確保病歷數據的安全性和完整性。3.病歷檢索模塊：提供靈活多樣的檢索方式，支持按患者基本信息、病歷號、診斷、時間等條件進行檢索，方便醫務人員快速查找所需病歷資料。4.病歷傳輸模塊：實現病歷資料在醫院內部各科室之間的快速傳輸和共享，支持與上級醫院、基層醫療機構等進行遠程醫療協作，方便患者轉診和醫療信息共享。5.病歷統計分析模塊：對病歷數據進行統計分析，生成各類報表和統計圖表，為醫院管理決策提供數據支持，如疾病譜分析、手術量統計、醫療質量指標分析等。（三）安全管理1.加強病歷信息化系統的安全