第三版基本公共衛生服務規范

——居民健康檔案

主要內容1第三版規范的變化2居民健康檔案規范居民健康檔案新規范的變動1.在“居民健康檔案的建立”部分增加居民健康卡有關內容，刪除醫療保健卡有關內容。2.在服務內容部分增加居民健康檔案的終止和保存有關內容。在服務要求部分增加電子版化驗和檢查報告單據的留存辦法，強調電子健康檔案的信息整合和互聯互通。注：我國《醫療機構管理條例實施細則》第53條規定，醫療機構的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年.

3.將《中醫藥健康管理服務規范》并入第三版《規范》，刪除《健康體檢表》中中醫體質辨識有關內容。居民健康檔案新規范的變動4.增加“健康檔案建檔率”指標注釋。建檔指完成《健康檔案封面》和《個人基本信息表》，其中0-6歲兒童基本信息填寫在《新生兒家庭訪視記錄表》上，不需要填寫《個人基本信息表》。（符合實際：基本信息檔案與重點人群完整健康檔案）5.刪除“健康檔案合格率”指標，修改“健康檔案使用率”指標，強調了醫療記錄和健康檔案記錄的互聯互通。6.按照相關標準修改《個人基本信息表》中的民族、文化程度、職業、血型等的編碼順序，與信息標準保持一致。

一、居民健康檔案規范要求一、服務對象轄區內常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民），以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者和肺結核患者等人群為重點。二、服務內容（一）居民健康檔案的內容居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄（接診、轉診、會診記錄）——反映基層的工作(基層能做的與必須做的）。一、居民健康檔案規范要求（二）居民健康檔案的建立1.轄區居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接受服務時，由醫務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄，同時為服務對象填寫并發放居民健康檔案信息卡。建立電子健康檔案的地區，逐步為服務對象制作發放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進行身份識別和調閱更新的憑證。2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）組織醫務人員為居民建立健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。（二）居民健康檔案的建立3.已建立居民電子健康檔案信息系統的地區應由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案。并按照標準規范上傳區域人口健康衛生信息平臺，實現電子健康檔案數據的規范上報。4.將醫療衛生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。居民電子健康檔案的數據存放在電子健康檔案數據中心。（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）復診時，在調取其健康檔案后，由接診醫生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容（信息平臺及時抓取醫療服務信息，居民健康檔案的動態使用）。2.入戶開展醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。已建立電子健康檔案信息系統的機構應同時更新電子健康檔案。3.對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。4.所有的服務記錄由責任醫務人員或檔案管理人員統一匯總、及時歸檔。（四）居民健康檔案的終止和保存1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對于遷出轄區的還要記錄遷往地點的基本情況、檔案交接記錄等。2.紙質健康檔案應逐步過渡到電子健康檔案，紙質和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現有規定中的病歷的保存年限、方式負責保存（15年）。三、服務流程——確定建檔對象流程圖三、服務流程——管理流程圖四、服務要求

（一）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫療衛生機構負責將相關醫療衛生服務信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛生計生行政部門負責健康檔案的監督與管理。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區，要注意保護信息系統的數據安全。（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區應保證居民接受醫療衛生服務的信息能匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續性。四、服務要求（四）統一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統一的行政區劃編碼為基礎，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現資源共享奠定基礎。（五）按照國家有關專項服務規范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規范、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔，如果服務對象需要可提供副本。已建立電子版化驗和檢查報告單據的機構，化驗及檢查的報告單據交居民留存。四、服務要求（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應有專（兼）職人員維護。（七）積極應用中醫藥方法為居民提供健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理。（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統開發、信息傳輸全過程中應遵循國家統一的相關數據標準與規范。電子健康檔案信息系統應與新農合、城鎮基本醫療保險等醫療保障系統相銜接，逐步實現健康管理數據與醫療信息以及各醫療衛生機構間數據互聯互通，實現居民跨機構、跨地域就醫行為的信息共享。四、服務要求（九）對于同一個居民患有多種疾病的，其隨訪服務記錄表可以通過電子健康檔案實現信息整合，避免重復詢問和錄入。工作指標（一）健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100％。注：建檔指完成健康檔案封面和個人基本信息表，其中0～6歲兒童不需要填寫個人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數/轄區內常住居民數×100％。（三）健康檔案使用率=檔案中有動態記錄的檔案份數/檔案總份數×100％。注：有動態記錄的檔案是指1年內與患者的醫療記錄相關聯和（或）有符合對應服務規范要求的相關服務記錄的健康檔案。工作指標（一）健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100％。注：建檔指完成健康檔案封面和個人基本信息表，其中0～6歲兒童不需要填寫個人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數/轄區內常住居民數×100％。（三）健康檔案使用率=檔案中有動態記錄的檔案份數/檔案總份數×100％。注：有動態記錄的檔案是指1年內與患者的醫療記錄相關聯和（或）有符合對應服務規范要求的相關服務記錄的健康檔案，必須實現轄區信息平臺的互聯互通。居民健康檔案表單1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（見各服務規范相關表單）5.其他醫療衛生服務記錄表5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康信息卡性

別1男2女9未說明的性別0未知的性別

□出生日期□□□□□□□□（19740420）身份證號工作單位目前所在或最后工作的單位，下崗待業或無工作經歷者需具體注明（如待業，現居住于哪里）本人電話聯系人姓名聯系人電話常住類型1戶籍2非戶籍

□民

族01漢族99少數民族

□

回族

血

型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽性3不詳

□/□(1/1)文化程度1研究生2大學本科3大學專科和專科學校4中等專業學校5技工學校6高中7初中

8小學9文盲或半文盲10不詳

□個人基本信息表姓名：編號□□□-□□□□□職

業0國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人1專業技術人員2辦事人員和有關人員3商業、服務業人員4農、林、牧、漁、水利業生產人員5生產、運輸設備操作人員及有關人員6軍人7不便分類的其他從業人員8無職業

□(職業分類規范）婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫療費用支付方式1城鎮職工基本醫療保險2城鎮居民基本醫療保險3新型農村合作醫療4貧困救助5商業醫療保險6全公費7全自費8其他(多選)

□/□/□藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

□/□/□/□暴露史1無

2化學品3毒物4射線

□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中

8嚴重精神障礙9結核病10肝炎11其他法定傳染病12職業病

13其他

□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月/□確診時間

年月□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月/□確診時間

年月手術1無2有：名稱①

時間

/名稱②

時間

□

外傷1無2有：名稱①

時間

/名稱②

時間

□輸血

1無2有：原因①

時間

/原因②

時間

□家族史父

親□/□/□/□/□/□

母

親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8嚴重精神障礙9結核病10肝炎11先天畸形12其他

遺傳病史1無2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環境（農村居民填寫）*廚房排風設施1無2油煙機3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□禽畜欄1無2單設3室內4室外□填寫說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間或重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案交接記錄。0-6歲兒童無須填寫該表。2．性別：按照國標分為男、女、未知的性別及未說明的性別。3．出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業或無工作經歷者需具體注明。。5．聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名（兒女、配偶——其它親人——鄰居——村居委——