最新：早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療專家共識(shí)(2023完整版)

早發(fā)性卵巢功能不全(prematureovarianinsufficiency,POI)是指女

性在40歲之前出現(xiàn)的卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常(閉經(jīng)、月經(jīng)

稀發(fā)1卵泡刺激素(folliclestimulatinghormone,FSH)>25U/L、

雌激素水平波動(dòng)性下降。POI的發(fā)病率為1%~4%,全球性POI發(fā)病率的

分析顯示為。根據(jù)是否曾有自發(fā)月經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性

3.7%POIPOIo

一、POI的相關(guān)概念

女性卵巢功能減退是一漸進(jìn)發(fā)展過(guò)程，與POI相關(guān)的另兩個(gè)疾病狀態(tài)為卵

巢儲(chǔ)備功能減退(diminishedovarianreserve,DOR)和卵巢早衰

(prematureovarianfailure,POF\

1.DOR:指由于卵母細(xì)胞的數(shù)量減少和(或)質(zhì)量下降，導(dǎo)致卵巢功能減

退所引起的生育力下降，無(wú)40歲以下的年齡限制。常伴有抗苗勒管激素

(anti-Mullerianhormone,AMH)水平降低、FSH水平升高及卵巢的

竇卵泡數(shù)(antralfolliclecount,AFC)減少。

2.POF指女性40歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)、促性腺激素水平升高;FSH>40U/L)

和雌激素水平降低，并伴有不同程度的低雌激素癥狀，是POI的終末階段。

二、POI的病因

POI的常見(jiàn)病因包括遺傳因素、免疫因素、感染因素、醫(yī)源性因素及環(huán)境

因素等。然而，半數(shù)以上的POI患者病因尚不明確，為特發(fā)性POL

(-)遺傳因素

POI在遺傳學(xué)上具有高度異質(zhì)性,有陽(yáng)性家族史者約占10%

(5.0%~37.5%),已經(jīng)證實(shí)有較多基因參與POI的發(fā)病,主要包括：

1.X染色體異常和基因缺陷：如Turner綜合征、脆性X綜合征、X染色

體嵌合型、X染色體長(zhǎng)臂或短臂缺失、X染色體-常染色體易位等。目前報(bào)

道的X染色體相關(guān)POI候選基因有:FMR1/FRAXA基因(FMR即fragile

Xmentalretardation)、XIST基因(即X-inactivation-specific

transcript\DIA基因(即Di叩hanous\ZFX基因(即zincfinger

proteinofXchromosome!FMR2/FRAXE基因、AT2R基因［即血管緊

張素n型受體(angiotensintypenreceptor,AT2receptor)］、

FSHPRH1基因(即FSHprimaryresponserathomologue1\DFFRX

基因(drosophilafatfacetsrelatedX-linkedgene\SOXMS(即

SRY-reIatedHMG-box)、BMP15基因(BPbonemorphogenetic

protein15\PGRMC1基因(即progesteronereceptormembrane

component1\AR基因［即雄激素受體(androgenreceptor)］等，

2.常染色體異常和基因缺陷：(1)生殖有關(guān)的酶基因突變：半乳糖血癥及

17a-羥化酶相關(guān)基因的突變等。(2)卵巢功能相關(guān)的基因突變：FSHRS

因［即受儂］基因［即生長(zhǎng)分化因子

FSHFSHreceptor)xGDF99(growth

differentiationfactor9)］、FIGLA基因(即folliculogenesisspecific

bHLHtranscriptionfactor)、NOBOX基因(即newbornovary

homeoboxgene\NR5A1基因(即nuclearreceptorsubfamily5,

groupA‘member1\GPR3基因(即Gprotein-coupledreceptor3)

等。其中FSHR基因與激素合成相關(guān)；GDF9屬于卵泡發(fā)育相關(guān)的轉(zhuǎn)化因

子，調(diào)節(jié)顆粒細(xì)胞的生長(zhǎng)分化，參與卵泡發(fā)育；FIGLA、NOBOX和NR5A1

屬于卵泡發(fā)育特異性轉(zhuǎn)錄因子；GPR3基因主要在卵母細(xì)胞中表達(dá)，在卵

泡中維持減數(shù)分裂停滯。(3)DNA損傷修復(fù)及同源重組相關(guān)的基因突變：

MSH4基因即MutShomolog4\MSH5基因即MutShomolog51

MCM8和MCM9基因(即minichromosomemaintenancecomplex

component8and9\HFM1基因(即ATP-dependentDNAhelicase

homolog\STAG3基因(即stromalantigen3)、SYCE1基因(即

synaptonemalcomplexcentralelementprotein1\BRCA基因(即

breastcancersusceptibilitygene)等。MSH4和MSH5基因均屬于

DNA錯(cuò)配修復(fù)基因家族，參與減數(shù)分裂進(jìn)程中聯(lián)會(huì)復(fù)合體的組裝及染色

體重組。MCM8和MCM9基因是高度保守的微型染色體維持蛋白家族的

成員,是與雙鏈DNA斷裂的同源重組和修復(fù)密切相關(guān)的基因。HFM1是

ATP依賴的DNA解旋酶,HFM1基因缺失的雌性小鼠卵泡數(shù)量顯著減少。

STAG3基因是編碼減數(shù)分裂特異性黏合蛋白的基因之一，在姊妹染色單體

正確連接中起關(guān)鍵作用。SYCE1基因是編碼聯(lián)會(huì)復(fù)合體蛋白的重要組成,

（三）感染因素

已明確的感染因素導(dǎo)致的POI較少，如：腮腺炎并發(fā)的卵巢炎占POI的

2%~8%。其他與POI相關(guān)的感染有結(jié)核菌、志賀菌、水痘病毒、巨細(xì)胞

病毒及單純皰疹病毒等，但關(guān)聯(lián)程度尚未得到證實(shí)。

（四）醫(yī)源性因素

因女性患有疾病所采取的化療、放療及手術(shù)治療均可導(dǎo)致醫(yī)源性POI的發(fā)

生?；熕侣殉矒p傷的程度取決于化療藥物的類型、累積藥物劑量、前

期卵巢儲(chǔ)備和治療時(shí)的年齡，其中烷化劑風(fēng)險(xiǎn)最高。放療引起的POI由患

者的年齡、放射劑量及區(qū)域所決定。部分盆腔手術(shù)（如子宮切除術(shù)、卵巢

腫瘤切除術(shù)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）可能會(huì)損

傷卵巢功能，一些影響卵巢血運(yùn)或引起炎癥的醫(yī)源性因素均可能引起卵巢

功能損害和永久性的卵巢衰竭。

（五）環(huán)境因素及不良生活方式

環(huán)境中存在的某些化學(xué)、物理及生物因素會(huì)對(duì)女性的卵巢功能產(chǎn)生有害影

響而損傷卵巢功能c多種環(huán)境內(nèi)分泌干擾物（endocrine-disrupting

chemicals,EDC）,如：有機(jī)磷類、有機(jī)氯類和擬除蟲(chóng)菊酯類等農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)

劑，雙酚A（BPA\鄰苯二甲酸酯、對(duì)羥基苯甲酸酯、多氯聯(lián)苯及全氟烷

基類化合物等有機(jī)化合物，均會(huì)對(duì)卵巢功能產(chǎn)生不利影響。此外，女性吸

煙等不良生活方式及反復(fù)染發(fā)也可能是絕經(jīng)年齡提前的危險(xiǎn)因素。

三、POI的臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.月經(jīng)改變：原發(fā)性POI表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)。繼發(fā)性POI隨著卵巢功能

的衰退，可先后出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短或不規(guī)律、經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)

等。從卵巢儲(chǔ)備功能下降至功能衰竭，可有數(shù)年時(shí)間，臨床異質(zhì)性較高。

少數(shù)患者可出現(xiàn)無(wú)征兆的月經(jīng)突然終止。

2.生育力降低或不孕：在卵巢儲(chǔ)備功能下降的初期，由于偶發(fā)排卵，仍有

5%~10%的自然妊娠機(jī)會(huì)，但流產(chǎn)和胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。即

使應(yīng)用輔助生殖技術(shù)（ART）進(jìn)行生育治療，但獲卵數(shù)較少，周期取消率

較高，臨床妊娠率低，目前，尚無(wú)確切有效的改善POI患者生殖結(jié)局的方

法，贈(zèng)卵仍是POI患者解決生育問(wèn)題的有效途徑。

3.雌激素水平降低的表現(xiàn)：原發(fā)性POI表現(xiàn)為女性第二性征不發(fā)育或發(fā)

育差，骨齡小于實(shí)際年齡，骨甑閉合延遲，身高持續(xù)增長(zhǎng)。繼發(fā)性POI

可有潮熱出汗、生殖道干澀及灼熱感、性欲減退、骨質(zhì)疏松、情緒改變、

心血管癥狀和代謝紊亂等。

4.其他伴隨癥狀：如Turner綜合征常伴發(fā)心血管系統(tǒng)發(fā)育缺陷、性征發(fā)

育異常等。止匕外，POI可伴發(fā)腎上腺和甲狀腺功能低減、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等。

（二）體征

原發(fā)性POI存在生殖器官和第二性征發(fā)育不良，體態(tài)和身高發(fā)育異常，如：

Turner綜合征表現(xiàn)為第二性征不發(fā)育、身材矮小、肘外翻、蹊頸、發(fā)際線

偏低等；婦科檢查時(shí)為外陰陰道呈低雌激素表現(xiàn)，黏膜菲薄，彈性差，皺

裳減少，陰毛稀少,子宮較小。繼發(fā)性POI患者的一般體格、體重、第二

性征正常，也可有學(xué)L?萎縮、陰毛腋毛脫落、外陰陰道萎縮等表現(xiàn)，婦科

檢查時(shí)子宮大小無(wú)明顯變化。

（三）輔助檢查

1.基5出生殖激素檢查：FSH>25U/L（在月經(jīng)周期的第2~4天，或閉經(jīng)

時(shí)檢測(cè)2次檢測(cè)間隔4周以上）血清AMHW7.85pmol/U即1.1ng/ml）,

青春期前或青春期女性AMH水平低于同齡女性2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，可提示POI

的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.盆腔B超檢查：子宮正?；蚱?；雙側(cè)卵巢較小或顯示不清，雙側(cè)卵

巢內(nèi)直徑2-10mm的竇卵泡數(shù)量之和<5個(gè)或不可見(jiàn)。

3.染色體和（或）基因檢測(cè)：非醫(yī)源性POI患者均建議行染色體檢測(cè)。

有條件時(shí)可應(yīng)用全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS）或二代測(cè)序（NGS）技術(shù),

識(shí)別與POI相關(guān)的基因突變。

4.免疫學(xué)檢查：部分POI患者伴發(fā)自身免疫性疾病，因此在診斷時(shí)應(yīng)同

時(shí)進(jìn)行有關(guān)的自身免疫性疾病的篩查，如21-羥化酶抗體、腎上腺相關(guān)抗

體及甲狀腺相關(guān)抗體等。目前，尚無(wú)充分證據(jù)顯示卵巢相關(guān)抗體與POI

發(fā)病的關(guān)聯(lián)性，不必常規(guī)檢查。

5?卵巢活檢：對(duì)于鑒別POI與卵巢抵抗綜合征（resistantovarian

syndrome,ROS）時(shí)卵巢活檢有一定的意義，但因創(chuàng)傷性，目前臨床應(yīng)

用受到限制。

四、POI的診斷與鑒別診斷

（-）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.年齡＜40歲；

2.月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)4個(gè)月以上；

3.血清基礎(chǔ)FSH＞25U/L（至少2次，間隔＞4周\

（二）病因?qū)W診斷

結(jié)合病史、家族史、既往史、染色體及其他相關(guān)檢杳的結(jié)果進(jìn)行遺傳性、

免疫性、感染性、醫(yī)源性、特發(fā)性等POI的病因?qū)W診斷。

(三)鑒別診斷

1.多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS):以稀發(fā)排卵

或無(wú)排卵及高雄激素為特征臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、多毛、不孕及肥胖等。

實(shí)驗(yàn)室檢查血FSH水平正常或偏低、睪酮不嘛酸脫氫表雄酮(DHEA-S)

水平輕度增高、伴有不同程度的胰島素抵抗。盆腔超聲檢查顯示1側(cè)或雙

側(cè)卵巢的多囊樣改變。LH/FSH比值之2常見(jiàn)于非肥胖型PCOS患者。PCOS

患者AMH水平常明顯增高(但正常值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)工

2.體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲(constitutionaldelayofgrowthand

puberty,CDGP):為一種暫時(shí)性、單純性青春期發(fā)育延遲,主要表現(xiàn)為

青春期身材矮小、無(wú)第二性征發(fā)育，檢查骨齡、身高、年齡和促性腺激素

水平一致，且均落后于同年齡女性。可能為遺傳或環(huán)境因素使下丘腦-垂體

■性腺軸暫未被啟動(dòng)。

3.MRKH綜合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-

Hausersyndrome):表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，盆腔檢查為始基子宮或無(wú)子宮

無(wú)陰道。系副中腎管發(fā)育障礙引起的先天性畸形，可能與基因突變或半乳

糖代謝異常相關(guān)?；颊叩娜旧w核型正常，F(xiàn)SH等生殖激素水平正常，外

生殖器、輸卵管、卵巢及女性第二性征發(fā)育均正常。

4.雄激素不敏感綜合征(androgeninsensitivitysyndrome):患者的染

色體核型為46,XY,但X染色體上的AR基因缺陷。性腺為睪丸,位于

腹腔內(nèi)、腹股溝或大陰唇內(nèi)。睪酮水平在正常男性范圍，但靶細(xì)胞受體受

損，睪酮轉(zhuǎn)化為雌激素，故表型為女性。陰道僅發(fā)育呈一淺凹或?yàn)槊ざ?

子宮體和子宮頸未發(fā)育。陰毛、腋毛稀少或缺失。

5.ROS:主要表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征存在。內(nèi)源性促性腺激素水平

升高，特別是FSH水平升高。AMH水平接近同齡女性的平均水平。盆腔

超聲檢查顯示卵巢大小及卵泡數(shù)在正常范圍，但卵巢對(duì)外源性促性腺激素

呈低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)。

6.下丘腦性閉經(jīng)：下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素(GnRH)功能

缺陷或下降，導(dǎo)致垂體促性腺激素即FSH和LH的分泌功能低下。常見(jiàn)于

精神應(yīng)激、體重下降、過(guò)度運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)期應(yīng)用苗體類避孕藥等。

7.垂體性閉經(jīng)：腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)，影響促性腺激素分泌，進(jìn)

而影響卵巢排卵而引起閉經(jīng),FSH和LH水平低。常見(jiàn)于Sheehan綜合

征、垂體腫瘤、空蝶鞍綜合征等。

8.子宮性閉經(jīng)：感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致宮腔粘連，進(jìn)而引起月經(jīng)異?；蜷]經(jīng)。FSH

等生殖激素水平正常。常見(jiàn)于Asherman綜合征等。

五、POI的管理

由于POI的發(fā)病機(jī)制尚不明確，迄今為止尚無(wú)確切有效的方法恢復(fù)卵巢功

能。目前的主要措施是對(duì)癥處理，治療原則為：調(diào)整月經(jīng)，緩解癥狀，提

高生命質(zhì)量，解決生育難題，減少長(zhǎng)期健康問(wèn)題及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

(-)一般管理

包括遺傳咨詢、心理疏導(dǎo)及生活方式調(diào)整。

1.遺傳咨詢與指導(dǎo)：根據(jù)家族史和遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果評(píng)估遺傳風(fēng)險(xiǎn)，為制定

POI患者的生育計(jì)劃、保存生育力、預(yù)測(cè)絕經(jīng)提供指導(dǎo)。具體包括對(duì)有POI

家族史或早絕經(jīng)家族史的女性，可借助高通量基因檢測(cè)技術(shù)篩查致病基因；

對(duì)家系中攜帶遺傳變異的年輕女性建議盡早生育，或在政策和相關(guān)措施允

許的情況下進(jìn)行生育力保存。

2.緩解心理壓力：POI患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮及抑郁，生活滿意度較低，

應(yīng)告知POI患者尤其是年輕患者，仍有排卵、自然妊娠的機(jī)會(huì)。對(duì)焦慮、

抑郁等精神癥狀嚴(yán)重者進(jìn)行心理咨詢指導(dǎo)和治療及必要的社會(huì)功能康復(fù)

訓(xùn)練。

3.調(diào)整生活方式：規(guī)律作息，管理情緒，保持開(kāi)朗、樂(lè)觀、積極的態(tài)度；

適當(dāng)鍛煉，避免熬夜、久坐，控制體重；避免接觸生殖毒性物質(zhì)，如吸煙

等"建康合理飲食、粗細(xì)搭配，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D等。

(二)激素補(bǔ)充治療

激素補(bǔ)充治療(hormonereplacementtherapy,HRT)不僅可以緩解

彳氐雌激素癥狀，而且對(duì)心血管疾病和骨質(zhì)疏松可起到預(yù)防作用。若無(wú)禁忌

證，POI患者均應(yīng)給予HRT。目前，關(guān)于HRT最佳方案的研究有限，在

給藥途徑、給藥劑量、雌激素和孕激素制劑類型方面，臨床實(shí)踐中存在較

大差異。

1.原發(fā)性POI:當(dāng)POI發(fā)生在青春期前時(shí)，患者無(wú)內(nèi)源性雌激素，從青

春期開(kāi)始至成年期間必須進(jìn)行持續(xù)治療，直至平均自然絕經(jīng)年齡，以誘導(dǎo)

患者性發(fā)育，維持第二性征，還能維持患者骨量，提高患者生存質(zhì)量，降

低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

(1)時(shí)機(jī)：早期診斷的POI患者，推薦在11~12歲時(shí)開(kāi)始低劑量的雌激

素治療；對(duì)診斷較晚者，可權(quán)衡生長(zhǎng)潛能和性發(fā)育的情況后，采取個(gè)體化

治療。

(2)持續(xù)性：鼓勵(lì)持續(xù)治療至女性平均自然絕經(jīng)年齡，即50歲左右。之

后參考絕經(jīng)激素治療(MHT)方案繼續(xù)進(jìn)行治療。

(3)劑型：雌激素劑型主要為經(jīng)皮和口服雌激素。其中經(jīng)皮雌激素因不

經(jīng)過(guò)肝臟代謝，是較好的激素補(bǔ)充藥物。目前應(yīng)用較多的口服雌激素為戊

酸雌二醇或170-雌二醇。盡量避免應(yīng)用口服避孕藥誘導(dǎo)青春期發(fā)育。

(4)劑量及療程：開(kāi)始為小劑量(成人生理劑量的1/8~1/4),然后每6

個(gè)月增加1次劑量，2~3年后逐步達(dá)到成人生理劑量。若開(kāi)始治療時(shí)年齡

已經(jīng)偏大、更接近于成年，增至成人生理劑量的過(guò)程可適當(dāng)縮短。為維持

POI患者正常的乳腺和子宮發(fā)育，推薦開(kāi)始雌激素治療2年后或有突破性

出血發(fā)生時(shí)，考慮加用孕激素，即推薦雌孕激素序貫治療，模擬自然周期。

(5)隨訪：治療過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育和乳腺、外陰、子宮的情況,

注意監(jiān)測(cè)血壓、肝功能、血脂及凝血功能等。在HRT期間，不建議常規(guī)

監(jiān)測(cè)FSH及LH水平。

2.繼發(fā)性POI:因較早缺乏雌激素的保護(hù)作用，故建議POI患者長(zhǎng)期用

藥；且因年輕、并發(fā)癥少，用藥風(fēng)險(xiǎn)較低。應(yīng)遵循以下原則：

(1)時(shí)機(jī)：在無(wú)禁忌證、評(píng)估慎用情況的基礎(chǔ)上,盡早開(kāi)始HRT。

(2)持續(xù)性：鼓勵(lì)持續(xù)治療至平均自然絕經(jīng)年齡，即50歲左右。之后可

參考絕經(jīng)后的MHT方案進(jìn)行管理。

(3)治療前評(píng)估：①排除禁忌證：已知或懷疑妊娠，原因不明的陰道流

血,已知或可疑患孚■癌，已知或可疑患性激素依賴性惡性B中瘤，最近6

個(gè)月內(nèi)患活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全等。②評(píng)

估慎用情況：惡，囹中瘤，心腦血管疾病,血栓形成傾向，子宮肌瘤，子宮

內(nèi)膜異位癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,膽道疾病,哮喘等。

(4)劑型：雌激素劑型主要為經(jīng)皮、口服及經(jīng)陰道。其中經(jīng)皮雌激素的

血栓風(fēng)險(xiǎn)較低，而口服雌激素對(duì)糖脂代謝更有益，口服藥物主要為戊酸雌

二醇或170-雌二醇。乙煥雌二醇是合成雌激素常見(jiàn)于復(fù)方口服避孕藥中，

血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高于天然雌激素，因此一般僅適用于有避孕需求患者的短期

使用。陰道用雌激素主要作為全身用藥時(shí)的輔助用藥，以改善局部癥狀。

孕激素選擇則優(yōu)先推薦天然或接近天然的制劑，如微?；S體酮或地屈孕

酮。

(5)劑量及療程：使用標(biāo)準(zhǔn)或稍大劑量，不強(qiáng)調(diào)小劑量，根據(jù)患者需求

適當(dāng)調(diào)整。

①單純雌激素治療：適用于已切除子宮的POI患者。推薦劑量是：17斤

雌二醇2mg/d、戊酸雌二醇2mg/d、雌二醇凝膠1.5mg/d或半水合雌

二醇皮貼50pg/d,連續(xù)應(yīng)用。

②雌孕激素序貫治療：適用于有完整子宮、仍希望有月經(jīng)樣出血的POI

患者。在使用雌激素的基礎(chǔ)上，每周期加用孕激素10?14d。按雌激素的

應(yīng)用時(shí)間又分為周期序貫和連續(xù)序貫，前者每周期停用雌激素2?7d,后

者連續(xù)應(yīng)用雌激素。雌激素的推薦：17%雌二醇2mg/d、戊酸雌二醇2

mg/d、雌二醇凝膠1.5mg/d或半水合雌二醇皮貼50pg/d（應(yīng)根據(jù)患

者的具體情況個(gè)體化調(diào)整\孕激素多采用：地屈孕酮10mg/d或微?；?/p>

黃體酮膠丸100~300mg/do也可采用復(fù)方制劑，如雌二醇片-雌二醇地

屈孕酮片（每盒28片，前14片每片含1mg或2mgi7%雌二醇，后

14片每片含1mg或2mgi邛-雌二醇+10mg地屈孕酮\由于序貫治

療方案相對(duì)復(fù)雜，復(fù)方制劑的依從性明顯好于單藥的配伍，鼓勵(lì)采用復(fù)方

制劑，POI患者更建議應(yīng)用2mg的雌激素齊J量。

③雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥：由于POI患者通常較年輕，且需要的雌激素量

高于絕經(jīng)后女性，易發(fā)生突破性出血，一般不采用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案

進(jìn)行HRT。

④陰道局部雌激素的應(yīng)用：僅在改善泌尿生殖道萎縮癥狀時(shí)，以及對(duì)腫瘤

手術(shù)、盆腔放療、化療及其他一些局部治療后引起的癥狀性陰道萎縮和阻

道狹窄者，或醫(yī)源性原因?qū)е碌腜OI.有全身使用HRT禁忌者，可考慮陰

道局部用藥。若全身用藥后陰道局部仍有癥狀，也可以在全身用藥時(shí)輔助

陰道局部用藥。用藥方法：陰道用藥，每日1次，連續(xù)使用。2周癥狀緩

解后改為每周用藥2?3次。陰道局部應(yīng)用雌激素通常不需要加用孕激素。

但尚無(wú)資料提示藥物長(zhǎng)期（＞1年）局部應(yīng)用的全身安全性。長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)

用者應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的情況（可參考《中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南

2023版》相關(guān)內(nèi)容b

（6）隨訪：治療期間需每年定期隨訪，以了解患者用藥的依從性、滿意

度、不良反應(yīng)，必要時(shí)調(diào)整用藥方案、藥物種類、劑量、劑型。

（三）非激素治療

對(duì)于存在HRT禁忌證、暫時(shí)不愿意或者暫時(shí)不宜接受HRT的POI患者,

可選擇非激素制劑來(lái)緩解彳即堆激素癥狀。但非激素治療對(duì)POI患者骨健康

及心血管代謝健康的益處相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，尚無(wú)一致結(jié)論。

1.植物類藥物：包括黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，作用機(jī)制尚

未完全明確。

2.植物雌激素指植物中存在的非雷體雌激素類物質(zhì)，其雌激素作用較弱,

長(zhǎng)期持續(xù)服用可能會(huì)降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、改善血脂水平、改進(jìn)認(rèn)知能力

[19,20]。但目前仍不推薦常規(guī)使用，僅作為保健品使用。

3.中醫(yī)藥：中成藥包括坤泰膠囊等，其他包括針灸、耳穴貼壓、按摩、理

療等。

4.其他：多種維生素等、輔酶Q10、脫氫表雄酮（DHEA\褪黑素、運(yùn)

動(dòng)治療如太極、瑜伽等均對(duì)卵巢功能有一定的保護(hù)作用。

（四）長(zhǎng)期健康管理

1.骨健康：常見(jiàn)的與POI相關(guān)的可改變的低骨量危險(xiǎn)因素包括：發(fā)病年

齡＜20歲、吸煙、缺乏鍛煉、體重指數(shù)（BMI）低、血清鈣和維生素D水

平低、未定期HRT或POI診斷延遲1年進(jìn)而推遲雌激素補(bǔ)充治療等。POI

骨健康的評(píng)估包括臨床危險(xiǎn)因素的評(píng)估，生化檢杳血清維生素D和鈣水平,

以及雙能X線吸收法骨密度檢測(cè)（dualenergyX-rayabsorptiometry,

DEXA）,

雌激素對(duì)骨健康有彳耕作用已是定論。在雌激素缺乏的前10年之內(nèi),可

引起每年2%~5%的快速骨丟失。P0I患者由于雌激素缺乏的程度不同，

對(duì)骨健康的影響存在差異。大多數(shù)P0I患者可以多年無(wú)癥狀，直到骨折發(fā)

生時(shí)才被關(guān)注。P0I患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率在8%~27%,有證據(jù)支持使

用HRT可以提高骨密度，應(yīng)用3年以上已被證明可以降低隨后的骨折風(fēng)

險(xiǎn)。而對(duì)于已有骨質(zhì)疏松的POI患者，則應(yīng)同時(shí)采用抗骨質(zhì)疏松的治療。

通過(guò)宣教督促患者改變與P0I相關(guān)的可改變的低骨量危險(xiǎn)因素，如戒煙、

增強(qiáng)鍛煉、維持適宜體重指數(shù)、補(bǔ)充鈣劑及維生素D等。

2.心血管代謝健康:P0I的低雌激素水平與多種心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)，包

括血管內(nèi)皮功能障礙、血脂異常、胰島素抵抗及代謝綜合征。與自然絕經(jīng)

女性相比，POI患者患心血管疾?。ㄈ绻谛牟』蛑酗L(fēng)）的風(fēng)險(xiǎn)更高，早期

死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床應(yīng)重視心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓、

體重、血脂、空腹血糖和糖化血紅蛋白等，對(duì)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行

有針對(duì)性的指導(dǎo)。

特別重要且值得重視的是最新進(jìn)展表明，心血管疾病的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因

素是2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus,T2DM\過(guò)早絕經(jīng)和POI

均與T2DM風(fēng)險(xiǎn)增加直接相關(guān)，且這類女性患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更尢因

此，建議POI患者早篩查、早發(fā)現(xiàn)血糖異常，盡早開(kāi)始生活方式的調(diào)整及

藥物治療。對(duì)于POI患者一旦診斷后應(yīng)用HRT,可獲得雌激素對(duì)心血管的

保護(hù)作用，且風(fēng)險(xiǎn)更低。

3.神經(jīng)系統(tǒng)健康：POI已被證明與神經(jīng)功能障礙、癡呆、帕金森病和認(rèn)知

功能降低的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。目前，直接針對(duì)POI對(duì)神經(jīng)功能影響的研究有

限，但有數(shù)據(jù)顯示，在絕經(jīng)年齡前接受雙側(cè)卵巢切除手術(shù)的女性認(rèn)知障礙

或癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加；另外,Turner綜合征患者與同年齡、同身高、同等智

商和同等社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的正常女性相比，在情緒識(shí)別、視覺(jué)空間、注意力、

工作記憶力及執(zhí)行力上均表現(xiàn)較差。

通過(guò)干預(yù)手段改善POI患者神經(jīng)功能的研究結(jié)論不一致，有限的數(shù)據(jù)表明，

雌激素治療是適當(dāng)且必要的，雌激素可以預(yù)防POI患者的認(rèn)知功能減退或

認(rèn)知功能低下，尤其是Turner綜合征患者，應(yīng)盡早給予足量雌激素治療。

4.泌尿生殖系統(tǒng)健康：持續(xù)的低雌激素可導(dǎo)致女性的外陰陰道萎縮，但是

關(guān)于POI患者泌尿生殖綜合征(genitourinarysyndrome)的發(fā)生率并

無(wú)報(bào)道。年輕POI患者在惡性腫瘤治療后泌尿生殖系統(tǒng)癥狀相對(duì)較嚴(yán)重,

尤其是在乳腺癌手術(shù)后內(nèi)分泌治療的患者?，F(xiàn)有的證據(jù)證實(shí)，全身和局部

HRT對(duì)緩解泌尿生殖綜合征癥狀有效。

北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)(NorthAmericanMenopauseSociety,NAMS)的指南

提出，當(dāng)使用低劑量的陰道用雌激素、DHEA及奧培米芬(ospemifene)

時(shí)，不需要同時(shí)使用孕激素，但無(wú)1年以上的臨床試驗(yàn)研究子宮內(nèi)膜的安

全性。目前沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)乳腺癌女性陰道用雌激素、DHEA及奧

培米芬的安全性，因此，應(yīng)充分評(píng)估患者的需求