最新：心力衰竭臨床進展（全文）

2021年，心力衰竭（心衰）領域的新研究迭出，有的對未來臨床實踐

影響較大或潛在應用價值較高。同時，3部有影響的國際心衰指南/專

家共識頒布，提出的理念、建議和推薦，具有新意和一定借鑒應用價

值。本文將從臨床和實用的角度，搜集這些亮點，加以分析和解讀。

一、中國心衰工作水平的提升

1.中國心衰醫療質量控制報告首次發布：《2020年中國心力衰竭醫

療質量控制報告》（報告）是我國首次發布的心衰醫療質量控制報告，

既是對我國近幾年心衰臨床工作的總結，又為未來提高我國的心衰防

治水平指明方向，值得重視和認真學習。（1）中國心衰醫療質量控制

指標體系：報告中介紹的〃中國心力衰竭醫療質量控制指標體系〃（表

1）是心衰管理的〃地板〃（基本要求），基層醫院要遵循，三級醫院

也要遵循；全科醫師應執行，心衰專家也應執行。實施過程中可以酌

情〃提高“水平，但不能降低標準。這些指標應該在心衰指南中列為

I類推薦。（2）我國心衰工作的現狀、進步和差距：報告數據來源于

2017年1月至2020年10月期間，全國27個省、直轄市和自治區

的34938例心衰住院患者。據報告分析，我國心衰病因主要為高血壓

（56.3%）和冠心病（52.8%）,其次為瓣膜性心臟病（18.7%）和擴

張型心肌病（16.3%）。合并癥主要為糖尿病、腎功能不全和心房顫

動（房顫）或心房撲動（房撲）。與美國心臟學會（AmericanHeart

Association,AHA）的"跟著指南走——心力衰竭〃（GetWithThe

Guideline-HeartFailure,GWTG-HF）項目的同期數據比較發現，

我國住院心衰患者年齡較小、女性比例較低，收縮壓水平較低；心衰

病因中高血壓的比例明顯較低，冠心病和瓣膜性心臟病的比例也較低；

合并癥中糖尿病、房顫或房撲的比例也較低。與既往的"中國心力衰

竭注冊登記研究（China-HF）〃（2012~2015年）⑵刃結果比較，我

國心衰患者超聲心動圖檢查（心臟功能評估）率和利鈉肽的檢測率，

心衰適用人群出院時腎素-血管緊張素系統（renin-angiotensin

system,RAS）阻滯劑，包括血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin

convertingenzymeinhibitor,ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑

（）/血管緊張素受體腦啡肽酶

angiotensinreceptorblockerrARB

抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNI,沙庫巴

曲綴沙坦），B受體殂滯劑及醛固酮受體拮沆劑（螺內酯）的使用率均

有明顯提高；但RAS阻滯劑應用的種類有所不同，其中，ACEI或ARB

使用率明顯下降，而ARNI使用率顯著升高，提示我國心衰患者規范

化診療水平有了明顯提高。但是，與GWTG-HF項目比較，我國住院

心衰患者中超聲心動圖檢查率及心衰適用人群出院時RAS阻滯劑、p

受體阻滯劑的使用率仍低于美國，而植入式心臟轉復除顫起搏器

（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）和心臟再同步化治

療（cardiacsynchronizationtherapy,CRT）的使用率則更低，但

我國心衰適用人群出院時醛固酮受體拮抗劑的使用率高于美國。（3）

心衰不規范治療情況值得關注：我國住院心衰合并低血壓患者中應用

RAS阻滯劑較多見，其中，出院收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0.133

kPa)的心衰患者中ACEI的使用率為15.9%,出院收縮壓＜95mmHg

的心衰患者中ARNI的使用率為35.5%。合并嚴重腎功能不全的心衰

患者中不恰當應用RAS阻滯劑的現象也較多見，其中，血肌酎＞221p

mol/L的心衰患者中ACEI、ARB和ARNI的使用率分別為6.8%、10.8%

和7.8%。止匕外，心衰患者不符合適應證應用CRT的現象也不少見，

其中植入前左心室射血分數(

ZCRTleftventricularejectionfraction,

LVEF)＞35%患者占28.8%,植入前心電圖QRS間期＜130ms患者

占治療過度或不當：在我國射血分數降低的心力衰竭(

25.7%Oheart

failurewithreducedejectionfraction,HFrEF)患者中ARNI的使

用率明顯高于美國，但是存在治療過度或不當現象,在收縮壓＜95

mmHg的患者中使用率高達45.6%,在血肌酊＞221pmol/L的患者

中使用率也達16.3%。在植入CRT的心衰患者中,符合I類推薦的僅

占47.2%,有禁忌證(m類適應證)卻有25.7%。

表1中國心力衰竭醫療質量控制指標體系(第一版)

指標分類管理方向指標名稱

過程指標心力衰竭診斷與心力衰竭住院患者超聲心動圖的

評估檢查(心臟功能評估)率

心力衰竭住院患者利鈉肽的檢測

率

注:ACEI為血管緊張素轉化酶抑制劑，ARB為血管緊張素受體阻斷劑，

ARNI為血管緊張素沙庫巴曲緘沙坦，在中國上市（2017年7月）后

加入。a心衰適用人群是指符合心衰指南推薦的工類適應證，同時排除

禁忌證或慎用情況的人群

2.中國心衰的管理體系和大樣本研究隊列已經形成：China-HF研究

是首個全國范圍的心衰注冊登記研究，納入了2012年1月至2015

年9月期間全國132家醫院13687例有完整數據的成年心衰患者，

詳盡描述了我國住院心衰患者的臨床特點。2018年建立了國家心血管

病中心心力衰竭專病醫聯體（心衰醫聯體），承擔心衰醫療質量控制

（質控）工作,截至2020年10月，國家心衰醫聯體共納入全國除西

藏自治區及海南省外逾千家醫院，涵蓋了公立和民營醫院，以及三級、

二級和一級醫院，這就為未來中國心衰工作奠定了堅實的基礎。2018

年5月，建立了心衰醫聯體質控數據庫，截至2020年10月30日，

共錄入數據42213例，為中國心衰醫療質控報告的形成和分析提供了

客觀、真實和可靠的依據。

3.中國心衰臨床研究正在走向世界：過去的一年，中國心衰團隊成為

國際心衰研究的主導和合作者。依司他沃（istaroxime同抑制Na+/K+

泵和激動肌漿網Ca2+泵，通過增強心肌收縮力，同時改善心臟的舒張

功能。國家心血管病中心張健教授牽頭的中國團隊和歐洲團隊共同設

計和主持了該藥的國際合作研究，結果己公布，受到國內外學術界的

關注標志著我國心衰新藥研究已昂然進入國際多中心隨機對照試驗

(randomizedcontrolledtrial,RCT)領域，不只是參與，也可以

發揮主導作用。今后國內同行可以攜手共同設計和開展這一類國際新

藥研究，以及心衰國際多中心、大樣本

RCTO

二、重大臨床研究的突破

(一)射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)

1.鈉葡萄糖協同轉運蛋白-2(sodiumglucoseco-transporter-2,

SGLT-2)抑制劑可用于不穩定HFrEF的研究。既往DAPA-HF研究和

EMPEROR-reduced研究已經證實，SGLT-2抑制劑治療慢性穩定性

HFrEF患者有效，但是，對于不穩定心衰患者的療效和安全性仍不清

楚。索格列凈(sotagliflozin)是一種新型的SGLT-1和SGLT-2雙重

抑制劑，SOLOIST-WHF試驗(索格列凈治療糖尿病合并近期心衰惡

化患者的研究)是一項國際多中心主要入選標準包括：年齡為

RCTe

18?85歲，由于出現心衰癥狀和/或體征惡化而住院并接受靜脈利尿劑

治療；B型利鈉肽(Btypenatriureticpeptide,BNP)>150pg/mL

或N末端B型利鈉肽原(Nterminal-proBtypenatriureticpeptide,

NT-proBNP)>600pg/mL(房顫時BNP2450pg/mL或NT-pro

BNP>1800pg/mL);主要排除標準包括：終末期心衰，近期急性

冠狀動脈綜合征，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronary

intervention,PQ）或冠狀動脈旁路移植術（coronaryarterybypass

grafting,CABG）腦卒中，估算腎小球濾過率（estimatedglomerular

）12研究主要終點包

filtrationratezeGFR<30mLmin--1.73m-

括：心血管原因死亡、心衰住院或因心衰緊急就診的臨床事件。研究

入選了1222例患者，安慰劑組614例，索格列凈組608例，結果表

明，與安慰劑比較，索格列凈治療顯著降低主要終點事件風險達33%

（風險比HR0.67.95%可信區間C70.52-0.85,^<0.001）。但是

心血管死亡或全因死亡并未降低，提示獲益主要來自因心衰住院或急

診就診總數的減少。SOLOIST-WHF研究二次分析結果顯示，索格列

凈減少心衰患者總住院量（包括首次和反復的），相應地增加了院外

存活天數。在近期因心衰惡化住院2型糖尿病患者中減少隨后的住院

率，減少的住院量為每100人年29.0。SCORED研究也是一項國際多

中心RCT,共納入了10584例糖尿病伴慢性腎臟病（chronickidney

disease,CKD）患者。主要復合終點為包括心血管死亡、心衰住院、

因心衰緊急就診的臨床事件。主要入選標準包括：2型糖尿病（糖化

血紅蛋白HbAlc>7%）,eGFR25?60mL-min^UBm-2（伴或不伴

有大量或微量蛋白尿），有心血管危險因素。結果表明，與安慰劑相

比，索格列凈顯著降低主要終點事件風險達26%。

2.急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）后的治療研

究。AMI后的二級預防，RAS阻滯劑（ACEI或ARB）的應用沒有爭

議。對于慢性心衰，ARNI優于ACEI或ARB亦有確鑿證據，但AMI

后患者應用ARNI是否也優于ACEI或ARB,則尚不清楚。

PARADISE-MI試驗（心肌梗死后ARNI沙庫巴曲繳沙坦和ACEI雷米

普利用于心力衰竭預防比較的研究）回答了這個問題。該研究為大樣

本、雙盲、陽性藥物對照的試驗，在41個國家和（或）地區的495

個中心共納入5661例患者，臨床特征為AMI后0.5-7天、LVEF<

40%,和（或）有短暫性肺淤血，伴有危險因素的患者。年齡為（64

±12）歲，女性占24%,76%為ST段抬高型心肌梗死，87%接受了

PCI,平均LVEF為37%,Killip心功能分級之2級占58%。關鍵排除

因素包括有心衰病史、隨機前24h因為臨床狀況不穩定接受利尿劑治

療、eGFR<30mL?min?i?L73m3和血管神經性水腫病史。中位數隨

訪時間23個月。主要終點為心血管死亡、首次心衰住院或門診心衰的

復合^點。結果表明，與雷米普利（滴定至5mg,2次/d的目標劑

量）相比，ARNI（滴定至97/103mg,2次/d的目標劑量）降低主

要終點發生率10%，但未達到降低15%的統計學顯著改善的閾值；次

要終點風險下降16%,也未達到差異顯著性的閾值（^=0.045）。兩

組不良事件發生率相當，血管性水腫、血鉀異常、腎功能不全或肝臟

異常的發生率方面均無沒有顯著差異，提示ARNI和雷米普利一樣，

在AMI患者的應用具有良好的耐受性和安全性。不過，ARNI組低血

壓發生率略高，而雷米普利患者出現咳嗽略高。顯然，ACEI/ARB/ARNI,

可同樣應用于AMI后患者。

3.晚期心衰患者不能從ARNI治療中獲益。晚期心向advancedHF）

主要指紐約心臟協會（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功

能分級IV級患者，是臨床試驗的〃盲區〃，納入的病例很少，又是治

療上的難題，前進一步就是平均壽命僅半年的終末期心衰(end-stage

研究已經證實了治療慢性患者

HF)oPARADIGM-HFARNIHFrEF

的有效性，但是該研究中入選的NYHA心功能IV級患者僅占<1%,無

法明確ARNI在這類心衰患者中的治療價值。LIFE研究(ARNI治療晚

期HFrEF患者的研究)正是為這一目的而設計和實施，由著名美國心

臟病學和心衰專家Braunwald團隊主持，美國國立衛生院(National

InstitutesofHealth,NIH)給予資助。采用替代終點，旨在評估ARNI

在晚期心衰患者中降低NT-proBNP水平是否優于繳沙坦。主要終點

為治療24周后測量的NT-proBNP與基線比較比值的曲線下面積

二級終點包括：療效終點為存活

(areaunderthecurve,AUC)o

天數，院外和無心衰事件；藥物耐受性評價包括低血壓、腎功能惡化、

高鉀血癥等。關鍵的三級臨床結局包括心血管死亡或心衰住院，心衰

住院，心血管死亡,全因死亡。研究共納入335例患者，ARNI組和

繳沙坦組分別納入167例和168例患者,除缺血性心肌病ARNI組較

多外，兩組患者的基線特征具有可比性。忌者的臨床特點如下：(1)

NYHA心功能分級W級，此前3個月仍有癥狀；(2)6個月內使用過

正性肌力藥物；(3)遵循指南指導的藥物治療(guidelinedirected

medicaltherapy,GDMT)已經3個月；(4)LVEF<35%;(5)

BNP>250pg/mL或NT-proBNP>800pg/mL;(6)收縮壓290

mmHg;(7)具有以下其他客觀指標之一的晚期心衰患者：6個月內

心衰住院21次，12個月內LVEF<25%,12個月內峰值攝氧量降低，

3個月內6分鐘步行距離<300米。結果表明，ARNI與繳沙坦比較，

兩組主要終點NT-proBNP水平在治療24周后均未降至基線以下，

AUC亦無顯著差異；二級終點和關鍵的三級臨床結局未見降低；耐受

性終點中非致命的高鉀血癥發生率ARNI組顯著高于綴沙坦組(17%

比9%,戶=0.04)。提示晚期心衰應用ARNI并不優于繳沙坦，對于

可以耐受RAS阻滯劑患者，ACEI/ARB和ARNI可同等應用，但ARNI

引起的高鉀血癥需注意。總之，LIFE研究是一個小樣本研究，設計上

采用替代終點而非臨床結局，具有局限性。但樣本量是經計算而設計，

其結果仍具可靠性和可信性。當然，也還需進一步研究證實。

4.GALACTIC-HF試驗的二次分析或事后(post-hoc)分析。選擇性

心肌肌球蛋白激動劑omecamtivmecarbil(OM)是一種新型正

性肌力藥物，通過與心肌肌球蛋白ATP酶催化區結合，增加肌球蛋白

與肌動蛋白的結合能力，從而增強心肌收縮力，但不影響心肌細胞內

鈣濃度或心肌耗氧量。GALACTIC-HF試驗已經證實0M可以改善

HFrEF患者預后。二次分析結果顯示,0M對主要復合終點(心衰事

件或心血管原因死亡的影響與LVEF有關(持續相互作用戶=0.004),

LVEF水平越低,OM降低主要復合終點的絕對值隨著LVEF降低而升

高。其中，對于基線LVEFW28%患者，主要復合終點的風險較安慰劑

組顯著降低16%(〃/?0.84,95%C70.77~0.92,^=0.003)，但在

基線LVEF>28%的患者沒有顯著差異(HR1.04,95%670.94~1.16,

A0.45)。與LVEF處于最高四分位數的患者比較，LVEF處于最低四

分位數()患者絕對風險降低(

<22%absoluteriskreductionZARR)

為7.4事件/100人年，3年需治療人數(numberneed-to-treat,

NNT)為11.8,即治療11.8例3年，可以預防發生一次心衰事件或

心血管原因死亡事件。另外一項事后分析將GALACTIC-HF試驗的研

究對象分為嚴重心衰(定義為滿足以下所有標準：NYHA心功能分級

ni~IV級，LVEFW30%,過去6個月內因心衰住院)和非嚴重心衰兩

組，結果發現，與安慰劑比價，0M治療可以使嚴重心衰患者的主要

復合終點風險顯著降低20%(4?0.80,95%C70.71-0.90)，但在

非嚴重心衰中無顯著差異(HRQ99,95%C70.91-l.08)。

(二)射血分數保留的心力衰竭(heartfailurewithpreserved

ejectionfraction,HFpEF)

1.EMPEROR-Preserved研究(恩格列凈對HFpEF患者心血管死亡和

心衰住院影響的研究)旨在評估恩格列凈對HFpEF患者的療效和安全

性，納入了5988例NYHA心功能分級級且LVEF>40%的患者。

主要復合終點為心血管死亡和因心衰住院，中位數隨訪時間為26.2個

月。結果證實了恩格列凈(10mg/d)的良好效果：與安慰劑比較，

恩格列凈顯著降低主要終點的風險21%(HR0.79,95%C70.69~0.90,

^<0.001),包括有或無糖尿病的及其他預設的亞組，且在不同LVEF

亞組的結果與整體研究一致。二級終點也獲陽性結果：恩格列凈與安

慰劑比較，顯著降低心衰住院風險27%(HR0.73,95%C70.61?0.88,

^<0.001）,并使腎功能受損速率減慢。這是首個證實藥物治療可以

改善HFpEF患者預后的臨床研究。恩格列凈的整體安全性與既往在

HFrEF研究中所見具有可比性證實該藥在HFpEF中應用亦是安全的。

既往藥物治療HFpEF患者的臨床研究，包括CHARM-Preserved研

究（坎地沙坦，2003年）、PEP-CHF研究（培噪普利，2006年）、

I-PRESERVE研究（厄貝沙坦，2008年）、J?DHF研究（卡維地洛，

2013年）、TOPCAT研究（螺內酯，2014年）及PARAGON-HF研

究（沙庫巴曲繳沙坦，2019年）均不能降低HFpEF患者的死亡和改

善預后。而EMPEROR-Preserved研究是HFpEF首次成功的研究，

提示恩格列凈已成為唯一可改善HFpEF患者預后的藥物，不僅會使數

百萬患者受益，也為未來對該藥有效的作用機理和HFpEF的基礎與臨

床特征提供了廣闊的研究空間。

2.SOLOIST-WHF研究和SCORED研究的匯總分析：一項匯總分析

（pooledanalysis）納入兩個研究的HFpEF患者發現,與安慰劑比

較，索格列凈可以顯著降低HFpEF患者的主要復合終點達37%

（AT?0.63,95%C0.45~0.89，2二0.009）,ARR為每100人年11.6

事件，據此估測治療1年避免1例事件的NNT為9。這是首個在預先

設定的隨機化研究數據分析中顯示出藥物治療對HFpEF患者具有顯著

影響。提示該藥對失代償（惡化）性心衰的有效性，適應證有可能進

一步擴展至不穩定心衰及HFpEF患者。

3.PIROUETTE研究(PirfenidoneinHeartFailurewithPreserved

EjectionFraction,毗非尼酮治療HFpEF患者的隨機2期試驗):毗

非尼酮(pirfenidone)是一種無血流動力學作用的口服抗纖維化的新

藥物。心肌纖維化是HFpEF的重要病理生理學機制，逆轉心肌纖維化

有可能改善心臟結構和功能、血液動力學狀態和生活質量，甚至改善

不良臨床結局。PIROUETTE研究是一項隨機2期試驗，旨在評估該藥

對慢性HFpEF患者心肌纖維化的影響。研究納入LVEFN45%和利鈉肽

升高患者，接受心臟磁共振(cardiacmagneticresonance,CMR)

檢查，有心肌纖維化跡象，定義為CMR測量的細胞外體積

(extracellularvolume,ECV)>27%,隨機分組,接受口比非尼酮組

(目標劑量2403mg/d)或安慰劑治療52周。

研究主要終點為從基線至治療52周時ECV的變化，次要終點包括

NT-proBNP、心室和心房結構及功能、6分鐘步行距離，堪薩斯城心

肌病生活質量問卷(theKansasCityCardiomyopathy

Questionnaire,KCCQ)評分。納入患者的臨床特點為平均年齡78

歲，男性占54%,基線時LVEF64%,NT-proBNP中位數為1

104pg/mL,心肌ECV平均值為30.1%。結果表明，毗非尼酮與安慰

劑相比，在52周內顯著降低心肌ECV(變化值為-1.21%,

95%。2.12~-0.31,9=0.009)。6分鐘步行距離增加，但未達到統

計學差異，未能顯著改善左心室舒張功能、心房大小和功能，右室大

小和功能，以及KCCQ評分。本研究提示，叱非尼酮的確可以顯著降

低HFpEF合并心肌纖維化患者的心肌纖維化程度。但是臨床結局未改

善，可以理解，因為這僅是2期試驗，觀察時間、臨床結局并非研究

目標。至少說明該藥有前景，值得進一步研究。

（三）急性心力衰竭

1.EMPULSE研究（恩格列凈治療住院急性心衰的研究）：研究納入

急性心衰住院患者530例，包括初發（denovo）的急性心衰或慢性

心衰急性失代償（acutedecompensatedheartfailure,ADHF）患

者。病情穩定后隨機分組。主要終點為臨床獲益，定義為全因死亡、

心衰事件數及首次心衰事件時間的分層復合終點，采用WinRatio法

評估。次要終點為KCCQ-總體癥狀評分（KCC-TSS）的改善。隨訪

90天。結果表明，恩格列凈（10mg/d）與安慰劑比較，主要終點臨

床獲益顯著增加36%（分層winratio:1.36,95%C71.09-l.68,

戶二0.0054）。無論是新發的急性心衰還是ADHF,無論LVEF水平及

有無糖尿病患者同樣獲益。次要終點顯著增加4.5分，提示心衰患者

癥狀和生活質量改善。這是首次在急性心衰住院患者病情穩定后使用

SGLT-2抑制劑一一恩格列凈口服,證實是安全的并有顯著臨床療效。

過去近30年研究顯示，急性心衰的急性期（30天），患者的死亡率

未見顯著降低，故這一階段的治療主要著重于改善癥狀和血液動力學

狀態。同時，易損期（出院后90天）死亡率和再住院率亦高居不下，

而傳統的〃金三角〃藥物卻因不良反應而不能使用或只能應用小劑量，

難以達到滿意的療效。這就使急性心衰成為心衰領域最難攻克的堡壘

之一。該研究提示，SGLT-2抑制劑一一恩格列凈將可能是改變急性心

衰早期治療格局并使患者獲益的良藥。不過，該試驗樣本量較小，隨

訪時間不夠長，其結果有待進一步證實。

2.依司他沃(istaroxime)治療急性心衰研究：這項2期臨床試驗采

用多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照的方法，旨在評價依司他沃

治療LVEF降低的ADHF患者的安全性、耐受性和有效性。藥物組共

兩個劑量：依司他沃0.5|jg?l<g-Lmirri和1.0pgkg^min1,均以

24h持續靜脈輸注。主要療效終點為基線到輸注后24h的超聲心動圖

測量的E/e，比值變化。次要終點為治療24h與基線的其他超聲心動圖

參數的改變、呼吸困難VAS評分和NT-proBNP變化、心衰惡化。結

果顯示，依司他沃的兩個藥物劑量組的主要研究終點均達到了設計要

求的統計學顯著性。次要終點也達到了要求，每搏輸出量增加、收縮

壓有所升高、NT-proBNP降低。安全性和耐受性良好。提示該藥具有

治療急性心衰的潛力。期待皿期試驗的結果。

(四)其他新研究和新推薦

1,心臟移植的重大進展。美國馬里蘭大學醫學院的研究人員采用豬心

臟為一例終末期心衰患者做了人體內異種心臟移植手術。患者未來的

結局，尚難以預測，但這是全球首例此類心臟移植，開了先河，具有

重要的里程碑意義。

2.心衰的康復治療。GUIDE-HF（有創血液動力學監測對心衰臨床結

局影響的研究）是在CHAMPION研究基礎上的拓展研究。納入NYHA

心功能nTV級或伴有利鈉肽水平升高但近期沒有心衰住院史的患者，

應用CardioMEMSTM系統監測肺動脈壓力指導心衰治療，與常規治療

比較，并沒有降低12個月時全因死亡和總心衰事件（心衰惡化住院和

因心衰緊急醫院就診）復合終點，提示現代心衰規范治療有效。目前，

老年心衰患者的康復干預仍有爭議和未解問題。REHAB-HF研究（康

復干預對老年住院心衰患者影響的研究）納入349例年齡之60歲的

ADHF住院患者，隨機分到常規管理（對照組）和康復干預組,涉及

身體功能的舉措，以個體化、漸進過渡的方式進行。主要終點為3個

月時簡易體能狀況量表（ShortPhysicalPerformanceBattery,SPPB）

評分（總分為0~12分，分數越低表示身體功能障礙越嚴重），次要

終點為6個月時全因再住院率。結果顯示，3個月時干預組SPPB評

分高于對照組（平均相差L5分，95%670.9~2.0,^<0.001）;但6

個月時兩組患者的全因再入院率及全因死亡率無顯著差異。提示老年

ADHF住院患者的康復干預可行和安全，早期做可改善身體功能。

3.心衰伴缺鐵性貧血：此種情況較常見，對患者不良預后有一定影響。

口服鐵劑治療無效。既往研究已經證實，靜脈新型鐵劑——竣基麥芽

糖鐵（）治療可改善慢性心衰患者的功

ferriccarboxymaltoscrFCM

能和生活質量。新近，AFFIRM-AHF研究表明，對于LVEF<50%的急

性心衰住院合并鐵缺乏（定義為鐵蛋白<100|ug/L或鐵蛋白100-299

pg/L且轉鐵蛋白飽和度<20%)患者，穩定出院后應用FCM治療，

可以顯著降低心衰再住院風險，而且是安全的。最新的《2021歐洲心

臟病學會(急性和慢性心

EuropeanSocietyofCardiologyzESC)

力衰竭診斷和治療指南》推薦，所有心衰患者應定期做血常規、血清

鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度(transferrinsaturation,TAST)的檢測,

對于有癥狀的，LVEF<45%伴有鐵缺乏的心衰患者推薦靜脈應用FCM,

以緩解心衰癥狀，改善運動耐量和生活質量(Ha類推薦,A級證據)。

4.口服鉀結合劑：心衰患者高血鉀發生率較高，風險也大。常用的心

衰治療藥物如ACEI/ARB/ARNI、醛固酮拮抗劑也可能誘發高血鉀，

反過來血鉀偏高必定限制這些作為心衰治療基石藥物的應用。臨床上

的確需要一種有助于控制心衰患者血鉀水平的藥物。口服鉀結合劑

patiromer和帝環狀硅酸鈉(sodiumzirconiumcyclosilicate,ZS-9)

初步研究表明有助于降低血鉀，使之維持在理想范圍。

5.氯苯嚶酸(tafamidis):2021年ESC心衰指南已經推薦,氯苯嚶

酸用于治療轉甲狀腺素蛋白型淀粉樣變心肌病、NYHA心功能分級I

~口級的患者(工類推薦，B級證據)，用以降低心血管原因住院和病

死率，并延緩活動能力及生活質量下降的速度。

6.心衰特殊人群個體化和區別治療的理念：(1)心衰伴糖尿病:2021

年ESC心衰指南推薦，2型糖尿病患者應使用SGLT-2抑制劑，以降

低心衰住院、主要心血管事件、終末期腎衰及心血管死亡的風險（I

類推薦,A級證據）；伴2型糖尿病的心衰患者應使用SGLT-2i以降

低心衰住院及心血管死亡風險（I類推薦，A級證據）。（2）心衰伴

房顫：非瓣膜型房顫的心衰患者需應用直接口服抗凝劑利伐沙班，推

薦級別從Ha類提升到I類（2021年ESC心衰指南）。（3）腫瘤患

者：腫瘤的化學藥物治療和放射治療均可能不同程度地損害心肌和心

功能，有誘發和加重心衰的風險。因此，對于此類有發生心衰的高風

險患者，在接受抗腫瘤治療前應做心臟的結構和功能評估。已有左心

功能障礙（如LVEF<50%或較治療前降低>10%）而無心衰癥狀的患

者，在抗腫瘤治療前和治療時需使用保護心功能和延緩心衰進展的藥

物，如ACEI和0受體阻滯劑（Ha推薦，B級證據，2021年ESC心

衰指南）。

三、心衰新理念的出現

《2022年美國心臟病學會（AmericanCollegeofCardiology,ACC）

優化心衰治療決策路徑專家共識》（ACC共識2021）是對2017版的

修訂，《2021年ESC急性和慢性心衰診斷和治療指南》（ESC指南

2021）出臺，提出了一些新的觀點和建議，《2021年共同心衰定義

和分類》（心衰定義和分類共識2021）是多國組織協作制定的建議，

涉及心衰最基本的定義和分類問題。

（-）ACC共識著重于治療的思路、方法和細節處理

1.提出和解答10個心衰臨床問題，旨在做好心衰的GDMT。這些問

題包括：（1）如何基于證據和指南,啟動和采用GDMT?（2）如何

實現最佳治療？（3）何時患者應轉由心衰專家處理？（4）如何做好

多學科協調？（5）如何提高患者的依從性？（6）如何個體化處理特

定患者群體？（7）如何評估心衰治療的成本和效益？（8）如何做好

日益復雜的心衰管理？（9）如何管理心衰的共病？（10）如何進行姑

息治療和臨終關懷。

2.倡導做好GDMT的11條指導原則：這是有鑒于心衰治療的復雜困

難和GDMT的至關重要，這些原則可概述為：（1）GDMT是心衰管

理的基礎，應列為優先。（2）目標劑量與最佳結果相關。在無禁忌證

和（或）可耐受時需達到目標劑量。（3）盡早啟動GDMT。（4）優

先排除GDMT的各種障礙,需由專業團隊處理。（5）有效的容量負

荷管理。（6）妥善處理伴有的腎功能損害、高血壓及癥狀性低血壓，

以提高患者對GDMT藥物的耐受性，減少副作用。（7）在GDMT達

到最佳劑量3~6個月后，可考慮器械治療（CRT或ICD）作為一級預

防舉措。（8）介入性三尖瓣瓣膜修復，用于伴慢性中度至重度三尖瓣

關閉不全的有癥狀患者。（9）心衰的康復治療。（10）考慮治療的效

價比，選擇個體化最優方案。（11）綜合管理有利于優化GDMT,包

括規律隨訪、遠程醫療和監控等。

3.強調ARNI的優先地位和應用：依據新的證據，推薦HFrEF患者應

用ARNI和SGLT-2抑制劑。在RAS阻滯劑適用時優選ARNI,因為

臨床研究證實在慢性穩定性心衰患者中，ARNI優于ACEI,還主張出

院前后的尚不穩定的心衰患者也可以應用，從而將該藥推到一個優選

的新高度。

（二）ESC指南內容豐富，富有新意

依據近幾年的新證據，對心衰的分類、藥物治療、器械治療、病因和

（或）合并癥的個體化處理，以及急性心衰的管理等提出了建議和推

薦。

1.將SGLT2抑制劑列為慢性穩定性心衰的基石藥物比為主要亮點。

一般認為基石藥物必須具備的條件，一是被指南確認為只要沒有禁忌

證就必須應用；二是有充分證據表明可顯著降低心衰的死亡率（包括

全因死亡、心血管死亡和心臟性猝死）；三是在真實世界心衰人群中

的應用，證實其療效和安全性與前瞻性大樣本RCT結果一致。RAS阻

滯劑、B受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（即“金三角〃）均完全符合

上述條件。SGLT2抑制劑此前已在中國《慢性心力衰竭基層診療指南

2019》、加拿大心衰指南更新2020及ACC共識2021中得到推薦，

但只有2021年ESC心衰指南才將其界定為基石，可與"金三角"相

提并論。這是認識上前進的一大步，因為在現有的臨床試驗中，此類

藥物改善預后的作用主要依據復合終點（心血管死亡和因心衰住院）

的顯著降低，其組分中心血管死亡的降低并未達到統計學上的顯著性

差異，而且在隨機前的基礎治療中均包括可耐受劑量的"金三角〃藥

物。推薦級別〃質〃的提高，顯然由于這兩年SGLT2抑制劑新試驗的

成功，使其從眾多心衰藥物中脫穎而出，成為"廣譜”的抗心衰藥，

適用于廣泛的心衰人群，包括各種類型心衰（如HFrEF和HFpEF）以

及心衰全程（如穩定性心衰和不穩定心衰）等。

2.HFmrEF的“正名〃和藥物治療的推薦，此為又一亮點。2016年

ESC心衰指南中，HFmrEF名為〃射血分數中間范圍的心衰〃，此次

更名為〃射血分數輕度降低的心衰〃，英文縮寫不變，而含義完全不

同。新名稱賦予此類心衰更〃接近“HFrEF的新身份。因為分析一些

臨床研究,如TOPCAT研究（螺內酯）、PARAGON研究（ARNI）

試驗、CHARM研究坎地沙坦段發現這些藥物對LVEF在40%~50%

的患者，均有一定的有益療效。因此，ESC指南2021終于使HFmrEF

患者有了可推薦的藥物，即〃金三角”（均為Ub類推薦，C級證據）。

3.提出急性心衰治療流程的新思路，為亮點之三。ESC新指南的建議，

可以理解為對AHF患者做二次評估，第一次為〃床邊評估〃，依據有

無淤血和灌注不良，將患者區分為干暖、濕暖、干冷和濕冷4種類型

（俗稱〃四格表分類〃這是沿用近20年的傳統方法。第二次依據

臨床表現和亞型特征進一步分類為ADHF、急性肺水腫、孤立性右心

衰竭和心源性休克共4大類，后者中的每一種在機制、病因、血流動

力學異常和臨床表現上各具特點，需選擇和采用相應的治療方氮表2）。

其中的〃主要臨床表現〃呈現出〃四格表分類〃的亞型特征。這4大

類確實是臨床上，尤其心衰重癥病房和監護室中常見的類型，有助于

精準識別和治療。這兩種分類方法并不矛盾，而是各有側重，臨床醫

生可兼收并蓄，綜合應用。

表2急性心力衰竭的臨床表現和亞型特征分類

項目急性失代償性急性肺水腫孤立性右心衰心源性休

心力衰竭竭克

主要左心室功能不后負荷增加和右心室功能不嚴重心功

機制全腎臟鈉水潴（或）明顯左心全和（或）毛細能不全

留室舒張功能不血管前肺動脈

全心臟瓣膜病高壓

引起液體潴留心腔液體重新分布中心靜脈壓升全身低灌

癥狀內壓力增高到肺和急性呼高通常全身低注

的主吸衰竭灌注

要原

因

發作逐漸發生（天）快速發生（小逐漸或快速發逐漸或快

時）生速發生

主要LVEDP和PCWLVEDP和PCWRVEDP升高心LVEDP和

血流P升高，心輸出P升高，心輸出輸出量降低收PCWP升

動力量降低或正常量正常收縮壓縮壓降低高心輸出

安收縮壓正常或正常或升局）量降低收

常降低縮壓降低

主要濕暖或濕冷濕暖干冷濕冷

臨床

表現

主要利尿劑正性肌利尿劑血管擴利尿劑用于外正性肌力

治療力藥/血管升壓張齊周充血正性肌藥/血管升

藥（如果外周灌力藥/血管升壓壓藥如果

注不足或低血藥（如果外周灌需要，可以

壓）如果需要，注不足或低血短期MCS

可以短期MCS壓）如果需要，或RRT

或RRT可以短期MCS

或RRT

LVEDP為左心室舒張末期壓力；PCWP為肺毛細血管楔壓；MCS為

機械循環支持；RRT為腎臟替代治療；RVEDP為右心室舒張末期壓力

（三）2021心衰的共同定義和分類的專家共識

心衰的定義與既往并無變化，仍強調有癥狀和（或）體征才可以診斷

為心衰，這是作為一種臨時綜合征必須具備的條件。共識建議的心衰

分類標準，基本上與2021的ESC指南一致，即按LVEF為標準，分

為HFrEF、HFmrEF和HFpEF,主要差異是單列了一種"射血分數改

善的心衰”（heartfailurewithimprovedejectionfraction,

HFimpEF），定義為LVEF原來“0%，爾后升至＞40%，且增幅210%

的患者。HFimpEF實際上就是治療后改善的HFrEF患者。

在心衰分類上美國和歐洲一直存在分歧，自2016年ESC指南提出第

三種心衰類型即〃射血分數中間范圍的心衰（HFmrEF）〃后，一直并

未得到全球尤其美國的認可，同期的美國心衰指南仍堅持原來的二種

類型的分類方法,其原委可能認為HFmrEF的確缺乏〃實質性〃的內

涵，欠缺可操作性，除了LVEF外，從病理生理學機制到治療均無法與

其他兩種類型嚴格區分。不過，美國指南認為那些LVEF在這一區間的

患者，可能來自HFpEF的〃進展"或HFrEF的"改善〃。這種思考

也有道理，與一些心衰患者的病情演變軌跡存在一定程度的契合。

心衰分類共識是由美歐日本專家聯合制訂的，似乎要彌合在心衰分類

上歐美的爭議，從內容看也是如此，將雙方觀點揉在一起，和了稀泥。

這個共識由于得到包括中國在內的其他國家（如加拿大、印度、澳大

利亞、新西蘭等）專業學會的認可，故采用"universal”一詞，該詞

的基本含義為〃普適（或普遍）的〃”通用的“〃共同（或全體）的〃

，，全世界的，，等，本文采用〃共同"一詞，是認為這畢竟是全球的事

情，這樣的分類是否恰當，可以見仁見智，沒有最好，只有更好，也

可以進一步商榷。希望這個共識作為建議，引起各地學者關注這個心

衰領域最基本的問題，推動心衰學術交流。當然，就現時而言，有一

個共同接受的分類，對心衰的進一步研究和臨床工作都有益處，值得

推薦。

四、心衰藥物治療的現狀和未來

2021年是心衰的豐收年，臨床試驗帶來的新進展，3部國際心