1301I 2 2 5 6 7 8 9 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定1養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)老年人健康檔案書寫規(guī)范本文件適用于養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施老年人健康檔3.14基本要求4.2應(yīng)規(guī)范使用專業(yè)術(shù)語，文字工整，楣欄等項目填寫齊全，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點4.3檔案內(nèi)容應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的工作人員書寫并手簽全名。4.4事后補記的內(nèi)容應(yīng)遵循事件發(fā)生的起止時間和進程記述，補錄完畢，標(biāo)注補記時的實際時間。4.5應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫。4.8度量衡單位應(yīng)采用統(tǒng)一的計量單位。示例：血壓采用“mmHg”、長度單位采用“m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)”、容量單位采用“mL(毫升)、L(升)”。4.9書寫過程中出現(xiàn)錯字或需要修改時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字或需要修改的字體上，保留原記錄清24.12電子文稿應(yīng)采用宋體四號字，單倍行距。6.1.1檔案目錄應(yīng)記錄檔案中各類文書表單的種類和數(shù)量，樣6.1.2檔案首頁應(yīng)填寫老年人基本信息和健康相關(guān)信息6.2.1入住資料應(yīng)包括但不限于入住申請表和入住協(xié)議、老年人及其監(jiān)護/代理人的身份證或戶口本6.2.2老年人入住養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)應(yīng)填寫入住申請表并由老年人或其監(jiān)護人/代理人簽名確認(rèn)，注明簽6.2.2.1養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)應(yīng)與老年人或其監(jiān)護人/代理人簽訂入住協(xié)議，并由老年人或其監(jiān)護人/代理人6.3.2健康體檢報告應(yīng)包括但不限于內(nèi)外科查體、血尿便常規(guī)、傳染病免疫四項、心電圖、胸部影像6.3.3健康體檢報告宜包含肝功能、腎功能、血脂、血糖、腹部（肝膽脾胰雙腎）超聲、骨密度檢查36.4生命體征記錄單與單項監(jiān)測單6.4.1生命體征記錄單的內(nèi)容應(yīng)包括但不限于體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、體重/小腿圍&6.4.3單項監(jiān)測單應(yīng)用于對某項生理或生化指標(biāo)的連續(xù)性記錄，例如血糖、血6.5.1評估報告應(yīng)包括但不限于老年人能力6.5.4應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果和需求制定照護計劃，并經(jīng)老年人或其監(jiān)護人/代理6.6.3書寫內(nèi)容不應(yīng)涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆墨標(biāo)注“取消”字樣，并簽名和時6.6.4每條醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，除通用術(shù)語可6.7.2首次記錄的內(nèi)容應(yīng)包括入住時老年人一般健康狀況、病史信息、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)6.7.3老年人一般健康狀況宜包括老年6.7.4老年人病史信息宜包括預(yù)防接種史、傳染病史6.8.2書寫巡診記錄時應(yīng)首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體6.8.3巡診記錄應(yīng)由主訴、查體、分析、建議四部分構(gòu)成，內(nèi)容宜包括但不限于一般健康狀況、檢查急救治情況、治療效果、轉(zhuǎn)院、離開機構(gòu)時的情況、向老年人/代理人告知的重要事項等，樣式見附錄46.9.1應(yīng)由接受過相關(guān)培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)6.10康復(fù)治療記錄6.10.1應(yīng)由執(zhí)業(yè)護士或康復(fù)治療6.10.2康復(fù)治療記錄內(nèi)容宜包括治療內(nèi)容、執(zhí)行效果分析與評價，并由執(zhí)行護士或康復(fù)治療師簽名。6.10.3每條治療內(nèi)容應(yīng)只包含一項康復(fù)訓(xùn)練項目，填寫的內(nèi)容應(yīng)與康復(fù)方案可能存在的風(fēng)險、風(fēng)險應(yīng)對措施、費用、知情同意聲明、簽字，6.12轉(zhuǎn)診記錄單6.13輔助檢查報告6.13.1同一類別檢查單應(yīng)按照時間先后集6.14出院小結(jié)6.14.1應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生或責(zé)任護士/56789[1]GB/T35796—2017養(yǎng)[3]中華人民