藥店醫(yī)保處方管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)藥店醫(yī)保處方管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本藥店實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本藥店全體員工在醫(yī)保處方開具、審核、調(diào)配、結(jié)算等環(huán)節(jié)的管理。（三）基本原則1.嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。2.確保醫(yī)保處方真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，保障參保人員用藥安全、有效、合理。3.加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范操作流程，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率。二、醫(yī)保處方開具管理（一）醫(yī)師資質(zhì)管理1.本藥店從事醫(yī)保處方開具的醫(yī)師，必須具備合法的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門備案。2.醫(yī)師應(yīng)定期參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定，不斷提高醫(yī)保服務(wù)水平。（二）處方開具要求1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員病情，按照診療規(guī)范和醫(yī)保政策規(guī)定，合理開具醫(yī)保處方。2.處方必須書寫規(guī)范、字跡清晰，注明患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、醫(yī)保卡號、診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名等內(nèi)容。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，不得開具醫(yī)保目錄外藥品及超醫(yī)保限定支付范圍的藥品。特殊情況下需使用醫(yī)保目錄外藥品或超醫(yī)保限定支付范圍藥品的，應(yīng)向患者充分說明，并經(jīng)患者或其家屬簽字同意。4.門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。（三）處方審核與修改1.醫(yī)師開具的醫(yī)保處方應(yīng)先由本藥店藥師進(jìn)行審核。藥師應(yīng)認(rèn)真核對處方各項(xiàng)內(nèi)容，包括患者信息、診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等，確保處方符合醫(yī)保政策規(guī)定和診療規(guī)范。2.如發(fā)現(xiàn)處方存在問題，藥師應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)審核意見進(jìn)行修改，并在修改處簽名確認(rèn)。三、醫(yī)保處方審核管理（一）審核人員資質(zhì)1.本藥店負(fù)責(zé)醫(yī)保處方審核的藥師應(yīng)具備藥師及以上專業(yè)技術(shù)職稱，并經(jīng)過醫(yī)保政策培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保審核流程和標(biāo)準(zhǔn)。2.審核藥師應(yīng)定期參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高審核水平和業(yè)務(wù)能力。（二）審核內(nèi)容1.處方的合法性：審核醫(yī)師資質(zhì)是否符合要求，處方是否由備案醫(yī)師開具。2.處方的規(guī)范性：審核處方書寫是否規(guī)范、字跡是否清晰，各項(xiàng)內(nèi)容是否完整。3.用藥的合理性：審核藥品的選用是否符合醫(yī)保藥品目錄及診療規(guī)范，藥品劑量、用法用量是否合理，是否存在重復(fù)用藥、超量用藥等問題。4.醫(yī)保限定支付范圍：審核藥品是否屬于醫(yī)保限定支付范圍，是否存在超醫(yī)保限定支付范圍用藥的情況。（三）審核流程1.藥師在收到醫(yī)師開具的醫(yī)保處方后，應(yīng)立即進(jìn)行審核。2.審核藥師應(yīng)認(rèn)真核對處方各項(xiàng)內(nèi)容，對于存在問題的處方，應(yīng)在處方上注明審核意見，并及時(shí)與醫(yī)師溝通修改。3.審核通過的處方，藥師應(yīng)在處方上簽名確認(rèn)，并加蓋“醫(yī)保審核專用章”。（四）審核記錄1.本藥店應(yīng)建立醫(yī)保處方審核記錄臺賬，詳細(xì)記錄每張?zhí)幏降膶徍藭r(shí)間、審核藥師、審核意見、醫(yī)師修改情況等信息。2.審核記錄臺賬應(yīng)妥善保存，保存期限不少于[具體年限]年，以備醫(yī)保部門檢查。四、醫(yī)保處方調(diào)配管理（一）調(diào)配人員資質(zhì)1.本藥店負(fù)責(zé)醫(yī)保處方調(diào)配的人員應(yīng)具備藥士及以上專業(yè)技術(shù)職稱，并經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，熟悉藥品調(diào)配流程和操作規(guī)范。2.調(diào)配人員應(yīng)定期參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。（二）調(diào)配要求1.調(diào)配人員應(yīng)根據(jù)審核通過的醫(yī)保處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品。調(diào)配時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、劑型等，確保調(diào)配藥品與處方一致。2.嚴(yán)格遵守藥品調(diào)配操作規(guī)程，保證藥品質(zhì)量。對于有特殊儲存要求的藥品，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行儲存和保管。3.調(diào)配過程中如發(fā)現(xiàn)藥品短缺、變質(zhì)等問題，應(yīng)及時(shí)與藥師溝通，并采取相應(yīng)措施處理。（三）核對與簽字1.調(diào)配完成后，調(diào)配人員應(yīng)自行核對調(diào)配藥品與處方的一致性，無誤后在處方上簽字確認(rèn)。2.然后將處方及調(diào)配好的藥品交予復(fù)核人員進(jìn)行復(fù)核。五、醫(yī)保處方復(fù)核管理（一）復(fù)核人員資質(zhì)1.本藥店負(fù)責(zé)醫(yī)保處方復(fù)核的人員應(yīng)具備藥師及以上專業(yè)技術(shù)職稱，且經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)。2.復(fù)核人員應(yīng)定期參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保政策和藥品知識，提高復(fù)核水平。（二）復(fù)核內(nèi)容1.再次核對調(diào)配藥品與處方的一致性，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、劑型、用法用量等。2.檢查藥品質(zhì)量，查看藥品外觀是否有破損、變質(zhì)等情況。3.審核處方用藥的合理性，是否存在配伍禁忌等問題。（三）復(fù)核流程1.復(fù)核人員收到調(diào)配人員交來的處方及藥品后，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行復(fù)核。2.復(fù)核過程中如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)與調(diào)配人員溝通，要求其重新調(diào)配或修改。3.復(fù)核無誤后，復(fù)核人員應(yīng)在處方上簽字確認(rèn)，并加蓋“醫(yī)保復(fù)核專用章”。六、醫(yī)保處方結(jié)算管理（一）結(jié)算人員資質(zhì)1.本藥店負(fù)責(zé)醫(yī)保處方結(jié)算的人員應(yīng)經(jīng)過醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保結(jié)算流程和相關(guān)政策規(guī)定。2.結(jié)算人員應(yīng)具備良好的溝通能力和服務(wù)意識，能夠準(zhǔn)確、快速地為參保人員辦理醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。（二）結(jié)算流程1.參保人員持醫(yī)保處方到本藥店結(jié)算窗口辦理結(jié)算手續(xù)。結(jié)算人員應(yīng)認(rèn)真核對處方上的醫(yī)保信息、藥品費(fèi)用等內(nèi)容。2.根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個人自付金額。3.向參保人員告知結(jié)算結(jié)果，并打印結(jié)算清單，由參保人員簽字確認(rèn)。4.收取參保人員個人自付費(fèi)用，將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用按照規(guī)定上傳至醫(yī)保部門結(jié)算系統(tǒng)。（三）醫(yī)保報(bào)銷憑證管理1.本藥店應(yīng)妥善保存醫(yī)保報(bào)銷憑證，包括結(jié)算清單、發(fā)票等。醫(yī)保報(bào)銷憑證應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，確保真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.醫(yī)保報(bào)銷憑證保存期限不少于[具體年限]年，以備醫(yī)保部門檢查。七、醫(yī)保處方信息管理（一）信息錄入1.本藥店應(yīng)建立醫(yī)保處方信息管理系統(tǒng)，將醫(yī)師開具的醫(yī)保處方信息及時(shí)、準(zhǔn)確錄入系統(tǒng)。2.錄入的信息應(yīng)包括患者基本信息、醫(yī)保信息、處方內(nèi)容、審核意見、調(diào)配記錄、復(fù)核記錄、結(jié)算信息等。（二）信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.藥店工作人員可根據(jù)工作需要，通過醫(yī)保處方信息管理系統(tǒng)查詢醫(yī)保處方相關(guān)信息。2.定期對醫(yī)保處方信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如藥品使用情況、醫(yī)保報(bào)銷情況等，為藥店管理和醫(yī)保服務(wù)提供數(shù)據(jù)支持。（三）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保處方信息管理系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置不同級別的用戶權(quán)限，確保信息安全。2.嚴(yán)禁泄露參保人員醫(yī)保處方信息，如因工作需要查閱或使用醫(yī)保處方信息，應(yīng)嚴(yán)格履行審批手續(xù)。八、醫(yī)保處方監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部自查1.本藥店應(yīng)定期開展醫(yī)保處方內(nèi)部自查工作，由質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施。2.自查內(nèi)容包括醫(yī)保處方開具、審核、調(diào)配、復(fù)核、結(jié)算等環(huán)節(jié)的合規(guī)性，以及醫(yī)保處方信息管理情況。3.對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)分析原因，采取有效措施進(jìn)行整改，并記錄整改情況。（二）接受醫(yī)保部門檢查1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保處方相關(guān)資料和信息。2.對于醫(yī)保部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)認(rèn)真對待，及時(shí)整改，并將整改情況報(bào)告醫(yī)保部門。九、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.醫(yī)師開具虛假醫(yī)保處方、超醫(yī)保限定支付范圍用藥、分解住院等違規(guī)行為。2.藥師審核不嚴(yán)、未按規(guī)定操作等違規(guī)行為。3.調(diào)配人員、復(fù)核人員、結(jié)算人員違反醫(yī)保處方管理制度的行為。4.其他違反醫(yī)保政策規(guī)定和本藥店醫(yī)保處方管理制度的行為。（二）處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理措施，包括批評教育、警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等。2.對于違規(guī)行為涉及的醫(yī)保基金損失，責(zé)令相關(guān)