診所醫(yī)保接口管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)診所醫(yī)保接口管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本診所與醫(yī)保部門之間醫(yī)保接口的相關(guān)管理工作，包括但不限于醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保政策執(zhí)行等涉及醫(yī)保接口的所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)、政策規(guī)定，確保診所醫(yī)保業(yè)務(wù)操作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確及時(shí)原則保證醫(yī)保信息的準(zhǔn)確錄入與傳輸，及時(shí)處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)，避免因信息錯(cuò)誤或延誤給參保人員和醫(yī)保基金造成損失。3.安全保密原則加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，保護(hù)參保人員的個(gè)人信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露。二、醫(yī)保接口管理職責(zé)分工（一）診所負(fù)責(zé)人1.全面負(fù)責(zé)診所醫(yī)保接口管理工作，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常開展。2.協(xié)調(diào)解決醫(yī)保接口管理過程中出現(xiàn)的重大問題，保障醫(yī)保工作與診所整體運(yùn)營(yíng)的協(xié)調(diào)一致。（二）醫(yī)保辦1.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和解讀，確保診所工作人員熟悉醫(yī)保政策法規(guī)。2.具體負(fù)責(zé)醫(yī)保接口的日常管理工作，包括醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作、維護(hù)，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的審核與申報(bào)等。3.定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)保工作中存在的問題。4.與醫(yī)保部門保持密切溝通，及時(shí)反饋醫(yī)保工作中的意見和建議。（三）臨床科室1.按照醫(yī)保政策要求，規(guī)范本科室醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)合理、合規(guī)。2.協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的相關(guān)工作，如提供準(zhǔn)確的病歷資料、費(fèi)用明細(xì)等。3.配合醫(yī)保辦開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高本科室工作人員的醫(yī)保意識(shí)。（四）財(cái)務(wù)部門1.負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的財(cái)務(wù)管理，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、準(zhǔn)確核算。2.按照醫(yī)保部門要求，及時(shí)完成醫(yī)保費(fèi)用的支付與結(jié)算工作。3.協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析工作，提供相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。（五）信息部門1.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)支持與維護(hù)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。2.保障醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)傳輸安全、準(zhǔn)確、及時(shí)。3.對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和問題。三、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)操作權(quán)限管理1.根據(jù)工作需要，為不同崗位的工作人員設(shè)置相應(yīng)的醫(yī)保信息系統(tǒng)操作權(quán)限，確保各崗位人員只能在其權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行操作。2.操作權(quán)限應(yīng)根據(jù)人員崗位變動(dòng)及時(shí)調(diào)整，嚴(yán)禁越權(quán)操作。3.操作人員應(yīng)妥善保管自己的賬號(hào)和密碼，不得泄露給他人。如發(fā)現(xiàn)賬號(hào)被盜用或密碼泄露，應(yīng)立即報(bào)告并采取相應(yīng)措施。（二）系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)1.醫(yī)保辦工作人員應(yīng)按照醫(yī)保部門要求，準(zhǔn)確、完整地錄入?yún)⒈Ｈ藛T的基本信息、就診信息、費(fèi)用信息等。2.臨床科室在診療過程中應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的病歷資料和費(fèi)用明細(xì)，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)一致。3.信息部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)妥善保管，保存期限按照醫(yī)保部門要求執(zhí)行。4.對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)中的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)或需要修改的數(shù)據(jù)，應(yīng)按照規(guī)定的流程進(jìn)行操作，并做好記錄。修改數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)確保修改原因明確、修改過程可追溯。（三）系統(tǒng)安全管理1.信息部門應(yīng)采取必要的安全防護(hù)措施，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊、病毒感染等安全事件的發(fā)生。2.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全隱患。3.嚴(yán)格控制對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的訪問，設(shè)置防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等安全設(shè)備，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問。4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員的安全培訓(xùn)，提高其安全意識(shí)和操作技能，防止因人為操作失誤導(dǎo)致安全事故。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）費(fèi)用申報(bào)1.醫(yī)保辦工作人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，按照醫(yī)保部門要求，準(zhǔn)確整理和申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。申報(bào)資料應(yīng)包括參保人員的病歷、費(fèi)用明細(xì)清單、結(jié)算單等。2.對(duì)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行初審，確保費(fèi)用項(xiàng)目、金額等符合醫(yī)保政策規(guī)定。初審無誤后，提交財(cái)務(wù)部門進(jìn)行復(fù)審。3.在費(fèi)用申報(bào)過程中，如發(fā)現(xiàn)問題或疑問，應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，確保申報(bào)信息準(zhǔn)確無誤。（二）費(fèi)用審核1.財(cái)務(wù)部門對(duì)醫(yī)保辦提交的費(fèi)用申報(bào)資料進(jìn)行復(fù)審，重點(diǎn)審核費(fèi)用的合理性、合規(guī)性。2.審核人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)費(fèi)用項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷范圍等進(jìn)行審核，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。3.如發(fā)現(xiàn)費(fèi)用申報(bào)存在問題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保辦和臨床科室溝通，要求其作出解釋或提供補(bǔ)充資料。對(duì)不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，不予結(jié)算。（三）費(fèi)用結(jié)算1.經(jīng)審核無誤的醫(yī)保費(fèi)用，由財(cái)務(wù)部門按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。2.結(jié)算完成后，財(cái)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理，記錄醫(yī)保費(fèi)用的收支情況。3.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行核對(duì)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。如發(fā)現(xiàn)結(jié)算差異，應(yīng)及時(shí)查明原因并進(jìn)行調(diào)整。五、醫(yī)保政策執(zhí)行與監(jiān)督（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.醫(yī)保辦應(yīng)定期組織診所工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保全體工作人員熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和相關(guān)業(yè)務(wù)流程。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算要求等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、線上學(xué)習(xí)、案例分析等多種形式。3.對(duì)新入職員工應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策專項(xiàng)培訓(xùn)，使其盡快熟悉醫(yī)保工作要求。（二）醫(yī)保政策執(zhí)行監(jiān)督1.診所負(fù)責(zé)人定期對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，確保醫(yī)保服務(wù)行為符合政策規(guī)定。2.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室的醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行日常監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)渠道，接受參保人員和社會(huì)各界對(duì)診所醫(yī)保工作的監(jiān)督。對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保部門的規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.對(duì)違規(guī)行為的處理應(yīng)堅(jiān)持事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、定性準(zhǔn)確、處理恰當(dāng)、程序合法的原則。3.違規(guī)行為包括但不限于掛床住院、分解住院、虛開藥品和診療項(xiàng)目、串換藥品和診療項(xiàng)目等。對(duì)違規(guī)行為涉及的醫(yī)保費(fèi)用，不予支付，并追回已支付的醫(yī)?；?。4.對(duì)違規(guī)科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)等處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究相關(guān)責(zé)任。六、醫(yī)保服務(wù)管理（一）服務(wù)規(guī)范1.診所工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，熱情接待參保人員，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2.在診療過程中，應(yīng)耐心解答參保人員關(guān)于醫(yī)保政策和醫(yī)療費(fèi)用的疑問，主動(dòng)告知參保人員醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)事宜。3.尊重參保人員的知情權(quán)和選擇權(quán)，不得強(qiáng)制參保人員接受不必要的醫(yī)療服務(wù)。（二）投訴處理1.設(shè)立專門的醫(yī)保投訴處理崗位，負(fù)責(zé)受理參保人員的投訴和咨詢。2.對(duì)參保人員的投訴應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。處理投訴過程中應(yīng)認(rèn)真調(diào)查核實(shí)情況，公正、公平地解決問題。3.定期對(duì)醫(yī)保投訴情況進(jìn)行分析總結(jié)，針對(duì)存在的問題及時(shí)采取改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。七、醫(yī)保檔案管理（一）檔案收集1.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收集、整理醫(yī)保業(yè)務(wù)過程中產(chǎn)生的各類檔案資料，包括參保人員信息、病歷、費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算單、醫(yī)保政策文件等。2.檔案資料應(yīng)按照時(shí)間順序、類別進(jìn)行分類整理，確保檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性。（二）檔案保管1.設(shè)立專門的醫(yī)保檔案保管場(chǎng)所，配備必要的檔案保管設(shè)備，確保檔案資料的安全保管。2.檔案應(yīng)按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行編號(hào)、裝訂、上架，便于查閱和管理。3.定期對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，確保檔案資料的質(zhì)量。（三）檔案查閱1.因工作需要查閱醫(yī)保檔案的，應(yīng)填寫檔案查閱申請(qǐng)表