領取病歷協議書范本一、病歷協議書概述

病歷協議書是指醫療機構與患者之間就病歷資料的收集、保管、使用、復制、封存等事宜所簽訂的書面協議。它是保障患者隱私權、知情權、選擇權的重要法律文件，也是維護醫療機構合法權益的重要依據。病歷協議書應當明確雙方的權利義務，規范病歷資料的管理和使用，確保病歷資料的完整、準確和真實。

二、病歷協議書的主要內容

1.協議雙方的基本信息

病歷協議書應首先明確協議雙方的名稱、地址、法定代表人或負責人等信息，以便明確雙方的身份和責任。

2.病歷資料的范圍

病歷資料的范圍應包括患者的姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系方式、疾病診斷、治療方案、檢查結果、治療過程、用藥記錄、手術記錄、出院小結等。

3.病歷資料的收集、保管和使用

（1）醫療機構應按照國家有關規定和標準，收集、整理、保管患者的病歷資料。

（2）醫療機構應當對病歷資料進行保密，未經患者同意，不得向任何單位和個人提供。

（3）醫療機構在使用病歷資料時，應遵守國家法律法規和醫療行業規范，確保病歷資料的準確性和完整性。

4.病歷資料的復制和封存

（1）患者或其法定代理人有權要求醫療機構復制病歷資料。

（2）醫療機構應在收到患者或其法定代理人的復制要求后，及時提供所需病歷資料。

（3）患者或其法定代理人要求封存病歷資料的，醫療機構應當封存，并出具封存證明。

5.病歷資料的保存期限

病歷資料的保存期限應符合國家有關規定。一般而言，病歷資料自患者出院之日起至少保存30年。

6.違約責任

（1）醫療機構未按照協議約定提供病歷資料，或泄露患者隱私的，應承擔相應的法律責任。

（2）患者或其法定代理人違反協議約定，濫用病歷資料的，應承擔相應的法律責任。

三、病歷協議書的簽訂和履行

1.病歷協議書的簽訂

病歷協議書應由醫療機構和患者或其法定代理人共同簽訂。簽訂時，雙方應仔細閱讀協議內容，確保理解協議條款。

2.病歷協議書的履行

（1）醫療機構應按照協議約定，收集、整理、保管、使用病歷資料。

（2）患者或其法定代理人應按照協議約定，行使病歷資料的相關權利。

（3）雙方應共同維護病歷資料的完整、準確和真實。

（4）如遇爭議，雙方應協商解決；協商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

四、病歷協議書的附件和補充條款

1.附件

病歷協議書可附有以下附件，以補充和細化協議內容：

（1）病歷資料清單：詳細列出病歷資料的具體內容，包括診斷、治療、檢查、用藥等。

（2）隱私權聲明：明確醫療機構對病歷資料保密的承諾，以及患者對個人隱私的聲明。

（3）知情同意書：在涉及手術、治療等重大醫療行為時，需患者或其法定代理人簽署知情同意書。

2.補充條款

（1）變更通知：若病歷協議書的內容需變更，雙方應及時通知對方，并重新簽訂協議或修改原協議。

（2）爭議解決：雙方應友好協商解決爭議，若協商不成，可選擇仲裁或訴訟作為爭議解決方式。

（3）不可抗力：因不可抗力導致病歷協議書無法履行或部分履行時，雙方互不承擔責任。

（4）其他約定：雙方可根據實際情況，在病歷協議書中約定其他相關事宜。

五、病歷協議書的生效和終止

1.生效

病歷協議書自雙方簽字或蓋章之日起生效。若患者或其法定代理人在病歷資料收集、保管、使用等過程中同意協議內容，也可視為協議生效。

2.終止

（1）病歷協議書有效期內，若患者或其法定代理人提出終止協議，醫療機構應在收到終止通知后，按照協議約定處理病歷資料。

（2）病歷協議書有效期內，若醫療機構因故終止協議，應提前通知患者或其法定代理人，并按照協議約定處理病歷資料。

（3）病歷協議書終止后，雙方應按照協議約定，妥善處理病歷資料。

六、病歷協議書的管理

1.文件管理

病歷協議書應由醫療機構歸檔保管，并按照檔案管理規定進行管理。

2.信息安全

醫療機構應采取必要的技術和管理措施，確保病歷協議書及其附件的信息安全。

3.培訓與宣傳

醫療機構應定期對醫務人員進行病歷協議書相關法律法規和行業規范的培訓，提高醫務人員的法律意識。

七、病歷協議書的法律效力

病歷協議書是雙方真實意思表示，符合法律法規規定的有效合同。雙方應自覺履行協議約定，如一方違反協議，另一方有權依法維護自身合法權益。

八、病歷協議書的修訂與更新

隨著醫療行業的發展和法律法規的完善，病歷協議書可能需要修訂與更新。醫療機構應根據實際情況，及時對病歷協議書進行修訂，并通知患者或其法定代理人。

九、病歷協議書的示范文本

病歷協議書

甲方（醫療機構名稱）：____________________

地址：____________________

法定代表人或負責人：____________________

乙方（患者或其法定代理人）：____________________

地址：____________________

身份證號碼：____________________

鑒于甲方為醫療機構，乙方因疾病需要接受甲方提供的醫療服務，雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，就病歷資料的收集、保管、使用等事宜達成如下協議：

一、病歷資料的范圍

1.甲方應收集、整理、保管乙方的病歷資料，包括但不限于：個人基本信息、疾病診斷、治療方案、檢查結果、治療過程、用藥記錄、手術記錄、出院小結等。

2.病歷資料應真實、準確、完整。

二、病歷資料的收集、保管和使用

1.甲方應按照國家有關規定和標準，收集、整理、保管乙方的病歷資料。

2.甲方應對乙方的病歷資料進行保密，未經乙方同意，不得向任何單位和個人提供。

3.甲方在使用乙方的病歷資料時，應遵守國家法律法規和醫療行業規范。

三、病歷資料的復制和封存

1.乙方有權要求甲方復制其病歷資料，甲方應在收到乙方復制要求后，及時提供所需病歷資料。

2.乙方要求封存病歷資料的，甲方應封存，并出具封存證明。

四、病歷資料的保存期限

乙方的病歷資料自出院之日起至少保存30年。

五、違約責任

1.甲方未按照協議約定提供病歷資料，或泄露乙方隱私的，應承擔相應的法律責任。

2.乙方違反協議約定，濫用病歷資料的，應承擔相應的法律責任。

六、爭議解決

雙方應友好協商解決爭議，協商不成的，可選擇仲裁或訴訟作為爭議解決方式。

七、其他約定

1.本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方（醫療機構名稱）：____________________

乙方（患者或其法定代理人）：____________________

簽訂日期：____________________

十、病歷協議書的備案與公示

1.甲方應將病歷協議書備案，并按照規定進行公示。

2.甲方應確保病歷協議書的公示內容真實、完整。

十一、病歷協議書的終止與解除

1.協議終止

（1）病歷協議書因乙方死亡、病情治愈、醫療機構停業等原因終止。

（2）協議終止后，甲方應將乙方的病歷資料按照規定進行整理、歸檔，并確保其安全。

2.協議解除

（1）在協議有效期內，如發生不可抗力事件，致使協議無法履行，雙方均有權解除協議。

（2）如一方違反協議約定，另一方有權解除協議，并要求賠償損失。

十二、病歷協議書的法律適用與管轄

1.本協議適用中華人民共和國法律。

2.因履行本協議發生的爭議，雙方應首先通過協商解決；協商不成的，任何一方均有權向協議簽訂地人民法院提起訴訟。

十三、病歷協議書的附件

1.病歷資料清單

2.隱私權聲明

3.知情同意書

4.其他與本協議相關的文件和資料

十四、病歷協議書的解釋

本協議的條款、內容如有歧義，以甲乙雙方協商一致的解釋為準。

十五、病歷協議書的簽署

1.本協議經甲乙雙方簽字或蓋章后生效。

2.本協議自生效之日起對甲乙雙方具有法律約束力。

甲方（醫療機構名稱）：____________________

簽字（或蓋章）：____________________

日期：____________________

乙方（患者或其法定代理人）：____________________

簽字（或蓋章）：____________________

日期：____________________

十六、病歷協議書的修訂與補充

1.本協議如有修訂或補充，應以書面形式進行，經甲乙雙方簽字或蓋章后生效。

2.修訂或補充的內容與本協議具有同等法律效力。

十七、病歷協議書的附件清單

1.病歷資料清單

2.患者知情同意書

3.門診病歷記錄

4.住院病歷記錄

5.手術記錄

6.檢查報告

7.治療方案及用藥記錄

8.出院小結

9.隱私權聲明

10.知情同意書

11.附件一：病歷資料復制申請表

12.附件二：病歷資料封存申請表

13.附件三：病歷資料查閱授權委托書

14.附件四：病歷資料提取授權委托書

15.附件五：病歷資料變更通知

16.附件六：病歷資料銷毀申請表

17.附件七：病歷資料移交清單

18.附件八：病歷資料歸檔清單

19.附件九：病歷資料保管責任書

20.附件十：病歷資料查詢記錄表

十八、病歷協議書的存檔與查閱

1.甲方應將病歷協議書及其附件存檔，并設立專門的檔案室進行保管。

2.乙方及其法定代理人有權查閱病歷協議書及其附件，查閱時需出示有效身份證件。

3.乙方查閱病歷協議書及其附件時，甲方應提供便利，并確保查閱過程符合保密要求。

十九、病歷協議書的終止通知

1.協議終止前，甲方應提前通知乙方，并告知終止原因及后續處理措施。

2.乙方在接到終止通知后，如有異議，應在接到通知之日起10個工作日內向甲方提出。

二十、病歷協議書的補充說明

1.本協議未盡事宜，雙方可另行協商解決。

2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

3.本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

二十一、病歷協議書的簽署地點與日期

1.本協議簽署地為中華人民共和國____________________。

2.本協議簽署日期為____________________。

甲方（醫療機構名稱）：__________