科室病例收納管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范科室病例收納管理工作，確保病例資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于科室所有涉及病例收納的工作環(huán)節(jié)，包括門(mén)診病例、住院病例、急診病例等的收集、整理、存儲(chǔ)、借閱和銷(xiāo)毀等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保病例管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：病例內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情、診斷、治療過(guò)程等信息。3.及時(shí)歸檔原則：各類(lèi)病例應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成收集和歸檔，以便于后續(xù)查閱和使用。4.安全保密原則：加強(qiáng)病例資料的安全管理，防止病例信息泄露，保護(hù)患者隱私。二、病例收納流程（一）門(mén)診病例收納1.患者就診時(shí)，掛號(hào)處應(yīng)準(zhǔn)確登記患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、就診科室、就診時(shí)間等。2.醫(yī)生在診療過(guò)程中，應(yīng)詳細(xì)記錄患者癥狀、體征、診斷、治療方案等內(nèi)容，并書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、清晰、完整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和符號(hào)。3.患者就診結(jié)束后，收費(fèi)處應(yīng)及時(shí)收取診療費(fèi)用，并開(kāi)具發(fā)票。同時(shí)，將門(mén)診病歷及相關(guān)檢查報(bào)告等資料交予患者或其家屬。4.導(dǎo)醫(yī)臺(tái)負(fù)責(zé)引導(dǎo)患者將門(mén)診病歷及相關(guān)資料按照規(guī)定順序整理好，放入門(mén)診病歷回收箱。5.門(mén)診病歷回收人員應(yīng)定期收集門(mén)診病歷回收箱中的病歷，進(jìn)行初步整理和核對(duì)。核對(duì)內(nèi)容包括患者基本信息、病歷書(shū)寫(xiě)完整性、檢查報(bào)告是否齊全等。6.對(duì)于核對(duì)無(wú)誤的門(mén)診病歷，按照就診日期和科室進(jìn)行分類(lèi)，送至門(mén)診病歷檔案室進(jìn)行歸檔存儲(chǔ)。（二）住院病例收納1.患者辦理住院手續(xù)時(shí)，住院處應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息，準(zhǔn)確登記患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住院科室、住院號(hào)、入院時(shí)間等，并發(fā)放住院病歷夾。2.病房護(hù)士在患者入院后，應(yīng)及時(shí)為患者測(cè)量生命體征，進(jìn)行入院評(píng)估，并將相關(guān)信息記錄在住院病歷的首頁(yè)和護(hù)理記錄單上。3.管床醫(yī)生應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，詳細(xì)記錄患者病史、癥狀、體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等內(nèi)容。同時(shí)，按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，逐步完成病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單等各項(xiàng)病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)。4.檢查科室在接到住院患者的檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)安排檢查，并將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)反饋給病房醫(yī)生。醫(yī)生應(yīng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確記錄在病歷相應(yīng)位置。5.手術(shù)科室患者手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)完成術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等相關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)。術(shù)后，麻醉醫(yī)生應(yīng)書(shū)寫(xiě)麻醉記錄單，護(hù)士應(yīng)記錄術(shù)后護(hù)理情況。6.患者住院期間，病歷內(nèi)容如有修改或補(bǔ)充，醫(yī)生應(yīng)按照規(guī)定在修改處簽名并注明修改日期。7.患者出院時(shí)，管床醫(yī)生應(yīng)在出院前完成出院小結(jié)，總結(jié)患者住院期間的診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。護(hù)士應(yīng)整理好患者病歷，將病歷夾交予患者或其家屬，并告知其病歷歸檔的相關(guān)事宜。8.病房護(hù)士負(fù)責(zé)將出院患者的病歷送至科室病歷回收處。病歷回收人員對(duì)出院病歷進(jìn)行再次核對(duì)，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。核對(duì)無(wú)誤后，按照出院日期和科室進(jìn)行分類(lèi)，送至住院病歷檔案室進(jìn)行歸檔存儲(chǔ)。（三）急診病例收納1.急診患者就診時(shí)，急診護(hù)士應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，測(cè)量生命體征，建立靜脈通道，并進(jìn)行相應(yīng)的急救處理。同時(shí)，準(zhǔn)確登記患者基本信息和就診時(shí)間。2.急診醫(yī)生在接到患者后，應(yīng)迅速進(jìn)行診斷和治療，并書(shū)寫(xiě)急診病歷。急診病歷應(yīng)重點(diǎn)記錄患者病情變化、急救措施、診斷結(jié)果等內(nèi)容，要求書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰。3.對(duì)于需要住院治療的急診患者，急診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)開(kāi)具住院證，并通知住院處安排床位。同時(shí)，將急診病歷及相關(guān)檢查報(bào)告等資料隨患者一同送至病房。4.病房護(hù)士在接收急診患者后，應(yīng)按照住院病例收納流程進(jìn)行處理，確保患者病歷資料的連續(xù)性和完整性。5.對(duì)于不需要住院治療的急診患者，急診醫(yī)生應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后，書(shū)寫(xiě)急診留觀病歷或出院病歷，并告知患者后續(xù)治療注意事項(xiàng)。患者離院時(shí)，急診護(hù)士將病歷交予患者或其家屬。三、病例整理規(guī)范（一）病歷排序1.門(mén)診病歷排序：一般按照封面、病歷首頁(yè)、就診記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、病程記錄、出院小結(jié)（如有）等順序排列。2.住院病歷排序：一般按照住院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄（如有）、麻醉記錄（如有）、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單、出院小結(jié)、死亡記錄（如有）等順序排列。（二）病歷裝訂1.門(mén)診病歷一般不進(jìn)行裝訂，采用活頁(yè)夾形式存放，便于查閱和補(bǔ)充資料。2.住院病歷應(yīng)使用專(zhuān)用病歷夾進(jìn)行裝訂，裝訂應(yīng)牢固、整齊，不得有缺頁(yè)、漏頁(yè)現(xiàn)象。病歷夾封面應(yīng)注明患者姓名、住院號(hào)、科室、入院日期、出院日期等信息。（三）病歷標(biāo)識(shí)1.在病歷首頁(yè)右上角應(yīng)加蓋“急診”“住院”“門(mén)診”等標(biāo)識(shí)章，以便于區(qū)分不同類(lèi)型的病歷。2.對(duì)于有特殊情況的病歷，如傳染病病歷、疑難重癥病歷等，應(yīng)在病歷夾封面或首頁(yè)顯著位置標(biāo)注相應(yīng)標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員注意。四、病例存儲(chǔ)管理（一）存儲(chǔ)環(huán)境1.設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病例檔案室，檔案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度和濕度應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.檔案室應(yīng)配備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等設(shè)施設(shè)備，如滅火器、除濕機(jī)、防蟲(chóng)藥品、防盜門(mén)、監(jiān)控設(shè)備等，確保病例資料的安全存儲(chǔ)。（二）存儲(chǔ)方式1.病例應(yīng)按照年份、科室、病歷類(lèi)型等進(jìn)行分類(lèi)存儲(chǔ)，建立清晰的檔案目錄和索引，便于快速查找和借閱。2.門(mén)診病歷和住院病歷應(yīng)分別存放，不同年份的病歷應(yīng)分區(qū)存放。對(duì)于電子病歷，應(yīng)進(jìn)行定期備份，并存儲(chǔ)在安全可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)上，如光盤(pán)、硬盤(pán)等。（三）存儲(chǔ)期限1.門(mén)診病歷的存儲(chǔ)期限不少于15年。2.住院病歷的存儲(chǔ)期限不少于30年。3.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)要求進(jìn)行長(zhǎng)期保存，直至糾紛或訴訟結(jié)束。五、病例借閱管理（一）借閱權(quán)限1.科室內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療工作需要借閱病例時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)《病例借閱申請(qǐng)表》，經(jīng)科室主任簽字同意后，方可到病例檔案室借閱。2.醫(yī)院其他科室醫(yī)護(hù)人員因會(huì)診、科研等工作需要借閱病例時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)《病例借閱申請(qǐng)表》，經(jīng)所在科室主任簽字同意，并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后，方可到病例檔案室借閱。3.外部單位（如司法機(jī)關(guān)、醫(yī)保部門(mén)等）因工作需要借閱病例時(shí)，應(yīng)出具正式介紹信或相關(guān)證明文件，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可到病例檔案室借閱。（二）借閱流程1.借閱人填寫(xiě)《病例借閱申請(qǐng)表》，詳細(xì)注明借閱病例的患者姓名、住院號(hào)、借閱目的、借閱期限等信息。2.將填寫(xiě)好的申請(qǐng)表提交至相應(yīng)審批部門(mén)進(jìn)行審批。3.審批通過(guò)后，借閱人持有效證件到病例檔案室辦理借閱手續(xù)。檔案管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)借閱人身份信息和申請(qǐng)表內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)誤后，按照申請(qǐng)表上的要求提供病例，并在《病例借閱登記本》上進(jìn)行登記，記錄借閱人姓名、單位、借閱病例信息、借閱日期、歸還日期等內(nèi)容。4.借閱人應(yīng)妥善保管所借閱的病例，不得轉(zhuǎn)借他人或擅自復(fù)印、拍照、傳播病例內(nèi)容。如因工作需要復(fù)印病例，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。5.借閱人應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還病例。如需延期借閱，應(yīng)提前向病例檔案室提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可延期。6.借閱人歸還病例時(shí)，檔案管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病例的完整性和準(zhǔn)確性，確認(rèn)無(wú)誤后，在《病例借閱登記本》上記錄歸還日期，并將病例歸還原位。六、病例保密管理（一）保密制度1.科室所有醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病例保密制度，不得泄露患者病例信息。2.未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得向任何單位或個(gè)人提供患者病例資料。3.在醫(yī)療活動(dòng)中，涉及患者病例信息的討論應(yīng)在限定范圍內(nèi)進(jìn)行，不得在公開(kāi)場(chǎng)合隨意談?wù)摶颊卟∏椤＃ǘ┍Ｃ艽胧?.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員的保密教育，提高保密意識(shí)，簽訂保密承諾書(shū)。2.對(duì)病例檔案室等存放病例資料的場(chǎng)所進(jìn)行嚴(yán)格管理，限制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。3.在使用電子病例系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)采取加密、授權(quán)等安全措施，防止病例信息泄露。4.對(duì)廢棄的病例資料應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀處理，防止病例信息被非法獲取。七、病例質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.病歷中的診斷、治療方案應(yīng)合理、科學(xué)，具有充分的依據(jù)。3.病歷中的各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，不得有涂改、偽造、隱匿等行為。（二）質(zhì)量檢查方式1.科室內(nèi)部應(yīng)定期開(kāi)展病歷質(zhì)量自查工作，由科室主任或質(zhì)控員負(fù)責(zé)組織，對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行逐份檢查。2.醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量抽查工作，由醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織，對(duì)各科室病歷進(jìn)行隨機(jī)抽取檢查。3.對(duì)于病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)責(zé)任人，并要求其限期整改。整改完成后，進(jìn)行復(fù)查，確保病歷質(zhì)量符合要求。（三）質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲1.將病歷質(zhì)量納入科室和醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考核體系，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)病歷質(zhì)量不符合要求的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，如扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、取消評(píng)優(yōu)資格等。八、病例銷(xiāo)毀管理（一）銷(xiāo)毀范圍1.超過(guò)存儲(chǔ)期限且無(wú)保存價(jià)值的病例。2.因醫(yī)療糾紛或法律訴訟結(jié)束后，按照規(guī)定可以銷(xiāo)毀的病例。3.經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)同意銷(xiāo)毀的其他病例。（二）銷(xiāo)毀流程1.由病例檔案室提出病例銷(xiāo)毀申請(qǐng)，填寫(xiě)《病例銷(xiāo)毀申請(qǐng)表》，詳細(xì)注明擬銷(xiāo)毀病例的年份、科室、數(shù)量等信息。2.將申請(qǐng)表提交至醫(yī)院病案管理委員會(huì)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后報(bào)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批。3.審