病案質控流程管理制度一、總則（一）目的為加強病案質量管理，提高醫療質量和醫療安全水平，保障患者合法權益，特制定本病案質控流程管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室以及與病案管理相關的所有部門和人員。（三）基本原則1.依法依規原則：嚴格遵循國家有關醫療衛生管理法律法規、部門規章和診療規范，確保病案質量符合要求。2.全員參與原則：病案質量涉及醫療服務的各個環節，全體醫務人員應積極參與病案質量管理工作。3.全程監控原則：對病案形成的全過程進行質量監控，及時發現問題并采取有效措施加以解決。4.持續改進原則：不斷總結經驗教訓，持續優化病案質控流程和方法，提高病案質量。二、病案質控組織架構及職責（一）病案質量管理委員會1.組成由醫院主管領導、醫務部門負責人、各臨床科室主任、護理部主任、病案室負責人等組成。2.職責制定和修訂病案質量管理相關制度、規范和標準。定期召開會議，研究解決病案質量管理中的重大問題。對醫院病案質量進行全面評估和指導，提出改進意見和建議。協調各部門之間的工作，確保病案質量管理工作順利開展。（二）醫務部門1.職責負責組織實施病案質量管理工作，制定具體的工作計劃和措施。定期對各臨床科室的病案質量進行檢查和評估，對存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。協調解決病案質量管理過程中涉及的醫療糾紛和投訴，組織相關專家進行病案分析和鑒定。負責與上級衛生行政部門和其他醫療機構的病案質量管理工作進行溝通與交流。（三）臨床科室1.科室主任職責負責本科室病案質量管理工作的組織和領導，確保本科室醫務人員嚴格按照病案書寫規范和要求書寫病案。定期對本科室的病案質量進行自查，發現問題及時督促整改。組織本科室醫務人員參加病案質量管理相關培訓和學習，提高病案書寫質量。2.管床醫師職責負責所管患者病案的書寫、整理和歸檔工作，確保病案內容真實、準確、完整、及時。嚴格按照病案書寫規范和要求記錄患者的病情變化、診療過程、醫囑執行情況等，不得隨意涂改、偽造病案。及時將完成的病案提交給科室病案質控員進行初步審核。3.科室病案質控員職責負責本科室病案的收集、整理和初步審核工作，對每份病案進行認真檢查，發現問題及時反饋給管床醫師進行修改。定期對本科室的病案質量進行統計分析，向科室主任匯報本科室病案質量情況。協助科室主任組織本科室醫務人員參加病案質量管理相關培訓和學習。（四）病案室1.職責負責全院病案的集中管理，包括病案的收集、整理、歸檔、存儲、借閱等工作。制定病案室工作制度和流程，確保病案管理工作規范、有序進行。對歸檔病案進行質量檢查，對存在的問題及時反饋給相關科室進行整改。負責病案信息的統計分析工作，為醫院管理決策提供數據支持。做好病案的安全保密工作，防止病案信息泄露。三、病案書寫規范（一）基本要求1.病案應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如需修改，應在修改處簽名并注明修改日期。2.病案內容應客觀、真實、準確、完整、及時，符合醫學科學原理和診療規范。3.病案首頁應按照國家衛生健康委規定的格式和要求填寫，項目齊全、準確。4.病程記錄應及時、準確地反映患者的病情變化、診療過程和醫囑執行情況，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄等。（二）住院病案書寫內容及要求1.入院記錄患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業、婚姻狀況、民族、籍貫、出生地、現住址、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續時間。現病史：是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發生、發展、演變和診治經過。既往史：患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史：社會經歷、職業及工作條件、習慣與嗜好、冶游史等。婚育史、家族史：婚姻狀況、生育情況、家族中有關疾病的病史等。體格檢查：按照系統順序進行書寫，包括生命體征、一般情況、皮膚、黏膜、頭、眼、耳、鼻、口、喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、神經系統等。專科情況：根據專科需要記錄專科特殊情況。輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。初步診斷：包括疾病的名稱、部位、分型、分期等。書寫醫師簽名及日期。2.病程記錄首次病程記錄：是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫頻率根據病情和診療需要確定，一般每天至少記錄1次，病情變化隨時記錄。上級醫師查房記錄：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫師（副主任醫師）查房記錄應當于患者入院72小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。會診記錄：申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。急會診時，會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。普通會診應在會診發出后48小時內完成。轉科記錄：轉出科室醫師應在患者轉出科室前書寫轉科記錄，內容包括入院日期、轉出日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項等。轉入科室醫師應在患者轉入后24小時內完成轉入記錄，內容包括入院日期、轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉入注意事項等。出院記錄：出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、患者姓名、性別、年齡、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。（三）手術相關記錄1.手術同意書：是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術名稱、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。2.手術記錄：手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。內容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。3.術后首次病程記錄：術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。四、病案質控流程（一）運行病歷質控1.科室病案質控員每日對本科室在院患者的運行病歷進行檢查，重點檢查病歷的書寫格式、內容完整性、準確性、及時性等方面。2.檢查發現的問題及時反饋給管床醫師，管床醫師應在規定時間內進行修改，并將修改情況反饋給科室病案質控員。3.科室主任每周至少對本科室的運行病歷進行一次抽查，對發現的問題及時督促整改，并對整改情況進行跟蹤檢查。（二）出院病歷質控1.管床醫師在患者出院后7個工作日內將完成的出院病歷提交給科室病案質控員進行初步審核。2.科室病案質控員對出院病歷進行全面審核，包括病歷的完整性、準確性、規范性、邏輯性等方面。審核合格后，在病歷首頁加蓋“科室病案質控合格章”，并提交給病案室。3.病案室收到科室提交的出院病歷后，對病歷進行再次審核。審核內容包括病歷的裝訂順序、頁碼編號、病案首頁填寫等方面。審核合格后，將病歷歸檔保存。4.對審核不合格的出院病歷，病案室應及時反饋給相關科室，科室應在接到反饋后3個工作日內進行修改，修改合格后重新提交給病案室審核。（三）終末病歷質控1.醫務部門定期組織對已歸檔的終末病歷進行質量檢查，檢查比例不低于歸檔病歷總數的10%。2.終末病歷質控采用隨機抽樣的方式進行，檢查內容包括病歷的書寫質量、醫療質量、護理質量、醫技檢查報告等方面。3.對終末病歷質量檢查中發現的問題，醫務部門應及時反饋給相關科室，并下達《病案質量整改通知書》，要求科室在規定時間內進行整改。4.科室應針對存在的問題進行分析總結，制定整改措施，加強對醫務人員的培訓和教育，提高病案書寫質量。（四）病歷缺陷追蹤與整改1.建立病歷缺陷追蹤臺賬，對病歷質量檢查中發現的問題進行詳細記錄，包括問題所在科室、病歷號、問題內容、整改責任人、整改期限等。2.醫務部門定期對病歷缺陷追蹤臺賬進行檢查，跟蹤整改落實情況。對未按時完成整改的科室和個人進行督促和提醒。3.科室應將病歷質量整改情況納入科室績效考核內容，對病歷質量高、整改落實到位的科室和個人進行表彰和獎勵；對病歷質量差、整改不力的科室和個人進行批評和處罰。五、病案質量評價標準（一）甲級病案標準1.病歷書寫格式規范，內容完整、準確、及時，無錯別字、無涂改、無缺項。2.病案首頁填寫規范、準確，各項數據完整、真實。3.病程記錄及時、準確，能夠反映患者的病情變化、診療過程和醫囑執行情況。4.手術相關記錄完整、規范，手術同意書簽署率100%。5.輔助檢查報告齊全、規范，與病歷內容相符。6.醫囑執行情況記錄準確，無漏記、錯記現象。7.護理記錄及時、準確，能夠反映患者的護理情況。8.病歷裝訂整齊、規范，頁碼編號正確。（二）乙級病案標準1.病歷書寫基本規范，內容基本完整、準確、及時，存在少量錯別字、涂改或缺項。2.病案首頁填寫基本規范，部分數據存在不準確或不完整情況。3.病程記錄基本能夠反映患者的病情變化，但存在個別記錄不及時或不準確的情況。4.手術相關記錄基本完整、規范，但手術同意書簽署存在個別遺漏。5.輔助檢查報告基本齊全、規范，但存在個別報告與病歷內容不符的情況。6.醫囑執行情況記錄基本準確，存在少量漏記或錯記現象。7.護理記錄基本及時、準確，但存在個別記錄不完整的情況。8.病歷裝訂基本整齊、規范，頁碼編號基本正確。（三）丙級病案標準1.病歷書寫存在較多不規范問題，內容不完整、不準確、不及時，錯別字、涂改較多，缺項較多。2.病案首頁填寫不規范，數據不準確、不完整，存在嚴重錯誤。3.病程記錄不能及時、準確地反映患者的病情變化，存在較多漏記、錯記現象。4.手術相關記錄不完整、不規范，手術同意書簽署存在較多遺漏。5.輔助檢查報告不齊全、不規范，與病歷內容存在較多不符情況。6.醫囑執行情況記錄不準確，存在較多漏記、錯記現象。7.護理記錄不及時、不準確，存在較多記錄不完整的情況。8.病歷裝訂不整齊、不規范，頁碼編號錯誤較多。（四）丁級病案標準1.病歷書寫存在嚴重不規范問題，內容虛假、偽造，無法反映患者的真實病情和診療過程。2.病案首頁填寫錯誤嚴重，數據完全不準確、不完整。3.病程記錄混亂，不能反映患者的病情變化，存在大量漏記、錯記現象。4.手術相關記錄缺失、錯誤嚴重，手術同意書未簽署。5.輔助檢查報告缺失、錯誤嚴重，與病歷內容完全不符。6.醫囑執行情況記錄混亂，存在大量漏記、錯記現象。7.護理記錄混亂，不能反映患者的護理情況，存在大量記錄不完整的情況。8.病歷裝訂嚴重不整齊、不規范，頁碼編號錯誤嚴重。六、獎懲措施（一）獎勵1.對病案質量高、連續多年甲級病案率達到95%以上的科室，醫院給予表彰和獎勵，獎勵金額根據科室實際情況確定。2.對在病案質量管理工作中表現突出的個人，如病案書寫規范、質量檢查成績優秀等，醫院給予表彰和獎勵，獎勵金額根據個人實際情況確定。3.對提出病案質量管理合理化建議并被醫院采納，有效提高病案質量的個人或科室，醫院給予表彰和獎勵，獎勵金額根據建議的實際效果確定。（二）處罰1.對甲級病案率低于80%的科室，醫院給予通報批評，并要求科室進行整改。整改期間，科室不得參加醫院的評優評先活動。2.對乙級病案率超過20%的科室，醫院給予警告處分，并對科室主任進行誡勉談話。科室應制定詳細的整改措施，加強對醫務人員的培訓和教育，提高病案質量。3.對丙級病案率超過10%的科室，醫院給予嚴重警告處分，并對科室主任進行降職或免職處理。科室應進行全