上海醫(yī)保基金管理制度一、總則（一）目的為加強上海醫(yī)保基金的管理，保障醫(yī)保基金的安全、有效使用，維護參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及上海市相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于上海市行政區(qū)域內(nèi)涉及醫(yī)保基金管理、使用的各類機構(gòu)和個人，包括但不限于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位及參保人員。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則嚴格遵守國家和上海市關(guān)于醫(yī)保基金管理的法律法規(guī)、政策規(guī)定，確保醫(yī)保基金管理活動合法、合規(guī)、有序進行。2.安全第一原則建立健全醫(yī)保基金安全管理機制，采取有效措施防范基金風險，保障基金的安全完整。3.專款專用原則醫(yī)保基金只能用于支付符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，不得挪作他用。4.公開透明原則醫(yī)保基金管理信息應公開透明，接受社會監(jiān)督，確保基金使用的公平、公正。二、醫(yī)保基金管理職責分工（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職責1.負責本市醫(yī)保基金的籌集、管理和支付工作，制定醫(yī)保基金收支預算并組織實施。2.建立健全醫(yī)保基金財務管理制度，規(guī)范基金會計核算，定期編制財務報告。3.與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂服務協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務，加強對協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。4.負責醫(yī)保費用的審核結(jié)算工作，對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的醫(yī)保費用進行審核，按照規(guī)定及時支付醫(yī)保基金。5.開展醫(yī)保基金運行分析和風險預警，定期向上級部門報告醫(yī)保基金管理情況。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)職責1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。2.建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確醫(yī)保管理部門和人員職責，加強對醫(yī)務人員的醫(yī)保政策培訓。3.及時、準確地向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)保費用，提供真實、完整的醫(yī)療服務記錄和結(jié)算資料。4.配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核、檢查等工作，對審核檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。（三）定點零售藥店職責1.遵守醫(yī)保政策和服務協(xié)議，嚴格執(zhí)行藥品銷售管理規(guī)定，確保藥品質(zhì)量和供應。2.建立醫(yī)保藥品管理制度，配備必要的管理人員，負責醫(yī)保藥品的購進、銷售、庫存管理等工作。3.準確記錄醫(yī)保藥品銷售情況，及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上傳藥品銷售數(shù)據(jù)，申報醫(yī)保費用。4.配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核、檢查等工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。（四）參保單位職責1.依法按時足額為職工繳納醫(yī)保費用，做好參保登記、變更等工作。2.向職工宣傳醫(yī)保政策，督促職工遵守醫(yī)保規(guī)定，及時辦理就醫(yī)結(jié)算等手續(xù)。3.協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)保費用的審核、結(jié)算等工作，提供相關(guān)資料。（五）參保人員職責1.了解醫(yī)保政策，遵守醫(yī)保規(guī)定，持本人有效證件就醫(yī)購藥。2.如實提供個人信息和病情，配合醫(yī)療機構(gòu)和藥店做好醫(yī)療服務和費用結(jié)算工作。3.按照規(guī)定支付應由個人負擔的醫(yī)療費用。三、醫(yī)保基金籌集管理（一）基金籌集方式1.本市醫(yī)保基金由單位和個人共同繳納。單位按照國家和本市規(guī)定的繳費基數(shù)和比例繳納醫(yī)保費，職工個人按照本人繳費基數(shù)的一定比例繳納醫(yī)保費。2.靈活就業(yè)人員等以個人身份參保的，按照規(guī)定的繳費標準繳納醫(yī)保費。（二）繳費基數(shù)確定1.單位繳費基數(shù)以本單位上年度全部職工工資總額為基礎(chǔ)，按照國家和本市規(guī)定的口徑計算確定。2.職工個人繳費基數(shù)按照本人上年度月平均工資確定，工資收入低于本市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按照60%計算；高于300%的，按照300%計算。（三）繳費時間及要求1.參保單位應于每月規(guī)定時間內(nèi)，向稅務部門申報繳納醫(yī)保費用。2.靈活就業(yè)人員等以個人身份參保的，應按照規(guī)定的繳費時間及時足額繳納醫(yī)保費。（四）基金征繳管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責審核參保單位和個人的繳費申報信息，與稅務部門做好信息傳遞和對賬工作。2.稅務部門負責醫(yī)保基金的征收工作，及時足額將征繳的醫(yī)保基金繳入財政專戶。（五）欠費處理1.參保單位未按時足額繳納醫(yī)保費用的，自欠費次月起，參保人員停止享受醫(yī)保待遇。2.參保單位應及時補繳欠費及滯納金，補繳后，欠費期間參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，可按規(guī)定報銷。四、醫(yī)保基金支付管理（一）支付范圍1.醫(yī)保基金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診、住院醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用。2.具體支付范圍按照國家和上海市醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準等執(zhí)行。（二）支付標準1.醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用，按照規(guī)定的報銷比例和起付標準、最高支付限額進行結(jié)算。2.起付標準：不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付標準不同，一般為上年度本市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的一定比例。3.報銷比例：根據(jù)就醫(yī)類型、醫(yī)療機構(gòu)級別、費用類別等因素確定不同的報銷比例。4.最高支付限額：醫(yī)保基金在一個醫(yī)保年度內(nèi)對參保人員的累計支付限額，超過最高支付限額的部分，由參保人員個人負擔或通過補充醫(yī)療保險等途徑解決。（三）支付方式1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員在就醫(yī)購藥時，只需支付個人應負擔的費用，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。2.對于不具備聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的醫(yī)療機構(gòu)或異地就醫(yī)等特殊情況，參保人員先墊付醫(yī)療費用，然后按照規(guī)定程序向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。（四）費用審核結(jié)算1.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應在規(guī)定時間內(nèi)，將申報的醫(yī)保費用明細及相關(guān)資料上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對上傳的費用數(shù)據(jù)進行審核，重點審核就醫(yī)購藥的真實性、合理性、合規(guī)性等。對審核通過的費用，按照規(guī)定及時結(jié)算支付；對審核不通過的費用，應告知定點醫(yī)藥機構(gòu)原因，并要求其進行整改。3.定點醫(yī)藥機構(gòu)對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的審核結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應進行復查核實。五、醫(yī)保基金財務管理（一）財務制度建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應按照國家和上海市有關(guān)規(guī)定，建立健全醫(yī)保基金財務管理制度，規(guī)范基金財務核算。（二）基金賬戶管理1.醫(yī)保基金實行財政專戶管理，專款專用，收支兩條線。2.財政專戶應按照規(guī)定開設，確保基金安全存儲、規(guī)范使用。（三）基金預算編制與執(zhí)行1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)本市醫(yī)保政策、基金收支情況等，編制年度醫(yī)保基金收支預算，報同級財政部門審核后執(zhí)行。2.在預算執(zhí)行過程中，應嚴格控制基金支出，確保預算的嚴肅性。如遇特殊情況需要調(diào)整預算的，應按照規(guī)定程序辦理。（四）基金財務核算1.醫(yī)保基金財務核算應按照國家統(tǒng)一的會計制度進行，準確記錄基金收支情況，定期編制財務報表。2.財務報表應真實、完整、準確地反映醫(yī)保基金的財務狀況和收支情況，及時報送同級財政部門和上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。（五）基金監(jiān)督檢查1.財政部門應加強對醫(yī)保基金財政專戶的監(jiān)督管理，定期對基金收支、賬戶管理等情況進行檢查。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立內(nèi)部財務監(jiān)督制度，加強對基金財務核算、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，防范財務風險。3.審計部門應定期對醫(yī)保基金進行審計，確保基金使用的合法、合規(guī)、安全。六、醫(yī)保基金監(jiān)督管理（一）監(jiān)督管理機制1.建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理機制，形成醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、社會監(jiān)督等多方協(xié)同的監(jiān)督管理體系。2.醫(yī)保行政部門負責對醫(yī)保基金管理工作進行全面監(jiān)督，制定監(jiān)督管理辦法，組織開展專項檢查等工作。（二）日常監(jiān)督檢查1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應定期對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的醫(yī)保服務行為進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括服務協(xié)議執(zhí)行情況、醫(yī)療費用合理性、藥品管理等。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時下達整改通知書，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)限期整改；對違規(guī)行為，應按照服務協(xié)議和相關(guān)規(guī)定進行處理。（三）專項檢查1.醫(yī)保行政部門不定期組織開展醫(yī)保基金專項檢查，重點檢查醫(yī)保基金使用中的違法違規(guī)行為，如欺詐騙保等。2.專項檢查可采取現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)比對、第三方審計等方式進行，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，依法依規(guī)嚴肅處理。（四）舉報投訴處理1.建立醫(yī)保基金舉報投訴制度，暢通舉報渠道，接受社會公眾對醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的舉報投訴。2.對舉報投訴內(nèi)容進行認真調(diào)查核實，對經(jīng)查實的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)給予舉報人獎勵，并對相關(guān)責任單位和個人進行嚴肅處理。（五）信息公開1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應定期向社會公開醫(yī)保基金收支情況、定點醫(yī)藥機構(gòu)考核結(jié)果等信息，接受社會監(jiān)督。2.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應在顯著位置公示醫(yī)保服務協(xié)議內(nèi)容、醫(yī)保費用結(jié)算情況等信息，方便參保人員查詢。七、醫(yī)保基金風險防控（一）風險識別與評估1.建立醫(yī)保基金風險識別與評估機制，定期對醫(yī)保基金管理過程中的各類風險進行識別和評估。2.風險識別應涵蓋基金籌集、支付、財務管理、監(jiān)督檢查等各個環(huán)節(jié)，評估風險發(fā)生的可能性和影響程度。（二）風險防控措施1.針對識別出的風險，制定相應的防控措施，如完善管理制度、加強信息系統(tǒng)安全防護、強化人員培訓等。2.建立風險預警指標體系，對醫(yī)保基金運行情況進行實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)潛在風險并發(fā)出預警信號。（三）應急處置預案1.制定醫(yī)保基金風險應急處置預案，明確應急處置的組織機構(gòu)、職責分工、處置流程等。2.定期對應急處置預案進行演練，提高應對突發(fā)風險事件的能力，確保在風險發(fā)生時能夠迅速、有效地進行處置，減少損失。八、法律責任（一）對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的責任追究1.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反醫(yī)保政策和服務協(xié)議，存在欺詐騙保等違法違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應按照協(xié)議約定扣除違約金，追回違規(guī)費用，并視情節(jié)輕重暫停或解除服務協(xié)議。2.對涉及違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。（二）對參保單位和參保人員的責任追究1.參保單位虛報、瞞報工資總額等行為，導致少繳醫(yī)保費用的，責令補繳，并按照規(guī)定加收滯納金。2.參保人員騙取醫(yī)保基金的，責令退回騙取的醫(yī)保基金，