專業醫院感染管理制度一、總則（一）目的為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》等相關法律法規及規范性文件，結合我院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院全體工作人員、患者及陪護人員。（三）基本原則醫院感染管理遵循預防為主、分級負責、科學管理、持續改進的原則。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會1.組成醫院感染管理委員會由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長及醫院感染管理專（兼）職人員等組成。2.職責（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。（4）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。（5）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。（二）醫院感染管理部門1.設立醫院設立醫院感染管理科，配備醫院感染管理專（兼）職人員。2.職責（1）對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。（2）對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。（3）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。（4）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。（5）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。（6）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。（7）對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。（8）對醫務人員進行預防醫院感染的培訓工作。（9）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。（10）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。（11）組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作。（12）完成醫院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫技科室成立醫院感染管理小組，由科主任任組長，護士長及本科室兼職醫院感染監控醫師、護士為成員。2.職責（1）負責本科室醫院感染管理的各項工作，結合本科室醫院感染防控工作特點，制定相應的醫院感染管理制度，并組織實施。（2）對本科室醫務人員進行醫院感染預防與控制知識培訓。（3）對本科室醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查處理。（4）監督檢查本科室醫療廢物管理、消毒隔離、無菌技術操作等制度的執行情況。（5）對醫院感染管理科提出的整改意見及時組織落實。（6）定期總結、分析本科室醫院感染管理工作情況，向醫院感染管理科報告。三、醫院感染監測（一）監測類型1.全面綜合性監測對醫院各科室、各環節的醫院感染病例及相關危險因素進行全面、系統的監測。2.目標性監測針對醫院感染重點部門、重點人群、重點環節開展的監測，如重癥醫學科、新生兒科、手術室、導管室等重點科室的醫院感染監測。（二）監測方法1.病例監測臨床醫師發現醫院感染病例后，應及時填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科。醫院感染管理科專職人員對報告的病例進行核實、登記，并進行統計分析。2.環境衛生學監測（1）對手術室、重癥醫學科、產房、新生兒室、口腔科、消毒供應中心等重點科室的空氣、物體表面、醫務人員手、使用中的消毒劑、滅菌劑等進行定期監測。（2）監測方法按照《醫院消毒衛生標準》（GB15982）及相關規范執行。3.消毒滅菌效果監測對消毒、滅菌后的醫療用品進行消毒滅菌效果監測，監測方法按照《消毒技術規范》執行。（三）監測資料的收集與分析1.醫院感染管理科負責收集、整理、分析醫院感染監測資料，定期向醫院感染管理委員會報告監測結果。2.每月對醫院感染發病率、醫院感染漏報率、病原體分布及耐藥情況等進行統計分析，每季度對監測資料進行綜合分析，提出醫院感染防控工作的改進措施和建議。（四）監測結果的反饋與利用1.醫院感染管理科將監測結果及時反饋給相關科室，各科室針對存在的問題制定整改措施并組織實施。2.監測結果作為醫院質量管理、科室績效考核、醫務人員職稱晉升及評先評優的重要依據。四、醫院感染預防與控制措施（一）消毒隔離1.醫院應根據不同科室、不同診療操作的特點，制定相應的消毒隔離制度，并嚴格執行。2.診療環境應保持清潔、整齊、通風良好，定期進行清潔、消毒。3.醫療器械、器具和物品應根據其危險性分類進行清潔、消毒、滅菌處理。4.醫務人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，接觸患者前后、進行無菌操作前后應洗手或手消毒。5.患者的安置應遵循感染性疾病患者與非感染性疾病患者分開、同類感染性疾病患者相對集中的原則。6.對感染性疾病患者應采取相應的隔離措施，防止交叉感染。（二）無菌技術操作1.醫務人員必須嚴格遵守無菌技術操作規程，進行各項診療操作時應戴無菌手套、口罩、帽子，必要時穿無菌手術衣。2.無菌物品應存放于無菌物品存放間，按照有效期先后順序擺放，有效期內使用。3.取用無菌物品時應使用無菌持物鉗（鑷），無菌持物鉗（鑷）應保持閉合狀態，使用過程中不得觸及非無菌物品。4.無菌包一經打開，剩余物品應重新滅菌。5.進行侵入性操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規程，防止感染。（三）醫療廢物管理1.醫院應按照《醫療廢物管理條例》及相關規定，制定醫療廢物管理制度，明確醫療廢物管理職責。2.醫療廢物應分類收集、存放，嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾。3.醫療廢物的包裝、標識應符合要求，使用專用的醫療廢物包裝袋、利器盒。4.醫療廢物應由專人負責收集、轉運，轉運過程中應防止泄漏、擴散。5.醫療廢物應集中交由有資質的醫療廢物處置單位進行無害化處理，做好交接登記工作。（四）抗菌藥物合理使用1.醫院應建立健全抗菌藥物合理使用管理制度，加強抗菌藥物臨床應用管理。2.臨床醫師應根據患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物，嚴格掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證和聯合使用指征。3.嚴格控制抗菌藥物的預防性使用，避免無指征使用抗菌藥物。4.醫院應定期對醫務人員進行抗菌藥物合理使用知識培訓，提高醫務人員合理用藥水平。5.醫院感染管理科應定期對醫院抗菌藥物使用情況進行監測、分析，對抗菌藥物不合理使用情況進行干預。（五）重點部門醫院感染防控1.重癥醫學科（1）嚴格執行消毒隔離制度，加強空氣、物體表面、醫務人員手的消毒。（2）對各種侵入性操作應嚴格遵守無菌技術操作規程，加強導管相關血流感染、呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染等重點部位感染的防控。（3）合理使用抗菌藥物，避免濫用。2.新生兒科（1）加強新生兒病房的環境管理，保持清潔、溫暖、安靜。（2）嚴格執行手衛生制度，接觸新生兒前后應洗手或手消毒。（3）加強對新生兒醫療器械、器具的消毒滅菌管理，防止交叉感染。（4）對新生兒進行護理操作時應嚴格遵守無菌技術操作規程，避免不必要的侵入性操作。3.手術室（1）嚴格執行手術室消毒隔離制度，定期進行空氣、物體表面、手術器械等的消毒滅菌監測。（2）手術人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，穿戴無菌手術衣、手套、口罩、帽子等。（3）加強對手術切口感染的預防與控制，做好術前皮膚準備、術中無菌操作、術后切口護理等工作。4.導管室（1）嚴格執行導管室消毒隔離制度，定期進行空氣、物體表面、導管等的消毒滅菌監測。（2）操作人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，穿戴無菌手術衣、手套、口罩、帽子等。（3）加強對導管相關血流感染的預防與控制，做好導管的置入、維護、拔出等環節的管理。5.消毒供應中心（1）嚴格執行消毒供應中心工作制度和操作規程，確保醫療器械、器具的清洗、消毒、滅菌質量。（2）對回收的污染器械、器具應及時進行分類、清洗、消毒，按照規范進行包裝、滅菌。（3）加強對消毒供應中心環境、設備、設施的管理，定期進行監測、維護。五、醫院感染暴發的報告與處置（一）報告1.醫院發生醫院感染暴發時，科室負責人應立即向醫院感染管理科報告。醫院感染管理科接到報告后，應立即報告醫院感染管理委員會，并在12小時內向所在地縣級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。2.醫院感染暴發報告內容應包括醫院感染暴發的發生時間、地點、感染人數、主要臨床表現、感染病原體、感染來源、可能的傳播途徑等。（二）處置1.醫院感染管理委員會應立即組織相關人員進行調查、分析，制定控制措施，及時開展醫療救治工作，防止感染進一步擴散。2.醫院應積極配合衛生行政部門和疾病預防控制機構的調查、處置工作，提供相關資料和信息。3.對醫院感染暴發事件應進行總結分析，查找原因，采取針對性的改進措施，防止類似事件再次發生。六、醫務人員職業衛生安全防護（一）防護用品的配備1.醫院應為醫務人員提供必要的職業衛生安全防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等。2.防護用品應符合國家相關標準和要求，定期進行更換和補充。（二）防護措施1.醫務人員在診療過程中應根據不同的操作和接觸患者的情況，正確選擇和使用防護用品。2.接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時，應戴手套；進行有可能發生血液、體液飛濺的操作時，應戴口罩、護目鏡，穿防護服。3.醫務人員在工作結束后，應及時脫去防護用品，按照規范進行手衛生。（三）職業暴露的處理1.醫務人員發生職業暴露后，應立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜等。2.及時報告科室負責人和醫院感染管理科，醫院感染管理科應根據暴露情況進行評估，指導醫務人員采取相應的預防措施，如預防性用藥等。3.對職業暴露者進行跟蹤隨訪，監測其感染情況。七、培訓與教育（一）培訓計劃醫院感染管理科應根據醫院實際情況，制定年度醫院感染管理培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。（二）培訓內容1.醫院感染管理相關法律法規、規章制度、技術規范和標準。2.醫院感染預防與控制知識，如消毒隔離、無菌技術操作、醫療廢物管理、抗菌藥物合理使用等。3.醫院感染監測方法與數據分析。4.醫院感染暴發的報告與處置。5.醫務人員職業衛生安全防護知識。（三）培訓方式1.集中授課定期組織全院醫務人員進行集中培訓，邀請專家進行授課。2.科室培訓各科室根據本科室實際情況，定期組織科室內部培訓。3.網絡培訓利用醫院內部網絡平臺，發布醫院感染管理相關知識和培訓資料，供醫務人員自主學習。4.現場指導醫院感染管理科專職人員深入科室，對醫務人員進行現場操作指導。（四）培訓考核1.醫院感染管理科負責對培訓效果進行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等。2.對考核合格的醫務人員頒發培訓合格證書，考核結果納入醫務人員個人績效考核。八、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理科定期對各科室醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括消毒隔離、無菌技術操作、醫療廢物管理、抗菌藥物合理使用等制度的執行情況。2.檢查方式可采用現場查看、查閱資料、人員訪談等。（二）考核評價1.醫院感染管理委員會