廣東省第二人民醫院傅曉英

病史采集與病情解釋中的醫患溝通（臨床實踐中的醫患溝通）第一頁，共十三頁。2內容臨床實踐中醫患溝通應涉及內容臨床實踐為醫患溝通所做的鋪墊第二頁，共十三頁。3無限的探索：復雜-線性、未認知-認知，不可能-可能，無效-有效……〔醫學的不確定性、局限性和開展性〕無人真健康：主觀健康〔軀體+精神+社會存在均佳〕+客觀健康〔醫學無異常發現〕……..〔區分健康、亞臨床、疾病〕無處不病因：基因缺陷〔主效、次效、微效基因〕+對變化調節〔神經、內分泌、免疫〕失當……〔解釋個體患病原因〕發病靠誘因：共性〔環境變化+生活習慣+七情六欲〕、特性〔乳糖不耐癥、蠶豆病〕、增齡〔解釋個體發病誘因〕無界的病理：易感基因+調節失當=功能變化+形態變化+指標變化-臨床病癥+并發癥〔疾病進展的階段〕有界的診斷：診斷〔到達標準=形態、定位、定性+功能障礙〕；惡化〔生命指征+衰竭指標〕-死亡〔解釋疾病診斷依據和分期〕多病易疊加：存在A病就是B病的誘發〔營養不良-結核、糖尿病-感染、類風關-骨質疏松、增齡-多病〕〔疾病預后的影響因素〕警覺遇拐點：自然演變〔增齡+疾病規律+干預失效〕+再次打擊〔病因誘因疊加等因素加劇或干預失誤〕〔病情惡化的預警〕一、深厚的醫學功底使醫患溝通言之有據〔書本醫學與真實醫學的紐帶=科學與現實的溝通〕誘變死亡第三頁，共十三頁。主訴內涵：生物〔具體-固定-漸進〕情緒〔描述與客觀呈現不等〕想象〔多變-多樣-超常〕模糊〔不會切題〕-溝通時可反問或重復體格檢查：生命體征〔數據化〕整體觀察〔忽略貧血貌〕系統體檢〔忽略腹部、甲狀腺〕、特殊體檢〔左右心〕-告知需查體酌情輔檢：確立/排除診斷、生命狀態〔常規、酸堿糖鹽、心肺腦〕、疾病程度〔專科檢查、影像檢查、功能檢查〕-告知必要性診斷分層：疑似、臨床〔排他、鑒別〕、確診〔診斷標準、病理診斷〕；定位診斷、功能診斷-必須告知診斷的層級二、綜合臨床技能使醫患溝通胸有成竹〔臨床醫學與個體醫生的紐帶=三基與經驗在溝通中的作用〕患者客觀現狀的溝通-三基：病人的生命、痛苦、時間、金錢與醫療環境水平的契合醫生主觀愿望的溝通-經驗：醫生的技術、精力、時間、金錢與患者認知水平的博弈搶救生命：R\H\BP\T\N\U：氣通-呼吸>血通-心臟>血壓-心腎腦灌注+內環境(酸堿、電解質)>血糖(極低或極高)緩解病癥：疼痛〔陣痛+抗焦慮〕胸悶〔病因〕、失眠〔難眠、早醒、易醒〕、反復提及的病癥〔并非醫學在意〕控制疾病：疾病治愈、疾病控制\達標\緩解〔勿忽略一般治療、區分病因藥物、控制病情、并發癥、特殊、介入治療〕防止惡化：預警誘發因素、積極發現疾病拐點〔惡化征兆：心衰-下肢水腫、夜間咳嗽、體力不耐、心律失常〕查房病歷醫囑第四頁，共十三頁。51、嚴謹的醫學記錄見證醫患溝通的水平依照現行核心制度要求書寫—防紕漏〔兒科醫療糾紛〕預計隱患記錄溝通診治效果—建堡壘〔甲亢心的猝死〕醫學分析的邏輯性和連續性—豎招牌〔樹立學術形象〕病歷是現代醫學進步的階梯—做科研〔霍普金斯醫院-HT〕不動腦子復制粘貼寫不合格病歷—扣分-傻老和尚撞鐘寫了乏善可陳的病歷—省事-痞記錄流水賬寫了無助長進的病歷—無用-呆不自圓其說寫了出賣自己的病歷—矛盾-拙成為負擔的病歷第五頁，共十三頁。62、有效的查房勝過千言萬語的刻意溝通

首次查房：不要刻薄首次查房時間、勿忽略問診程序和細節、查體事關重要〔醫學要求和心理需求〕平時查房：每次要有重點+思路清-問查釋饋囑〔上午-吃喝拉撒睡思療效、下午-重點、小本記錄防遺忘、忌敷衍〕上級查房：查房地點有所區別〔床邊-以病人病情為中心；走廊或辦公室-病歷、思路、醫囑、學術、指導下級、醫學提問〕主任查房：危重病人、疑難病人、難纏病人、重點病人〔每個主任的風格不一，學會讓主任幫你排憂解難〕值班查房：全科重病人要有數，睡前查看重病人、切記搪塞其他醫生的病人、處理要有記錄為搶救住院：突發急癥、慢病惡化、節外生枝為診斷住院：病情復雜、合并多病、專科診斷為治療住院：首診重病、病情變化、調整方案為療養住院：公醫、名人、商人、官員、保險接診第六頁，共十三頁。3、穩妥的醫囑是醫患溝通的隱形橋梁常規的醫囑〔一般醫囑、特殊醫囑〕—嚴格遵照醫學三基行事有診斷價值〔肯定、排除、評估〕—盡量說服其檢查的必要性有經濟障礙〔力不及、心不愿〕—切不可勉強但要有醫學記錄有研究價值〔罕見病、研究工程〕—行政資助或知情同意記錄患方有要求〔沾光、迷信、合理〕—即符合醫學又要符合倫理有創傷性的檢查—嚴格按照指征和具體醫囑程序有特殊性的檢查—預計護士執行力，必要時親自交代有副作用的治療—權衡利弊且事先要有告知，且有記錄有風險潛質的人—事先評估醫囑必要性，有交代做心理準備療效不甚明顯時—分析方案合理性、醫囑執行性、心理期望性醫囑的落實第七頁，共十三頁。三、深諳人性特質使醫患溝通有的放矢疾病成因和轉歸的影響因素氣候條件-7%；醫療條件-8%；社會因素-10%；遺傳基因-15%；性格行為-60%醫患關系確立的具體方式：臨場、掛號、秩序、病歷〔首診和復診、住院〕、完整單據需觀察患者訴求背后的性格：在描述具體疾苦？感受體驗？異常指標？咨詢內容？時的態度〔淡定緊張夸張〕依據心理承受選擇實施的醫療措施：診斷所需〔確立、鑒別、評估〕、治療所需〔對癥、對因、輔助〕復雜或重大病情需取得患者諒解可能不佳的醫療結局：事先預見、過程預警、結局預判建立良性醫患互動的狀態：1/3的心理效應、1/3患者客觀條件、1/3醫療技術作用醫生的專業素養-把握疾病：生物醫學因素-占比？爭取用疾病評估說服醫生的社會責任-了解人性：社會心理因素-占比？說服患者理解自身條件醫生的最大目的-達成共識：醫療結局共擔-占比？調動雙方互動第八頁，共十三頁。現代-善用信息：信息失權威性、自下而上的制約、信息多樣多源多結局緊急-化解僵局：死亡噩耗、負面結果、醫療意外科室-特殊技術：術前談話、有創診療、昂貴花費四、關注特殊時空變化使醫患溝通審時度勢第九頁，共十三頁。小結：好的醫患溝通=各維度完美結合=雙贏

1.醫學-90o做學問-求真愛智2.臨床-45o做事-細致躬親3.社會-180o做人-練達融通溝通4.時空-360o學習-螺旋上升第十頁，共十三頁。11點：了解自我心理/技術、修煉自我心理/技術-培養信心線：了解對方疾病/心理、理解對方條件/心理-訓練能力面：掌握醫療規那么/現狀、調