復蘇室感染管理制度一、總則（一）目的為加強復蘇室醫院感染管理，有效預防和控制復蘇室醫院感染的發生，提高醫療質量，保障患者安全，特制定本制度。（二）依據根據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫院消毒供應中心第1部分：管理規范》、《醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監測標準》等相關法律法規及規范制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于醫院復蘇室的醫院感染管理工作。（四）基本原則1.預防為主：采取有效的預防措施，減少復蘇室醫院感染的發生。2.標準預防：針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施，包括手衛生、使用個人防護用品、呼吸衛生/咳嗽禮儀、診療設備及環境清潔消毒、醫療廢物管理等。3.分級防護：根據診療操作的危險程度，采取相應的防護措施，分為基本防護、加強防護和嚴密防護。4.科學管理：依據科學的方法和技術，對復蘇室醫院感染管理工作進行規范化、科學化管理。二、組織管理（一）管理小組成立復蘇室醫院感染管理小組，由復蘇室負責人擔任組長，成員包括復蘇室護士、醫生、消毒供應人員等。管理小組負責制定和修訂復蘇室醫院感染管理制度、監督制度的執行情況、定期對復蘇室醫院感染管理工作進行檢查和評估、對復蘇室醫院感染事件進行調查和處理等。（二）人員職責1.組長職責全面負責復蘇室醫院感染管理工作，制定管理目標和計劃，并組織實施。定期召開管理小組會議，研究解決復蘇室醫院感染管理工作中存在的問題。組織對復蘇室醫院感染管理工作進行檢查和評估，對發現的問題及時提出整改措施，并督促落實。負責與醫院感染管理部門溝通協調，及時匯報復蘇室醫院感染管理工作情況。2.成員職責護士職責嚴格遵守無菌技術操作規程，認真執行手衛生制度，做好患者的基礎護理和專科護理，預防醫院感染的發生。負責復蘇室醫療器械、設備、物品的清潔、消毒、滅菌及保管工作，確保其處于良好的備用狀態。觀察患者病情變化，及時發現醫院感染的早期跡象，并報告醫生和醫院感染管理部門。協助醫生做好醫院感染病例的監測、登記和報告工作。參與醫院感染管理知識的培訓和考核，提高自身醫院感染防控意識和技能。醫生職責嚴格掌握患者收治標準，合理使用抗菌藥物，避免濫用。規范診療操作，減少醫源性感染的發生。及時診斷和治療醫院感染病例，制定合理的治療方案，并指導護士做好感染防控措施。協助醫院感染管理部門對醫院感染事件進行調查和分析，提出改進措施。參與醫院感染管理知識的培訓和考核，提高自身醫院感染防控意識和技能。消毒供應人員職責負責復蘇室醫療器械、設備、物品的回收、清洗、消毒、滅菌及發放工作，確保其符合質量標準。嚴格遵守消毒供應中心的相關操作規程，做好消毒滅菌效果監測，保證消毒滅菌質量。對回收的污染物品進行分類、包裝，防止交叉感染。定期對消毒供應設備進行維護和保養，確保其正常運行。三、環境與物品管理（一）環境清潔與消毒1.復蘇室應保持清潔、整齊、通風良好，每日進行濕式清掃，地面無污漬、無血跡。2.定期對復蘇室的墻壁、天花板、門窗等表面進行清潔消毒，每周至少一次，有污染時及時清潔消毒。3.復蘇室內的診療設備、儀器、家具等表面應每日清潔消毒，有污染時及時清潔消毒。4.復蘇室的空氣應保持清新，可采用自然通風或機械通風的方式進行通風換氣。每日通風至少2次，每次30分鐘以上。如使用空調系統，應定期對空調進行清潔消毒，過濾網每月清洗一次，必要時進行消毒。5.對復蘇室內的特殊區域，如手術間、無菌物品存放區等，應按照相應的消毒隔離要求進行管理。（二）物品管理1.復蘇室內的醫療器械、設備、物品應分類放置，標識清晰。2.無菌物品與非無菌物品應分開存放，無菌物品應存放于無菌物品存放區，并有明顯的標識。無菌物品應按照有效期先后順序擺放，遵循先進先出的原則。3.一次性使用醫療用品應使用后及時毀形、分類收集，并按照醫療廢物管理的相關規定進行處理。禁止重復使用一次性使用醫療用品。4.復用的醫療器械、設備、物品應按照消毒供應中心的相關操作規程進行清洗、消毒、滅菌處理，確保其符合質量標準后方可使用。5.對復蘇室內的各類物品應定期進行清點和檢查，及時補充和更換短缺或損壞的物品。四、人員管理（一）培訓教育1.對復蘇室全體工作人員進行醫院感染管理知識培訓，新上崗人員應在入職后一周內接受醫院感染管理知識培訓，培訓時間不少于3小時。2.定期組織醫院感染管理知識培訓，每季度至少一次，培訓內容包括醫院感染相關法律法規、標準預防、手衛生、消毒隔離、職業防護等。3.針對不同崗位的工作人員，開展有針對性的培訓，如護士重點培訓無菌技術操作規程、手衛生、感染監測等；醫生重點培訓抗菌藥物合理使用、醫院感染診斷標準等；消毒供應人員重點培訓消毒滅菌技術操作規范、消毒滅菌效果監測等。4.鼓勵工作人員參加醫院感染管理部門組織的各類培訓和學術交流活動，不斷提高自身醫院感染防控意識和技能。（二）職業防護1.為復蘇室工作人員提供必要的職業防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等，并指導其正確使用。2.工作人員在進行診療操作時，應根據操作的危險程度選擇合適的防護用品，嚴格遵守標準預防原則，做好個人防護。3.加強對工作人員職業暴露的監測和管理，建立職業暴露登記制度，對發生職業暴露的工作人員及時進行局部處理，并根據暴露源的情況進行相應的評估和處理，必要時進行預防性用藥。4.定期組織工作人員進行健康體檢，建立健康檔案，及時發現和處理工作人員的健康問題。五、消毒滅菌管理（一）消毒滅菌原則1.根據物品的性能及使用要求，選擇合適的消毒滅菌方法。耐高溫、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用環氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌等方法。2.嚴格遵守消毒滅菌操作規程，確保消毒滅菌效果。消毒滅菌后的物品應達到無菌或消毒的要求，并注明消毒滅菌日期、有效期等。3.定期對消毒滅菌設備進行維護和保養，確保其正常運行。消毒滅菌效果監測應符合相關標準要求。（二）醫療器械、設備的消毒滅菌1.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。2.接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。3.各種診療設備、儀器的表面應每日清潔消毒，有污染時及時清潔消毒。對診療設備、儀器的內部管道、腔隙等應定期進行消毒滅菌，具體方法按照設備說明書的要求進行。4.復用的醫療器械、設備，如喉鏡、氣管插管、呼吸機管路等，使用后應及時送消毒供應中心進行清洗、消毒、滅菌處理。清洗應遵循先去污、后清洗的原則，消毒滅菌應采用合適的方法，確保消毒滅菌效果。（三）消毒滅菌效果監測1.對消毒滅菌后的物品應進行消毒滅菌效果監測，監測方法及結果判定應符合相關標準要求。2.壓力蒸汽滅菌效果監測應采用物理監測法、化學監測法和生物監測法。物理監測法應每鍋進行，化學監測法應每包進行，生物監測法應每周進行一次，緊急情況滅菌植入型器械時，應在生物監測結果合格后立即使用。3.環氧乙烷滅菌效果監測應采用化學監測法和生物監測法。化學監測法應每包進行，生物監測法應每月進行一次。4.過氧化氫低溫等離子體滅菌效果監測應采用化學監測法和生物監測法。化學監測法應每包進行，生物監測法應每周進行一次。5.對消毒滅菌效果監測結果應進行記錄和分析，如發現不合格情況，應及時查找原因，采取相應的整改措施，并重新進行監測，直至合格。六、感染監測與報告（一）監測方法1.醫院感染病例監測：對復蘇室所有患者進行醫院感染病例監測，觀察患者的病情變化，及時發現醫院感染病例。2.環境衛生學監測：定期對復蘇室的空氣、物體表面、醫務人員手等進行環境衛生學監測，了解醫院感染的危險因素。3.消毒滅菌效果監測：對消毒滅菌后的物品、醫療器械、設備等進行消毒滅菌效果監測，確保消毒滅菌質量。（二）監測指標1.醫院感染發病率：指在一定時間內，住院患者中發生醫院感染新病例的頻率。2.醫院感染漏報率：指醫院感染漏報病例數與已報病例數之比。3.環境衛生學監測指標：空氣細菌菌落總數、物體表面細菌菌落總數、醫務人員手細菌菌落總數等。4.消毒滅菌效果監測指標：壓力蒸汽滅菌生物監測結果、環氧乙烷滅菌生物監測結果、過氧化氫低溫等離子體滅菌生物監測結果等。（三）報告制度1.醫院感染病例報告：復蘇室醫務人員發現醫院感染病例后，應在24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》，上報醫院感染管理部門。醫院感染管理部門應及時進行調查、核實，并按照規定進行報告。2.環境衛生學監測報告：對環境衛生學監測結果應及時進行分析和總結，如發現超標情況，應立即報告醫院感染管理部門，并采取相應的整改措施。3.消毒滅菌效果監測報告：對消毒滅菌效果監測結果應及時進行記錄和分析，如發現不合格情況，應立即報告醫院感染管理部門，并采取相應的整改措施。七、抗菌藥物管理（一）基本原則1.嚴格掌握抗菌藥物使用指征，避免濫用。2.根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物。3.嚴格控制抗菌藥物的使用劑量、療程和聯合使用，避免不必要的抗菌藥物使用。（二）使用管理1.醫生應按照抗菌藥物臨床應用指導原則，正確開具抗菌藥物處方。2.護士應嚴格按照醫囑準確執行抗菌藥物給藥，觀察患者用藥后的反應，及時報告醫生。3.對使用抗菌藥物的患者，應密切觀察病情變化，及時進行細菌培養和藥敏試驗，根據結果調整抗菌藥物使用方案。4.加強對抗菌藥物使用情況的監測和分析，定期對抗菌藥物使用的合理性進行評估，對不合理使用抗菌藥物的情況及時進行干預和糾正。八、醫療廢物管理（一）分類收集1.醫療廢物應按照《醫療廢物分類目錄》進行分類收集，嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾。2.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物應分別使用不同顏色的專用包裝袋或容器進行收集，并做好標識。3.醫療廢物收集容器應定期進行清潔消毒，保持其清潔衛生。（二）運送與暫存1.醫療廢物應由專人負責運送，按照規定的時間和路線將醫療廢物運送至醫院醫療廢物暫存處。2.醫療廢物運送過程中應采取防滲漏、防遺撒等措施，確保醫療廢物安全運送。3.醫療廢物暫存處應符合相關要求，有明顯的標識，保持清潔衛生，定期進行消毒和清潔。醫療廢物應分類存放，不得露天存放，暫存時間不得超過2天。（三）處理1.醫療廢物應按照規定交由有資質的醫療廢物處理單位進行集中處理，嚴禁自行處理。2.醫療廢物處理單位應按照相關法律法規和標準要求，對醫療廢物進行無害化處理，并做好處理記錄。九、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門定期對復蘇室醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括制度執行情況、環境與物品管理、人員管理、消毒滅菌管理、感染監測與報告、抗菌藥物管理、醫療廢物管理等。2.對監督檢查中發現的問題，應及時下達整改通知書，要求相關科室和人員限期整改，并對整改情況進行跟蹤復查。（二）考核評價1.建立復蘇室醫院感染管理工作考核評價制度，定期對復蘇室醫院感染管理工作