婦產(chǎn)科病歷管理制度一、總則1.目的為加強婦產(chǎn)科病歷管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和可追溯性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院婦產(chǎn)科全體醫(yī)護人員、病歷管理人員以及其他涉及病歷使用和管理的相關(guān)人員。3.基本原則依法合規(guī)原則：嚴格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)章制度，確保病歷管理工作合法合規(guī)。真實準(zhǔn)確原則：病歷記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時，如實反映患者病情和診療過程。保密安全原則：嚴格保護患者隱私，防止病歷信息泄露，確保病歷資料的安全。便捷高效原則：優(yōu)化病歷管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)護人員使用和患者查詢。二、病歷的書寫與規(guī)范1.書寫要求病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2.內(nèi)容規(guī)范門診病歷首頁應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、藥物過敏史等基本信息。就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見及醫(yī)師簽名等內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄。住院病歷完整的住院病歷應(yīng)包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，包括病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)后病程記錄等。主治醫(yī)師應(yīng)至少每3天書寫一次病程記錄，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)定期查房并書寫查房記錄。手術(shù)同意書應(yīng)在手術(shù)前由患者本人或其法定代理人簽署，內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險、替代治療方案等。麻醉同意書應(yīng)在麻醉前由患者本人或其法定代理人簽署，內(nèi)容包括麻醉方式、麻醉風(fēng)險等。輸血治療知情同意書應(yīng)在輸血前由患者本人或其法定代理人簽署，內(nèi)容包括輸血目的、輸血風(fēng)險等。特殊檢查（特殊治療）同意書應(yīng)在檢查（治療）前由患者本人或其法定代理人簽署，內(nèi)容包括檢查（治療）項目、檢查（治療）風(fēng)險等。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。輔助檢查報告單應(yīng)及時、準(zhǔn)確記錄各項檢查結(jié)果，包括檢驗報告、影像檢查報告等。檢查報告應(yīng)由檢查科室醫(yī)師簽字，并加蓋科室專用章。體溫單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等信息，繪制規(guī)范，字跡清晰。三、病歷的收集與整理1.收集要求醫(yī)護人員應(yīng)在患者出院或死亡后24小時內(nèi)將病歷整理完畢，并交至科室病歷管理人員處。病歷管理人員應(yīng)及時收集各科室交來的病歷，核對病歷資料的完整性，如有缺漏，應(yīng)及時通知相關(guān)醫(yī)護人員補充。2.整理規(guī)范病歷管理人員應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范和順序?qū)Σv進行整理，確保病歷資料齊全、完整、有序。門診病歷應(yīng)按就診日期順序排列，住院病歷應(yīng)按病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等順序排列。病歷中的各種檢查報告、檢驗結(jié)果等應(yīng)粘貼整齊，不得隨意折疊或裁剪。病歷整理完畢后，應(yīng)在病歷封面加蓋科室印章，并填寫病歷整理日期。四、病歷的歸檔與保管1.歸檔要求病歷管理人員應(yīng)在病歷整理完畢后及時將病歷歸檔，歸檔病歷應(yīng)按年度、科室順序存放。歸檔病歷應(yīng)建立索引，便于查詢和管理。索引內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、科室、入院日期、出院日期等。2.保管期限門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷保存期限自患者出院之日起不少于30年。涉及醫(yī)療糾紛的病歷，應(yīng)在糾紛處理終結(jié)后按相關(guān)規(guī)定保存。3.保管環(huán)境病歷應(yīng)存放在專門的病歷庫房內(nèi)，庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度適宜。病歷庫房應(yīng)配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷資料的安全。病歷應(yīng)分類存放，不同年份、不同科室的病歷應(yīng)分開存放，便于查找和管理。五、病歷的借閱與復(fù)印1.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷的，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，經(jīng)科室主任同意后，到病歷管理人員處辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱期限一般不得超過7個工作日，特殊情況經(jīng)科室主任批準(zhǔn)后可適當(dāng)延長，但最長不得超過1個月。借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞或丟失，借閱人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。嚴禁非醫(yī)療、教學(xué)、科研人員借閱病歷。2.復(fù)印規(guī)定患者本人或其法定代理人、近親屬、保險機構(gòu)等有權(quán)申請復(fù)印病歷。申請復(fù)印病歷時，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請表，提交有效身份證明。病歷管理人員應(yīng)在接到申請后及時為申請人復(fù)印病歷，并在復(fù)印病歷上加蓋“病歷復(fù)印專用章”。復(fù)印病歷應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定收取費用。復(fù)印病歷應(yīng)包括客觀病歷資料，如住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等。主觀病歷資料，如疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，患者本人或其法定代理人、近親屬、保險機構(gòu)等不得復(fù)印，但可以在醫(yī)患雙方在場的情況下封存。六、病歷的質(zhì)量控制1.質(zhì)量檢查組織醫(yī)院成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)務(wù)科、護理部、病案室等相關(guān)部門人員組成。質(zhì)量控制小組負責(zé)制定病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和計劃，組織開展病歷質(zhì)量檢查工作。2.檢查標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量檢查應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等進行，檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等。具體檢查標(biāo)準(zhǔn)如下：完整性：病歷資料齊全，無缺頁、漏項。準(zhǔn)確性：病歷記錄客觀、真實、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可靠，診斷明確。規(guī)范性：病歷書寫符合規(guī)范要求，字跡工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。及時性：病歷書寫及時，各項記錄在規(guī)定時間內(nèi)完成。3.檢查方式病歷質(zhì)量檢查采用定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式。定期檢查每月至少進行一次，由病歷質(zhì)量控制小組對各科室病歷進行全面檢查。不定期抽查根據(jù)實際情況隨時進行，重點檢查新入院患者病歷、疑難病例病歷、手術(shù)病歷等。檢查過程中，質(zhì)量控制小組成員應(yīng)認真填寫病歷質(zhì)量檢查表，記錄檢查結(jié)果和存在的問題。4.結(jié)果反饋與整改病歷質(zhì)量檢查結(jié)束后，病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)及時將檢查結(jié)果反饋給各科室。對存在問題的病歷，應(yīng)提出具體的整改意見和建議。各科室應(yīng)針對檢查中存在的問題，組織醫(yī)護人員進行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，分析原因，制定整改措施，并在規(guī)定時間內(nèi)將整改情況報病歷質(zhì)量控制小組。病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)跟蹤各科室整改情況，對整改不力的科室進行督促和指導(dǎo)，確保病歷質(zhì)量不斷提高。七、病歷的保密與安全1.保密制度全體醫(yī)護人員和病歷管理人員應(yīng)嚴格遵守保密制度，保護患者隱私，不得泄露病歷信息。病歷資料應(yīng)妥善保管，不得隨意放置，防止病歷信息被他人竊取或篡改。因工作需要查閱病歷的，應(yīng)嚴格按照規(guī)定程序進行，查閱后應(yīng)及時歸還，不得私自留存或傳播。嚴禁將病歷資料出售或轉(zhuǎn)讓給他人。2.安全措施病歷庫房應(yīng)安裝防盜門窗、監(jiān)控設(shè)備等安全設(shè)施，確保病歷資料的安全。病歷管理人員應(yīng)定期對病歷庫房進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并處理。對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采取安全防護措施，設(shè)置不同級別的用戶權(quán)限，防止病歷信息泄露和丟失。如發(fā)生病歷資料丟失、被盜或泄露等事件，應(yīng)立即采取措施進行處理，并及時報告醫(yī)院相關(guān)部門。八、病歷的統(tǒng)計與分析1.統(tǒng)計內(nèi)容病歷管理人員應(yīng)定期對病歷進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計內(nèi)容包括病歷數(shù)量、病種分布、治療效果、醫(yī)療糾紛等。通過病歷統(tǒng)計分析，了解醫(yī)院醫(yī)療工作情況，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。2.分析方法病歷統(tǒng)計分析可采用描述性統(tǒng)計分析、相關(guān)性分析、趨勢分析等方法。描述性統(tǒng)計分析主要用于描述病歷的基本特征，如患者年齡、性別、病種