孕產婦社區(qū)管理制度總則目的為了加強孕產婦社區(qū)管理，保障孕產婦和胎兒的健康安全，提高社區(qū)孕產婦保健服務質量，特制定本制度。本制度旨在規(guī)范社區(qū)對孕產婦的管理流程，確保各項保健措施得以有效落實，降低孕產婦及圍產兒死亡率、病殘兒出生率，提高出生人口素質。適用范圍本制度適用于本社區(qū)內居住的所有孕產婦。管理原則1.以人為本原則：以孕產婦的健康需求為導向，提供全面、個性化的保健服務。2.預防為主原則：強調孕前、孕期保健，早期發(fā)現(xiàn)、干預和處理高危因素，預防孕產婦及圍產兒并發(fā)癥的發(fā)生。3.團隊協(xié)作原則：社區(qū)衛(wèi)生服務中心各科室及相關工作人員應密切配合，形成合力，共同做好孕產婦管理工作。4.信息共享原則：建立健全孕產婦信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)社區(qū)、上級醫(yī)療機構等之間的信息共享，確保管理的連續(xù)性和準確性。孕產婦管理流程孕早期管理1.早孕建冊社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員在得知轄區(qū)內孕產婦懷孕后，應主動上門或通過電話、短信等方式聯(lián)系孕婦，告知其在孕12周左右到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行早孕建冊。孕婦需攜帶本人身份證、戶口本等相關證件，到社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦產科門診進行建冊。建冊時，工作人員應詳細詢問孕婦基本信息、既往史、家族史、過敏史等，進行體格檢查、婦科檢查及實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒螺旋體、艾滋病病毒抗體檢測等）。根據檢查結果，對孕婦進行妊娠風險篩查與評估。如發(fā)現(xiàn)孕婦屬于一般風險，應將其納入社區(qū)孕產婦管理，并預約下次產前檢查時間；如發(fā)現(xiàn)孕婦屬于較高風險或高風險，應及時填寫《孕產婦妊娠風險評估報告》，將孕婦轉至上級醫(yī)療機構進一步評估與管理。2.孕早期保健指導向孕婦提供孕早期保健知識宣傳資料，包括孕期營養(yǎng)、心理調適、生活方式等方面的指導。指導孕婦避免接觸有害物質，如放射線、化學毒物等；注意休息，保證充足睡眠；合理飲食，增加營養(yǎng)攝入；保持心情舒暢，避免精神緊張。告知孕婦定期產前檢查的重要性，以及產前檢查的時間、內容和注意事項。孕中期管理1.定期產前檢查根據孕婦情況，按照以下時間安排進行產前檢查：孕1620??周：進行第二次產前檢查，包括體重、血壓、宮底高度、腹圍、胎心率檢查，以及唐氏篩查、超聲檢查等。孕2124周：進行第三次產前檢查，重點進行超聲檢查，了解胎兒生長發(fā)育情況及有無結構異常。孕2528周：進行第四次產前檢查，除常規(guī)檢查外，進行妊娠期糖尿病篩查。每次產前檢查時，工作人員應詳細記錄孕婦的檢查結果，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，并進行相應處理。如發(fā)現(xiàn)孕婦存在高危因素，應加強隨訪，增加產前檢查次數。2.孕中期保健指導指導孕婦自我監(jiān)護胎動，每天早、中、晚各數1小時胎動，每小時胎動數應不少于3次，12小時胎動累計數不得少于10次。如發(fā)現(xiàn)胎動異常，應及時就醫(yī)。指導孕婦合理飲食，增加蛋白質、鈣、鐵等營養(yǎng)素的攝入，控制體重增長。一般孕中晚期體重每周增加0.30.5kg。告知孕婦注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，勤換內褲；避免劇烈運動和重體力勞動；預防妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生。孕晚期管理1.定期產前檢查孕2932周：進行第五次產前檢查，檢查項目包括體重、血壓、宮底高度、腹圍、胎心率、胎位等，同時進行血常規(guī)、尿常規(guī)檢查。孕3336周：進行第六次產前檢查，重點檢查胎位、胎兒生長發(fā)育情況、羊水情況等，進行胎心監(jiān)護。孕3741周：每周進行一次產前檢查，檢查項目包括體重、血壓、宮底高度、腹圍、胎心率、胎位、宮頸檢查等，必要時進行超聲檢查和胎心監(jiān)護。對于高危孕婦，應根據具體情況增加產前檢查次數，密切觀察孕婦及胎兒情況。2.孕晚期保健指導指導孕婦做好分娩準備，包括了解分娩過程、選擇分娩方式、準備分娩用品等。指導孕婦注意休息，采取左側臥位，改善子宮胎盤血液循環(huán)。告知孕婦分娩先兆，如見紅、破水、規(guī)律宮縮等，一旦出現(xiàn)分娩先兆，應及時就醫(yī)。對孕婦進行心理疏導，緩解其緊張、焦慮情緒，增強自然分娩的信心。產后訪視1.訪視時間產婦出院后37天內，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應安排工作人員進行第一次產后訪視。產后14天左右進行第二次產后訪視。產后28天進行第三次產后訪視。2.訪視內容第一次訪視：了解產婦一般情況（包括生命體征、精神狀態(tài)、飲食、睡眠等）、子宮復舊情況、惡露情況、會陰或腹部傷口愈合情況等，對產婦進行母乳喂養(yǎng)指導，觀察新生兒基本情況（包括體溫、呼吸、心率、面色、皮膚等），進行新生兒護理指導（如臍帶護理、皮膚護理、喂養(yǎng)等）。第二次訪視：重點檢查產婦子宮復舊及惡露情況，了解產婦飲食、睡眠、大小便情況，檢查會陰或腹部傷口愈合情況，指導產婦進行產后康復鍛煉，了解新生兒生長發(fā)育情況，進行預防接種指導。第三次訪視：全面了解產婦產后恢復情況，包括全身情況、盆底情況、乳房情況等，對產婦進行避孕指導，了解新生兒生長發(fā)育情況，進行健康評估。3.訪視記錄訪視人員應詳細記錄每次訪視的情況，填寫《產后訪視記錄單》。如發(fā)現(xiàn)產婦或新生兒存在異常情況，應及時轉診至上級醫(yī)療機構，并做好隨訪工作。高危孕產婦管理高危孕產婦篩查1.在孕早期建冊及每次產前檢查時，按照《孕產婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范》的要求，對孕婦進行妊娠風險篩查與評估。2.篩查內容包括孕婦年齡、職業(yè)、既往史、家族史、本次妊娠經過等，重點關注孕婦是否存在妊娠合并癥（如心臟病、糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病等）、并發(fā)癥（如妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少等）以及不良孕產史等情況。3.根據篩查結果，對孕婦進行風險分級，分為一般風險、較高風險、高風險和極高風險。高危孕產婦管理措施1.專案管理對于篩查出的高危孕產婦，應建立高危孕產婦專案管理檔案，納入高危孕產婦管理系統(tǒng)，進行專案管理。專案管理檔案應包括孕婦基本信息、妊娠風險評估結果、每次產前檢查及治療記錄等。2.轉診對較高風險、高風險和極高風險的孕婦，應及時填寫《孕產婦妊娠風險評估報告》，將孕婦轉至上級醫(yī)療機構進一步評估與治療。社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員應與上級醫(yī)療機構保持密切溝通，了解孕婦的治療情況，并做好后續(xù)隨訪工作。3.隨訪對納入專案管理的高危孕產婦，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應增加隨訪次數，加強孕期保健指導和監(jiān)測。一般每周或每2周隨訪一次，了解孕婦的病情變化、治療效果及胎兒生長發(fā)育情況。隨訪內容包括孕婦的癥狀、體征、實驗室檢查結果、胎兒監(jiān)測情況等，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時轉診至上級醫(yī)療機構。4.分娩管理高危孕產婦應在有條件的醫(yī)療機構住院分娩，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應協(xié)助做好轉診銜接工作。分娩前，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應將高危孕產婦的情況告知分娩醫(yī)院，以便醫(yī)院做好充分準備，確保母嬰安全。5.產后隨訪高危孕產婦產后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應按照產后訪視的要求，增加訪視次數，加強對產婦和新生兒的健康管理，觀察母嬰恢復情況，指導產婦做好產后康復和新生兒護理。信息管理孕產婦信息收集1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員應通過多種途徑收集轄區(qū)內孕產婦信息，包括孕婦主動前來建冊、社區(qū)網格員排查、轄區(qū)內醫(yī)療機構轉診等。2.信息收集內容應包括孕婦基本信息（姓名、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式、家庭住址等）、妊娠情況（末次月經日期、預產期、妊娠次數、分娩次數等）、既往史、家族史、過敏史、本次妊娠經過及相關檢查結果等。3.對收集到的孕產婦信息進行及時、準確的登記，建立孕產婦個人檔案。信息錄入與上報1.將孕產婦個人檔案信息錄入社區(qū)孕產婦信息管理系統(tǒng)，確保信息的完整性和準確性。2.按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，定期將孕產婦信息上報至相關信息平臺，包括孕產婦基本信息、妊娠風險評估結果、產前檢查及產后訪視情況等。上報信息應及時、真實、準確，不得瞞報、漏報。信息動態(tài)管理1.在孕產婦孕期和產后的管理過程中，如發(fā)現(xiàn)孕產婦信息發(fā)生變更，應及時更新社區(qū)孕產婦信息管理系統(tǒng)中的相關信息，并上報至上級信息平臺。2.定期對社區(qū)孕產婦信息進行整理、分析，了解轄區(qū)內孕產婦的健康狀況、妊娠結局等情況，為制定社區(qū)孕產婦保健工作計劃和措施提供依據。人員職責社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任職責1.全面負責社區(qū)孕產婦管理工作，制定工作計劃和目標，并組織實施。2.協(xié)調社區(qū)衛(wèi)生服務中心各科室之間的工作，確保孕產婦管理工作順利開展。3.定期檢查孕產婦管理工作質量，對存在的問題及時進行整改。4.負責與上級醫(yī)療機構、社區(qū)居委會等相關部門的溝通與協(xié)調，爭取支持與配合。婦產科醫(yī)生職責1.負責孕產婦的早孕建冊、產前檢查、產后訪視等工作，嚴格按照診療規(guī)范和技術操作常規(guī)進行服務。2.對孕產婦進行妊娠風險篩查與評估，及時發(fā)現(xiàn)高危孕產婦，并按照高危孕產婦管理要求進行專案管理。3.為孕產婦提供孕期保健指導、營養(yǎng)指導、心理疏導等服務，解答孕婦及家屬的疑問。4.負責孕產婦信息的收集、錄入、上報及管理工作，確保信息的準確、完整。5.協(xié)助做好高危孕產婦的轉診、隨訪等工作，與上級醫(yī)療機構保持密切聯(lián)系。護士職責1.協(xié)助婦產科醫(yī)生進行孕產婦的護理工作，包括測量生命體征、體重、宮底高度、腹圍等。2.負責孕產婦實驗室檢查標本的采集、送檢及結果反饋等工作。3.參與孕產婦的產后訪視工作，對產婦及新生兒進行護理指導，如產后康復指導、母乳喂養(yǎng)指導、新生兒護理等。4.協(xié)助婦產科醫(yī)生做好孕產婦信息的收集、整理及上報工作。社區(qū)網格員職責1.協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展孕產婦信息排查工作，及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內懷孕婦女，并通知其到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行早孕建冊。2.配合社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員做好孕產婦的隨訪工作，了解孕婦及家庭情況，為孕婦提供必要的幫助和支持。3.向社區(qū)居民宣傳孕產婦保健知識，提高居民對孕產婦管理工作的認識和重視程度。考核與監(jiān)督考核內容1.孕產婦早孕建冊率、產前檢查率、產后訪視率等指標完成情況。2.高危孕產婦篩查、專案管理、轉診、隨訪等工作落實情況。3.孕產婦信息管理工作質量，包括信息收集的完整性、準確性，信息錄入與上報的及時性等。4.孕產婦保健服務質量，如孕期保健指導的效果、產后訪視的質量等。考核方式1.定期考核：社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月對工作人員的孕產婦管理工作進行內部考核，檢查各項工作任務的完成情況，查閱相關記錄和資料，對孕產婦進行滿意度調查。2.不定期抽查：上級衛(wèi)生行政部門或社區(qū)衛(wèi)生服務中心不定期對孕產婦管理工作進行抽查，檢查工作落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。監(jiān)督管理1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心應建立健全內部監(jiān)督管理制度，對工作人員的孕產婦管理工作進行全程監(jiān)督，確保各項工作規(guī)范、有序進行。2.上級衛(wèi)生行政部門應加強對社區(qū)孕產婦管理工作的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時提出整改意見，并跟蹤復查整改情況。3.接受社會監(jiān)督，設立舉報電話和郵箱，廣泛聽取群眾意見和建議，不斷改進孕產婦管理工作。培訓與指導培訓計劃1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心應制定孕產婦管理相關知識和技能培訓計劃，定期組織工作人員參加培訓。2.培訓內容包括孕產婦保健知識、妊娠風險評估與管理、產前檢查技術、產后訪視規(guī)范、信息管理等方面。3.根據工作人員的實際情況和工作需求，合理安排培訓時間和培訓方式，確保培訓效果。培訓方式1.內部培訓：由社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦產科醫(yī)生、業(yè)務骨干等擔任培訓講師，定期組織內部培訓，講解孕產婦管理的相關知識和技能，分享工作經驗和案例。2.外部培訓：選派工作人員參加上級衛(wèi)生行政部門組織的孕產婦管理培訓班、學術會議等，學習先進的理念和技術方法，提高業(yè)務水平。3.網絡培訓：利用在線學習平臺，組織工作人員學習孕產婦管理相關的視頻課程、課件等，方便工作人員隨時隨地進行學習。技術指導1.上級醫(yī)療機