介入醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院介入診療工作中的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制介入診療相關(guān)醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院開(kāi)展介入診療工作的所有科室和人員，包括介入手術(shù)室、導(dǎo)管室、相關(guān)臨床科室等。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，降低介入診療過(guò)程中醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。3.分級(jí)防護(hù)原則：根據(jù)不同的診療操作和暴露風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)級(jí)別的防護(hù)措施。4.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)和規(guī)章制度，依法開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)理部主任、檢驗(yàn)科主任、藥劑科主任等組成。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院介入診療工作中的醫(yī)院感染管理工作，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和制度，定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)院感染管理部門1.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理科，負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)院介入診療工作中的醫(yī)院感染管理工作。2.醫(yī)院感染管理科配備專職人員，負(fù)責(zé)對(duì)介入診療科室進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、指導(dǎo)和培訓(xùn)等工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各介入診療科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括科室醫(yī)生、護(hù)士等。2.科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室介入診療工作中的醫(yī)院感染管理工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度和流程，組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況。三、人員管理（一）培訓(xùn)1.醫(yī)院感染管理科定期組織介入診療科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、介入診療操作規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控等。2.新上崗的介入診療人員必須參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗。3.科室醫(yī)院感染管理小組定期組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)要有記錄，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。（二）考核1.醫(yī)院感染管理科對(duì)介入診療科室人員的醫(yī)院感染知識(shí)掌握情況進(jìn)行定期考核，考核結(jié)果納入個(gè)人績(jī)效考核。2.科室醫(yī)院感染管理小組對(duì)本科室人員的醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況進(jìn)行日常考核，對(duì)違反醫(yī)院感染管理制度的人員進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)的處罰。（三）職業(yè)防護(hù)1.介入診療科室人員應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)不同的診療操作和暴露風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。2.醫(yī)院應(yīng)為介入診療科室人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品，并定期進(jìn)行更換和補(bǔ)充。3.科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)監(jiān)督本科室人員正確使用個(gè)人防護(hù)用品，對(duì)不遵守職業(yè)防護(hù)規(guī)定的人員進(jìn)行批評(píng)教育和糾正。四、環(huán)境與設(shè)施管理（一）介入手術(shù)室管理1.介入手術(shù)室布局應(yīng)合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。2.介入手術(shù)室應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合要求。3.介入手術(shù)室應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒和空氣凈化，地面、墻壁、天花板等表面應(yīng)保持清潔，無(wú)污垢、血跡等。4.介入手術(shù)室的設(shè)備、儀器應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒和維護(hù)，確保其性能良好，安全可靠。5.介入手術(shù)室應(yīng)配備必要的急救設(shè)備和藥品，如心肺復(fù)蘇儀、除顫儀、腎上腺素等，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其處于備用狀態(tài)。（二）導(dǎo)管室管理1.導(dǎo)管室布局應(yīng)合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。2.導(dǎo)管室應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合要求。3.導(dǎo)管室應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒和空氣凈化，地面、墻壁、天花板等表面應(yīng)保持清潔，無(wú)污垢、血跡等。4.導(dǎo)管室的設(shè)備、儀器應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒和維護(hù)，確保其性能良好，安全可靠。5.導(dǎo)管室應(yīng)配備必要的急救設(shè)備和藥品，如心肺復(fù)蘇儀、除顫儀、腎上腺素等，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其處于備用狀態(tài)。（三）相關(guān)臨床科室管理1.相關(guān)臨床科室應(yīng)保持病房清潔、整齊、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合要求。2.相關(guān)臨床科室應(yīng)定期對(duì)病房進(jìn)行清潔、消毒，地面、墻壁、天花板等表面應(yīng)保持清潔，無(wú)污垢、血跡等。3.相關(guān)臨床科室應(yīng)做好患者的生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者皮膚清潔，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。4.相關(guān)臨床科室應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類收集、存放和轉(zhuǎn)運(yùn)工作，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理。五、醫(yī)療器械與物品管理（一）采購(gòu)1.介入診療科室所需的醫(yī)療器械和物品應(yīng)按照醫(yī)院的采購(gòu)制度進(jìn)行采購(gòu)，選擇具有資質(zhì)的供應(yīng)商，確保所采購(gòu)的醫(yī)療器械和物品質(zhì)量合格。2.采購(gòu)的醫(yī)療器械和物品應(yīng)具有產(chǎn)品合格證、醫(yī)療器械注冊(cè)證等相關(guān)證件，并在有效期內(nèi)使用。（二）儲(chǔ)存1.介入診療科室應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)療器械和物品儲(chǔ)存區(qū)域，儲(chǔ)存區(qū)域應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合要求。2.醫(yī)療器械和物品應(yīng)分類存放，并有明顯的標(biāo)識(shí)，避免交叉感染。3.一次性使用醫(yī)療器械和物品應(yīng)專柜存放，并有明顯的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理。（三）使用1.介入診療科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療器械和物品的使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，確保其正確使用。2.醫(yī)療器械和物品使用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒或滅菌處理，重復(fù)使用的醫(yī)療器械和物品應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行處理。3.一次性使用醫(yī)療器械和物品使用后應(yīng)立即毀形，并按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理，禁止重復(fù)使用。（四）消毒與滅菌1.介入診療科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)療器械和物品的材質(zhì)、污染程度等選擇合適的消毒與滅菌方法，確保消毒與滅菌效果。2.耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械和物品應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；不耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械和物品可選用環(huán)氧乙烷滅菌、過(guò)氧化氫等離子體滅菌等方法。3.醫(yī)療器械和物品的消毒與滅菌應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行操作，并有記錄，記錄內(nèi)容包括消毒與滅菌日期、方法、操作人員等。六、感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)介入診療科室進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體等。2.科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室介入診療工作中的醫(yī)院感染病例，并進(jìn)行登記和報(bào)告。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理工作中的問(wèn)題，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行改進(jìn)。（二）報(bào)告1.科室醫(yī)院感染管理小組發(fā)現(xiàn)本科室介入診療工作中的醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科接到醫(yī)院感染病例報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和核實(shí)，并按照規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染報(bào)告情況進(jìn)行總結(jié)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告工作中的問(wèn)題，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行改進(jìn)。七、消毒隔離管理（一）消毒1.介入診療科室應(yīng)根據(jù)不同的診療操作和污染程度選擇合適的消毒方法，確保消毒效果。2.介入手術(shù)室、導(dǎo)管室等重點(diǎn)區(qū)域應(yīng)每天進(jìn)行清潔、消毒，地面、墻壁、天花板等表面應(yīng)使用含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，空氣應(yīng)使用空氣凈化設(shè)備進(jìn)行凈化消毒。3.醫(yī)療器械和物品使用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒，重復(fù)使用的醫(yī)療器械和物品應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行處理。（二）隔離1.對(duì)確診或疑似醫(yī)院感染病例的患者應(yīng)采取隔離措施，避免交叉感染。2.隔離病房應(yīng)設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，并有明顯的標(biāo)識(shí)，病房?jī)?nèi)的設(shè)施應(yīng)齊全，能夠滿足患者的治療和生活需要。3.隔離病房的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)用品，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)應(yīng)按照隔離技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作。八、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.介入診療科室應(yīng)按照醫(yī)療廢物的類別進(jìn)行分類收集，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等五類。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋或容器進(jìn)行收集，包裝袋或容器應(yīng)具有明顯的標(biāo)識(shí)，并符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。（二）存放與轉(zhuǎn)運(yùn)1.醫(yī)療廢物應(yīng)存放在專門的醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，并有明顯的標(biāo)識(shí)。2.醫(yī)療廢物應(yīng)定期由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)定，確保醫(yī)療廢物不泄漏、不擴(kuò)散。（三）處理1.醫(yī)療廢物應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行處理，感染性廢物、病理性廢物等應(yīng)進(jìn)行焚燒處理；損傷性廢物應(yīng)進(jìn)行毀形處理；藥物性廢物和化學(xué)性廢物應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。2.醫(yī)療廢物處理過(guò)程應(yīng)有記錄，記錄內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、處理日期、處理方法等。九、監(jiān)督與檢查（一）醫(yī)院感染管理科監(jiān)督1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)介入診療科室進(jìn)行醫(yī)院感染管理監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、人員培訓(xùn)情況、環(huán)境與設(shè)施管理情況、醫(yī)療器械與物品管理情況、感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告情況、消毒隔離管理情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.醫(yī)院感染管理科對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)科室限期整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。（二）科室自查1.科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期對(duì)本科室介入診療工作中的醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.科室自查情況應(yīng)有記錄，記錄內(nèi)容包括自查日期、自查人員、自查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改措施等。十、獎(jiǎng)懲（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在介入診療工作中的醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的科室