個體門診處方管理制度一、總則1.目的為加強個體門診處方管理，規范處方書寫及開具行為，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本個體門診全體醫護人員。3.依據依據《處方管理辦法》及相關法律法規制定本制度。二、處方的定義與分類1.定義處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱醫師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。2.分類根據不同的醫療需求和用藥途徑，處方分為以下幾類：普通處方：白色，主要用于一般門診患者的藥物治療。急診處方：淡黃色，用于急診患者的緊急救治用藥。兒科處方：淡綠色，專門為兒童患者開具。麻醉藥品和第一類精神藥品處方：淡紅色，用于麻醉藥品和第一類精神藥品的開具。三、處方權的獲得1.醫師資格與注冊醫師經注冊后，方可在本門診按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業，從事相應的醫療、預防、保健活動，并獲得相應的處方權。2.試用期人員處方權試用期人員開具處方，應當經本門診有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。3.進修醫師處方權進修醫師由接收進修的門診對其勝任本專業工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權。四、處方的開具1.開具原則醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。2.患者信息填寫醫師開具處方時，應當準確書寫患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號等患者信息。患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。3.藥品名稱書寫藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。4.劑量與數量藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。5.處方書寫規則處方必須書寫清晰、工整，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名并注明修改日期。處方一律用鋼筆或毛筆填寫，急診處方應在左上角加蓋“急”字圖章。藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量等內容應完整、準確，不得缺項。一般情況下，每張處方限于一名患者的用藥。特殊情況下需開具多張處方時，應分別注明患者姓名、性別、年齡、病歷號等信息。中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品。藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張處方不得超過15日常用量。第二類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當注明理由。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量。醫師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質處方經簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發藥品時，應當核對打印的紙質處方，無誤后發給藥品，并將打印的紙質處方與計算機傳遞處方同時收存備查。五、處方的審核1.審核人員與職責藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。2.審核流程藥師在收到處方后，應首先對處方的格式、內容完整性進行初步審核，確認無誤后再進行用藥適宜性審核。審核過程中，藥師應仔細查閱相關資料，如藥品說明書、臨床診療指南等，必要時可與處方醫師溝通，以確保用藥的合理性和安全性。審核完成后，藥師應在處方上簽署審核意見及姓名，并注明審核日期。六、處方的調配1.調配人員職責藥師應當按照操作規程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交代與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。調配藥品時，藥師應當核對藥品名稱、劑型、規格、數量、標簽以及藥品說明書等逐一核對處方所列藥品，對麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品應當嚴格按照有關規定進行調配。2.調配流程藥師在調配處方前，應當再次認真審核處方，確認無誤后方可進行調配。調配藥品時，應按照處方順序逐一調配，注意藥品的擺放和拿取，避免混淆。調配完成后，藥師應再次核對藥品與處方的一致性，包括藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量等。核對無誤后，藥師應將調配好的藥品進行包裝，并在藥袋或標簽上注明患者姓名、藥品名稱、用法用量等信息。七、處方的核對與發藥1.核對人員與內容調配好的處方應當由另一名藥師進行核對。核對的內容包括：再次全面核對處方與調配的藥品、規格、劑量、用法、用量、數量等是否一致，逐個核對藥品的外觀質量是否合格，有效期等是否符合規定。核對無誤后，核對人員應當在處方上簽名。2.發藥注意事項發藥時，藥師應當向患者詳細說明藥品的用法、用量、注意事項等，確保患者正確用藥。對于特殊管理的藥品，如麻醉藥品、精神藥品等，應當嚴格按照相關規定進行發放，并做好發放記錄。藥師應當詢問患者是否有藥物過敏史等情況，如有疑問應當及時與處方醫師溝通。八、處方的保存1.保存期限普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年。醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年。麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。2.保存要求處方由調劑處方藥品的醫療機構妥善保存。處方保存期滿后，經醫療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。九、處方點評1.點評組織與人員本門診應當建立處方點評制度，成立處方點評工作小組，負責處方點評工作。處方點評工作小組由門診負責人、藥學部門負責人、臨床藥師和其他有關人員組成。處方點評工作小組成員應當具備以下條件：具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識；具備相應的專業技術水平，熟悉處方管理辦法、臨床診療指南、藥品說明書和臨床用藥規范等相關規定。2.點評周期與方法處方點評工作小組應當定期對門診處方進行點評，點評周期為每月一次。點評方法包括隨機抽取處方進行點評和根據臨床診療需要進行專項點評。隨機抽取的處方數量應當符合相關規定要求。3.點評內容與標準處方點評的內容包括處方書寫的規范性、用藥的適宜性等。用藥適宜性點評應當依據臨床診療指南、藥品說明書、藥物臨床應用指導原則、處方管理辦法等，對處方用藥的適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等進行評價，重點評價藥物使用的合理性。4.點評結果與處理處方點評工作小組應當對點評結果進行分析、總結，并向門診負責人報告。對于存在問題的處方，應當及時與處方醫師溝通，提出改進意見，并記錄在案。對于不合理用藥情況較為嚴重的醫師，應當進行誡勉談話，并按照相關規定進行處理。十、監督管理1.內部監督本門診應當加強對處方開具、審核、調配、核對、發藥等環節的管理，定期對處方質量進行檢