臨床科室病歷管理制度一、總則（一）目的為加強臨床科室病歷管理，提高病歷質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室及其醫務人員在醫療活動中形成的病歷資料的管理。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴格遵守國家有關法律法規及衛生行政部門的相關規定，規范病歷管理工作。2.客觀真實原則：病歷內容應客觀、真實、準確、完整、及時，如實反映患者的病情及診療過程。3.保密原則：尊重患者隱私，對病歷中涉及患者隱私的內容予以保密，防止信息泄露。4.質量控制原則：建立病歷質量監控機制，定期對病歷質量進行檢查、評估和反饋，持續改進病歷質量。二、病歷的書寫規范（一）病歷書寫基本要求1.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.病歷書寫應當工整、清晰，不得涂改。書寫過程中出現錯別字時，應當用雙線劃在錯別字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。4.病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。（二）門（急）診病歷書寫規范1.門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁內容應當逐項填寫。病歷記錄應當及時書寫，應包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見等。3.急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。（三）住院病歷書寫規范1.住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄應當在患者入院后24小時內完成；急診入院記錄應當在患者入院后4小時內完成。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應當及時完成，一般情況下，病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘；病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。4.手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉的醫學文書。輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經治醫師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查（治療）的醫學文書。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。5.醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。6.輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告科室、報告醫師等。7.體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。三、病歷的審核與修改（一）審核職責1.科室主任負責本科室病歷的審核工作，定期對本科室病歷進行檢查，確保病歷質量符合要求。2.上級醫師對下級醫師書寫的病歷負有審核責任，應及時審閱并指導下級醫師完善病歷書寫。（二）審核內容1.病歷書寫的完整性，包括各項記錄是否齊全，有無遺漏。2.病歷內容的準確性，如診斷是否正確，病情描述是否客觀真實，治療措施是否合理等。3.病歷書寫的規范性，包括格式、字體、簽名等是否符合要求。4.病歷的邏輯性，各項內容之間是否連貫、合理，有無矛盾之處。（三）修改流程1.當發現病歷存在問題需要修改時，審核人應在病歷上注明修改意見，并告知書寫人。2.書寫人應在接到修改意見后的規定時間內完成修改，修改后再次提交審核。3.審核人對修改后的病歷進行再次審核，確認無誤后簽字認可。如仍存在問題，應繼續提出修改意見，直至病歷質量符合要求。四、病歷的整理與歸檔（一）整理要求1.出院病歷應在患者出院后規定時間內完成整理。整理病歷人員應認真核對病歷資料，確保病歷內容完整、準確。2.病歷應按照規定的順序進行整理，一般順序為：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。（二）歸檔流程1.整理好的病歷經科室主任審核簽字后，交至醫院病案管理部門。2.病案管理部門接收病歷后，再次對病歷質量進行檢查。如發現問題，及時反饋給臨床科室進行整改，整改合格后予以歸檔。3.歸檔后的病歷應妥善保管，按照規定的編號順序存放，便于查詢和借閱。五、病歷的保管與借閱（一）保管規定1.醫院病案管理部門應設置專門的病歷庫房，確保病歷存放環境安全、整潔、防潮、防火、防蟲、防盜。2.病歷應按照年份、科室等分類存放，建立病歷索引和電子病歷系統，方便查詢和管理。3.住院病歷保存期限按照國家規定執行，嚴禁任何單位和個人擅自銷毀病歷。（二）借閱制度1.因醫療、教學、科研等需要借閱病歷時，必須填寫借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限等，并經所在科室主任簽字同意。2.借閱申請表交至醫院病案管理部門，經審核批準后，方可辦理借閱手續。3.借閱病歷應在規定期限內歸還，如需延期，應提前辦理續借手續。4.借閱人員不得擅自轉借、復印病歷，不得在病歷上涂改、標記、污損，不得將病歷帶離醫院指定區域。5.醫院病案管理部門應定期對病歷借閱情況進行清查，督促借閱人員及時歸還病歷。六、病歷的質量控制與考核（一）質量控制措施1.醫院建立病歷質量監控組織，定期對臨床科室病歷質量進行檢查和評估。檢查方式包括隨機抽查、專項檢查等。2.質量監控組織應制定詳細的病歷質量檢查標準，對病歷的書寫規范、完整性、準確性、邏輯性等方面進行評分。3.對檢查中發現的問題，應及時向臨床科室反饋，并提出整改意見。臨床科室應針對問題進行分析整改，定期將整改情況上報醫院質量管理部門。（二）考核辦法1.將病歷質量納入科室和醫務人員的績效考核內容，與科室獎金分配、醫務人員職稱晉升、評優評先等掛鉤。2.對病歷質量不達標的科室或個人，根據問題嚴重程度給予相應的處罰，如扣發獎金、取消評優資格等。3.對病歷質量優秀的科室和個人，給予表彰和獎勵，樹立榜樣，促進整體病歷質量的提高。七、病歷的保密與保護（一）保密規定1.醫務人員應嚴格遵守醫療保密制度，對患者的病歷資料予以保密，不得泄露患者隱私信息。2.除法律規定的情形外，未經患者本人或其授權人同意，不得向任何單位和個人提供患者的病歷資料。3.在醫療活動中，涉及病歷資料的討論、交流等應采取適當措施，防止信息泄露。（二）保護措施1.醫院應加強對病歷庫房的安全管理，安裝必要的安全防范設備，如監控系統、防盜門窗等。2.對電子病歷系統要采取