個體診所病歷管理制度一、總則1.目的為加強個體診所病歷管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本個體診所全體醫務人員及相關管理人員。3.病歷管理原則病歷管理應遵循客觀、真實、準確、完整、及時、規范的原則。確保病歷能夠全面、準確地反映患者的病情、診斷、治療過程及結果，為醫療、教學、科研等提供可靠依據。二、病歷的分類與編號1.病歷分類門診病歷：記錄患者門診就診情況，包括癥狀、體征、診斷、治療措施等。急診病歷：用于急診患者的診療記錄，重點突出病情緊急情況及處理過程。住院病歷：涵蓋患者住院期間的全部醫療信息，包括入院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告、醫囑單、手術記錄、護理記錄等。2.病歷編號建立統一的病歷編號系統，確保每份病歷都有唯一的標識。病歷編號應具有連續性，便于管理和查詢。編號規則可根據診所實際情況制定，例如采用年份+流水號的形式。三、病歷書寫規范1.基本要求病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.門診病歷書寫規范門診病歷首頁應包括患者姓名、性別、年齡、職業、過敏史等基本信息。就診記錄應準確記錄就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、體格檢查、診斷、治療意見等內容。診斷應明確，治療措施應具體。對于復診患者，應記錄前次就診后的病情變化、治療效果及本次就診的新癥狀、新檢查結果等。3.急診病歷書寫規范急診病歷首頁內容除與門診病歷相同外，還應包括就診時間、急診室處理情況等。急診病歷應重點記錄病情的緊急程度、急救措施、病情變化及轉歸等。要求書寫及時、準確、扼要，字跡清楚。4.住院病歷書寫規范入院記錄：患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。內容包括發病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發展與演變、伴隨癥狀、診治經過、病程中的一般情況等。既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史、家族史等按要求如實書寫。體格檢查應全面、系統、規范，記錄生命體征、各系統檢查結果等。專科情況應根據不同科室特點詳細記錄專科相關內容。輔助檢查應記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。初步診斷應明確寫出疾病的全稱，有多種疾病時應主次分明。病程記錄：首次病程記錄應在患者入院8小時內完成，由經治醫師書寫。內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫頻率根據病情和診療需要確定，一般每天至少記錄1次，病情變化隨時記錄。上級醫師查房記錄應準確記錄上級醫師對患者病情的分析、診斷意見及治療方案的調整等內容。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，主任醫師（副主任醫師）查房記錄應當于患者入院72小時內完成。疑難病例討論記錄應詳細記錄討論時間、地點、主持人、參加人員、病情摘要、討論意見及結論等。會診記錄應包括會診申請單、會診意見、會診醫師簽名等內容。普通會診應在48小時內完成，急會診應在10分鐘內到達現場進行會診。手術相關記錄：手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險等。手術記錄應由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應在術后24小時內完成，內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術經過、術中出現的情況及處理等。術后首次病程記錄應在術后即時完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施及術后應當特別注意觀察的事項等。護理記錄：護理記錄應客觀、真實、準確、及時、完整，能夠反映患者的病情變化及護理措施的實施情況。一般患者護理記錄包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施及效果、護士簽名等。危重患者護理記錄應根據病情變化隨時記錄，內容包括患者生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果等。記錄時間應具體到分鐘。四、病歷的收集與整理1.門診病歷收集患者就診結束后，接診醫師應及時將門診病歷整理完善，交至門診病歷檔案室或指定地點。門診病歷檔案室工作人員應每日對收集的門診病歷進行核對、整理，確保病歷資料齊全、完整。2.急診病歷收集急診患者診療結束后，急診醫師應將急診病歷及時交至急診病歷檔案室或指定地點。急診病歷檔案室工作人員應在患者離院后及時對急診病歷進行整理，補充完善相關資料，確保病歷的準確性和完整性。3.住院病歷收集患者出院后，管床醫師應在規定時間內將住院病歷整理完畢，交至住院病歷檔案室。住院病歷檔案室工作人員應對住院病歷進行初步審核，檢查病歷資料是否齊全、完整，各項記錄是否符合規范要求。對不符合要求的病歷，應及時返回管床醫師進行補充或修改。五、病歷的歸檔與保管1.病歷歸檔門診病歷、急診病歷應按照就診日期或病歷編號順序進行歸檔。住院病歷應按照科室、年份、病歷編號順序進行歸檔。歸檔時應確保病歷排列整齊，便于查閱。2.病歷保管設立專門的病歷檔案室或病歷保管區域，配備必要的保管設備，如檔案柜、防火、防潮、防蟲等設施，確保病歷的安全保存。病歷保管期限應按照國家相關規定執行。一般門診病歷、急診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。對超過保管期限的病歷，應按照規定進行妥善處理，不得擅自銷毀。處理方式可包括封存、移交相關部門等。六、病歷的查閱與借閱1.病歷查閱本診所醫務人員因醫療、教學、科研等工作需要查閱病歷的，應填寫病歷查閱申請表，經所在科室負責人同意后，到病歷檔案室查閱。查閱病歷應在病歷檔案室指定地點進行，不得擅自將病歷帶出檔案室。查閱人員應愛護病歷，不得在病歷上涂改、標記、污損等。涉及患者隱私的病歷資料，查閱人員應嚴格保密，不得泄露給無關人員。2.病歷借閱外單位因特殊原因需要借閱本診所病歷的，應持有單位介紹信，經診所負責人批準后，方可辦理借閱手續。借閱病歷應填寫病歷借閱登記表，注明借閱時間、借閱期限、借閱用途等。借閱期限一般不得超過7個工作日，特殊情況需延長的，應辦理續借手續。借閱人員應妥善保管借閱的病歷，不得轉借他人，不得在病歷上進行任何形式的修改或復制。借閱期滿后，應及時歸還病歷。七、病歷的質量控制1.成立病歷質量控制小組由診所負責人擔任組長，各科室主任為成員。負責制定病歷質量控制標準，定期對病歷質量進行檢查、評估和反饋。2.病歷質量檢查定期對門診病歷、急診病歷和住院病歷進行質量檢查。檢查內容包括病歷書寫規范、完整性、準確性、及時性等方面。質量檢查可采用隨機抽查、定期普查等方式進行。對檢查中發現的問題，應及時記錄并反饋給相關責任人，要求其限期整改。3.病歷質量評估根據病歷質量檢查結果，對病歷質量進行評估。評估結果可分為優秀、合格、不合格三個等級。對優秀病歷可進行表彰和獎勵，對不合格病歷應進行重點督促整改，并與醫務人員的績效考核掛鉤。八、病歷的保密與安全1.病歷保密全體醫務人員應嚴格遵守醫療保密制度，保護患者的隱私和病歷信息安全。未經患者書面同意，不得向任何單位和個人泄露患者的病歷資料。在病歷查閱、借閱過程中，涉及患者隱私的內容應嚴格保密，不得隨意傳播。2.病歷安全加強病歷檔案室的安全管理，確保病歷存放環境安全，防止病歷被盜、丟失、損壞等情況發生。定期對病歷保管設備進行檢查和維護，確保其正常運行。對存在安全隱患的設備，應及時進行維修或更換。九、病歷的信息化管理1.建立病歷信息系統逐步實現病歷的信息化管理，建立電子病歷系統。通