18個心梗不典型心電圖典型的心肌梗死心電圖心電圖診斷心梗困難的原因主要有以下幾點：(1)

時間過早：

心梗極早期，心電圖還未出現(xiàn)典型的病理性Q

波、ST

段抬高和T波改變；(

2

)

部

位

特

殊

：梗死出現(xiàn)在心電圖記錄盲區(qū)，如左室后基底部、左室后壁以及右室等；(3)

類

型

不

同

：ST段不升反降，非Q波心梗等；(4)多

部

位

梗

死

：出現(xiàn)多部位心梗時，異常圖形可相互抵消；(5)被其它異常心電圖掩蓋：

如心梗伴左束支阻滯、合并預(yù)激綜合征、合并左前

分支阻滯時，心梗圖型會被掩蓋。18個心梗不典型心電圖18個心梗不典型心電圖超急性期T波改變V1.

男性患者，54歲，因胸悶1h

就診，心電圖示V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖，心電圖報告

未提示急性心梗(AMI)

。檢查后患者自己步行回診室

途中突發(fā)室顫死亡。V4V5例1NOaVL、□AMI時，最早期出現(xiàn)的心電圖改變

為T

波高尖或深倒置的冠狀T

波，伴或不伴ST段改變。□T波高尖或深倒的產(chǎn)生是由于心肌

嚴(yán)重缺血導(dǎo)致缺血性電活動的延長。□T波高尖可見于正常人、高鉀血癥

等臨床情況，發(fā)現(xiàn)心電圖T波高尖

時如有缺血性胸痛應(yīng)注意是否為

AMI

超急性期改變。18個心梗不典型心電圖例1aVL?aVF48aVR/七AMI

演變期心電圖的偽正常化(前降支閉塞)A.

心梗當(dāng)日心電圖，I、aVL

導(dǎo)聯(lián)，

V1-V3

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III

與aVF

導(dǎo)

聯(lián)ST

段對應(yīng)性壓低；B.

次日心電圖，注意假性正常化，

ST

段的改變均消失；AaVF

V3aVR

V118個心梗不典型心電圖人

人M

人

。例2avnaVLC

"3aVFV6□AMI后心電圖會出現(xiàn)順序性動態(tài)變化，最早出現(xiàn)超急性期T波改變，隨后是ST

段的抬高及Q波出現(xiàn)；此后抬高的ST

段

下

降

，T波開始變平坦至倒置。口當(dāng)ST

段開始下降至等電位線而T

波仍直立尚未出現(xiàn)倒置時，心電圖會出現(xiàn)類似

正常心電圖即偽正常化。口這種心電圖常見于AMI

患者閉塞冠脈的血栓出現(xiàn)自溶、冠脈再通，易被忽略，

亦常見于溶栓或PCI

過程中。V6個

個

個

方站個

個

個

!個aYL中個

個

個18個心梗不典型心電圖例2幾BXaVFavLaVRaVFA.

第一天心電圖，肢導(dǎo)聯(lián)大致正常；B、C.

第二、三天心電圖，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波；

D.PCI后心電圖，III

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波變小。例3急性心肌梗死回旋支閉塞，進(jìn)展性q波aVL

↓aVF18個心梗不典型心電圖ⅡⅡ人

、

人

LⅢ大

人

I

個人

aVR個aVLaVF~aVRTaVRaVLIl大ⅢllⅢM1十L大aVRaVFaVFaVL血lⅡT□回旋支支配左室側(cè)壁、部分下壁、竇房結(jié)及房室交界區(qū)，不同患者回旋支的變異性大，有些患者回旋支非常發(fā)達(dá)，有些則較細(xì)小。口回旋支閉塞時，典型的心電圖改變?yōu)橄卤诩诱蟊赒

波及ST段抬高，不典型者12導(dǎo)聯(lián)心電圖可無明顯的ST

段抬高，需加做V7-V9

導(dǎo)聯(lián)。口當(dāng)不發(fā)達(dá)的回旋支或回旋支的分支如第一鈍緣支發(fā)生急性閉塞時，心電圖可以表現(xiàn)為完全正常或不典型的心電圖：①單個下壁導(dǎo)聯(lián)ST

段輕度抬高；②V1

導(dǎo)聯(lián)R波振幅升高；③下壁導(dǎo)聯(lián)小q波。口當(dāng)患者有典型缺血性胸痛持續(xù)時間超過20

min

時，心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何新的微小的變化或V1導(dǎo)聯(lián)高R波時，均應(yīng)予以警惕，必須

加做V7-V9

導(dǎo)聯(lián)，以免漏診。18個心梗不典型心電圖例3幾v上人

～3aVFIv2J~十VS例4

心電圖示：V2-V3

導(dǎo)聯(lián)T波深倒置，T

波斜率60°~90°,無不連續(xù)的ST

段抬高，無心前區(qū)R波缺失。18個心梗不典型心電圖心電圖提示左前降支梗塞所致的心肌缺血。V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置(黑色箭頭),I

、aVL和V5導(dǎo)聯(lián)T波雙向(藍(lán)色箭頭)。這種心電圖被稱為Wellens

綜合征或

Wellens

T波，是由左前降

支近側(cè)嚴(yán)重狹窄引起的。18個心梗不典型心電圖例4Wellens綜合征臨床與心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往胸痛病史；(2)V2和V3導(dǎo)聯(lián)有雙向或深倒的T

波，有時V1

、V4

甚

至V5和V6導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)；(3)心肌酶正常或輕度升高；(4)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST

段在等電位線或輕度抬高(<0.1mV

);(5

)

無R

波振幅下降或消失；(6)無病理性Q

波。18個心梗不典型心電圖例4AB18個心梗不典型心電圖例5

患者男，胸痛6h。心電圖示V1-V5

導(dǎo)聯(lián)T波高尖，下壁導(dǎo)聯(lián)ST

段輕壓低。肌鈣蛋白5.0。冠脈造影示：左前降支(LAD)

次全閉塞。ⅢaVRaVLDe

Winter綜合征心電圖的主要表現(xiàn)：①V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低≥0.1mV;②T

波對稱高尖；次要表現(xiàn)：①aVR

導(dǎo)聯(lián)J點抬高0.5～1.0mV;②下壁導(dǎo)聯(lián)ST

段中度壓低；③QRS

波時限正常或輕度延長。當(dāng)急性胸痛患者出現(xiàn)上述心電圖改變時應(yīng)考慮：①左前降支次全或完全閉塞，伴側(cè)支循環(huán)；~

~人

以

人

↓幾

~↓~R

個～廣~mmL↓11V1rV3V4V5V618個心梗不典型心電圖例5L幾18個心梗不典型心電圖例6

下壁導(dǎo)聯(lián)及V2-V4導(dǎo)聯(lián)J點上抬伴相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST

段抬高IIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5A

B

C

DA.患

者J

點

及ST

段

抬

高

較

前

加

重

；B.下

壁

及

廣

泛

前

壁ST段

開

始

上

抬

；C.ST段

繼續(xù)上移

，ST-T融

合至單向曲線，呈“墓碑樣”改變；D.ST

段開始回落時出現(xiàn)多形、短陣室速例6患者的動態(tài)心電圖檢查結(jié)果18個心梗不典型心電圖口J波一種常見的心電圖異常，在中國健康人群中的檢出率為7.26%,器質(zhì)性心臟病患者中J波

的檢出率更高，某些特殊的病理狀態(tài)下如體溫

過低、高鈣血癥、急性心肌缺血、腦外傷或蛛

網(wǎng)膜下腔出血等，J

波明顯增寬(≥20ms)、增高(≥0.

1mV),

稱為“病理性J

波”。口其中冠狀動脈粥樣硬化性疾病或冠狀動脈痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血時，心電圖可出現(xiàn)新

發(fā)J

波或在原有基礎(chǔ)上J波振幅增高或時限延長，

稱為缺血性J波。18個心梗不典型心電圖例6缺血性J

波的心電圖特點：J

波形態(tài)：缺血性J波的形態(tài)與其他J

波如早期復(fù)極綜合征、Brugada

綜合征和低溫性J波等形態(tài)相同，表現(xiàn)為拱頂狀或駝峰狀，位于R波的降支或終末，幅度≥0.1

mV,

寬度≥20ms。出現(xiàn)時間：可以在心肌急性缺血發(fā)作的同時或之后較短的時間內(nèi)出現(xiàn)。持續(xù)時間：與心肌缺血時超急性期T

波改變一樣，缺血性J波持續(xù)時間很短，有時

1min內(nèi)就有較大的變化。如缺血緩解，J

波振幅變低，寬度變窄；如缺血持續(xù)

時間延長而發(fā)生心梗，J

波往往與抬高的ST

段融合而無法辨認(rèn)。總之，在多數(shù)患

者由于缺血性J波持續(xù)時間較短，常引起漏診，但在部分病例缺血性J波可持續(xù)數(shù)小時，甚至更長。J

波的極向：J

波是存在于QRS

和T環(huán)之間的一個附加環(huán)，其空間平均向量指向前下稍偏左。因此，除aVR導(dǎo)聯(lián)(有時包括V1導(dǎo)聯(lián))外，

J

波在其他導(dǎo)聯(lián)均為直立。18個心梗不典型心電圖例618個心梗不典型心電圖人

人

.

vs→例7W~N"VaVF

[V3￥

LDv618個心梗不典型心電圖III

、aVF

導(dǎo)聯(lián)T波雙向和倒置，V6導(dǎo)聯(lián)有鋸齒狀R波，結(jié)合臨床提示可能有缺血。人

人心電圖示LBBB

合并心梗。LBBB

使胸導(dǎo)聯(lián)抬高或壓低變得不可靠，通常會掩蓋心梗。判斷LBBB是否缺血導(dǎo)致的，可以通過寬QRS波群、V6導(dǎo)聯(lián)鋸齒狀R波和V1導(dǎo)聯(lián)rS波識別。此外，T波應(yīng)與QRS波群主波方向相反。心電圖還顯示III

、aVF導(dǎo)聯(lián)T波雙向和倒置(

箭

頭

)

,與QRS

主波方向相反，提示缺血。這些表現(xiàn)是特異性的例7幾

九

人"

人

人人

人

人

人

人

人

人18個心梗不典型心電圖例8幾共

人頭ECG

LavefMaven十了topurikhhttos/ekg.bidd.Hanvard.4daVFへv3□LBBB合并心肌梗死(正在發(fā)生)的例子。□I

、V6

導(dǎo)聯(lián)可見Q波(黑色箭頭),V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鋸齒狀S

波(紅色箭頭)提示

既往心梗。□V3

、V4導(dǎo)聯(lián)S波上升支前≥0.05S的切跡，

稱為Cabrera征。□V2-V4導(dǎo)聯(lián)雙向T波，主要方向與QRS

主

波方向相反提示缺血(藍(lán)色箭頭)。Cabrera征的具體表現(xiàn)為：在完全性LBBB

的心電圖中，V3-V5

導(dǎo)聯(lián)中至少2個導(dǎo)聯(lián)S波或QS

波的降支或升支出現(xiàn)寬(≥0.05S)

而深的切跡。在胸導(dǎo)聯(lián)的S波中出現(xiàn)向上的成分是由于室間隔和心尖部心肌梗死時，僅在間隔較高部分存在小

塊區(qū)域除極，其方向指向探測電極而形成。18個心梗不典型心電圖例818個心梗不典型心電圖例9口心電圖提示右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)

合并心梗。與LBBB相似，RBBB的T波也與QRS主波方向相反。□

RBBB可以通過寬QRS波群、V1

導(dǎo)

聯(lián)rSR'型和I

、V6導(dǎo)聯(lián)qRs型識別。□

V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈qR

型(黑色箭頭),

如果看一下過去的V2

導(dǎo)聯(lián)圖形會發(fā)現(xiàn)這是病態(tài)的。V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波

直立與QRS

波群主波方向相同(藍(lán)

色箭頭)。V2-V4

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(紅色箭頭)。□上述心電圖表現(xiàn)提示缺血或梗死。18個心梗不典型心電圖例918個心梗不典型心電圖例10"八V6U口室性心律，與束支阻滯相似，通常不能由心肌缺血解釋。這種心電圖是完全性心臟阻滯合并室性心律。□下壁和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST

段抬高(黑色箭頭),前壁導(dǎo)聯(lián)

ST

段壓低(藍(lán)色箭頭),

提示心肌缺血。口下壁、右胸導(dǎo)聯(lián)ST

段抬高，

QS

或rS

波型的導(dǎo)聯(lián)ST

段壓低、T

波倒置，提示缺血。18個心梗不典型心電圖例10心電圖示成對出現(xiàn)的室早，提示缺血。I

、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(黑色箭頭),III、

aVF導(dǎo)聯(lián)ST

段壓低(藍(lán)色

箭頭),符合前側(cè)壁心梗。

成對室早的出現(xiàn)使ST

段的

異常非常容易被忽視。18個心梗不典型心電圖例12一例成對室早提示缺血的心電圖。

下壁導(dǎo)聯(lián)ST

段抬高(黑色箭頭),前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST

段壓低(藍(lán)色箭頭),

符合缺血改變。18個心梗不典型心電圖例1318個心梗不典型心電圖例1418個心梗不典型心電圖例14心電圖示下壁心梗及肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。低電

壓使心梗更難以被發(fā)

現(xiàn)。下壁導(dǎo)聯(lián)有輕微

的ST段抬高(黑色箭

頭

)

和T

波倒置(藍(lán)色

箭

頭

)

,aVL導(dǎo)聯(lián)ST

段壓低(紅色箭頭)。18個心梗不典型心電圖例15□心電圖提示側(cè)壁缺血，容易和正常變異的早

期復(fù)極混淆；V4-V6

導(dǎo)聯(lián)ST

段抬高(黑色

箭

頭

)

,V2-V3

導(dǎo)聯(lián)

ST

段輕微壓低(藍(lán)色

箭頭)。但早期復(fù)極

沒有交互出現(xiàn)的ST段

壓低

。□心電圖還顯示：II、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波，提示陳

舊性心梗。18個心梗不典型心電圖例1518個心梗不典型心