醫院質量安全與管理制度一、總則（一）目的為加強醫院質量安全管理，規范醫療行為，提高醫療服務質量，保障患者安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院全體員工，包括醫生、護士、醫技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。（三）基本原則1.以患者為中心原則：始終將患者的利益放在首位，提供優質、安全、有效的醫療服務。2.依法執業原則：嚴格遵守國家法律法規和醫療衛生行業規范，依法開展醫療活動。3.質量第一原則：樹立質量意識，追求醫療質量的持續改進。4.全員參與原則：醫院全體員工共同參與質量安全管理，各負其責。5.持續改進原則：不斷發現問題，分析原因，采取措施，持續提高質量安全水平。二、組織與職責（一）醫院質量安全管理委員會1.組成：由醫院領導、各職能部門負責人、臨床科室主任等組成。2.職責：制定醫院質量安全管理方針、目標和計劃。審議醫院質量安全管理制度、規范和標準。定期召開會議，分析研究醫院質量安全狀況，解決存在的問題。對重大質量安全事件進行決策和協調處理。（二）職能部門職責1.醫務部門負責醫療質量管理，制定醫療質量管理制度和規范，組織醫療質量檢查、評估和考核。協調處理醫療糾紛和醫療事故，組織醫療技術培訓和考核。負責臨床路徑管理，推進合理用藥、合理檢查、合理治療。2.護理部門負責護理質量管理，制定護理質量管理制度和規范，組織護理質量檢查、評估和考核。加強護理人員培訓和管理，提高護理服務水平。參與醫療糾紛和醫療事故的處理，負責護理相關的技術支持。3.質量管理部門負責制定醫院質量安全管理考核指標體系，組織開展質量安全監測和數據分析。定期對醫院質量安全狀況進行評估，提出改進建議和措施。對質量安全事件進行調查、分析和報告，跟蹤整改措施的落實情況。4.感染管理部門負責醫院感染管理工作，制定醫院感染管理制度和規范，組織醫院感染監測、防控和培訓。對醫院感染事件進行調查、分析和處理，采取有效措施控制感染傳播。5.藥劑部門負責藥品質量管理，制定藥品采購、儲存、使用管理制度和規范。加強藥品不良反應監測和報告，確保用藥安全。開展臨床藥學工作，為臨床合理用藥提供技術支持。6.設備部門負責醫療設備質量管理，制定設備采購、驗收、維護、校準等管理制度和規范。定期對設備進行檢查和維護，確保設備正常運行。對設備故障和安全事件進行及時處理和報告。（三）臨床科室職責1.科室主任是本科室質量安全管理第一責任人，負責組織實施本科室質量安全管理制度和規范。2.組織本科室人員開展醫療質量控制活動，定期進行自查自糾，發現問題及時整改。3.加強本科室人員培訓和管理，提高業務水平和質量安全意識。4.積極配合醫院職能部門開展質量安全檢查、評估和考核工作。三、質量安全管理措施（一）醫療質量管理1.病歷書寫規范嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫病歷，確保病歷內容完整、準確、及時。加強病歷質量檢查，定期對病歷進行抽查，對存在問題的病歷及時反饋并督促整改。2.診療規范執行醫務人員嚴格執行診療規范和臨床路徑，確保醫療行為的科學性、合理性和規范性。定期開展診療規范培訓和考核，提高醫務人員對診療規范的掌握程度。3.醫療技術準入與管理嚴格執行醫療技術準入制度，對開展的新技術、新項目進行充分論證和審批。加強對醫療技術臨床應用的管理，定期進行技術評估和監測，確保醫療技術安全有效。4.醫療風險評估與防范對高風險科室、高風險環節和高風險患者進行重點評估，制定相應的風險防范措施。加強醫患溝通，充分告知患者病情、治療方案、風險等信息，簽署知情同意書。（二）護理質量管理1.護理文書書寫按照護理文書書寫規范要求，認真書寫護理記錄，做到及時、準確、完整。加強護理文書質量檢查，確保護理文書質量符合要求。2.護理操作規范護士嚴格執行護理操作規范，確保護理操作安全、有效。定期開展護理操作培訓和考核，提高護理操作技能水平。3.分級護理落實根據患者病情和護理級別要求，合理安排護理人員，落實分級護理措施。加強對分級護理落實情況的檢查和監督，確保患者得到及時、有效的護理服務。4.護理安全管理加強護理安全風險評估，對存在的安全隱患及時采取措施進行整改。嚴格執行護理查對制度、交接班制度、藥品管理制度等，防止護理差錯事故的發生。（三）醫院感染管理1.醫院感染監測建立健全醫院感染監測制度，對醫院感染病例進行及時監測、報告和分析。定期開展環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測等，確保醫院感染防控措施落實到位。2.消毒隔離措施嚴格執行消毒隔離制度，加強對診療環境、醫療器械、物品等的消毒滅菌管理。規范醫務人員的手衛生，提高手衛生依從性。3.抗菌藥物合理使用嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則，加強抗菌藥物使用管理。開展抗菌藥物臨床應用監測和評估，定期公布抗菌藥物使用情況，促進抗菌藥物合理使用。4.職業暴露防護為醫務人員提供必要的職業暴露防護用品，加強職業暴露防護培訓。對發生職業暴露的醫務人員及時進行處理和報告，并給予相應的支持和關懷。（四）藥品與醫療器械管理1.藥品管理嚴格執行藥品采購管理制度，確保藥品質量可靠、供應及時。加強藥品儲存管理，按照藥品儲存條件要求進行儲存，防止藥品變質、失效。規范藥品調配和使用，嚴格執行核對制度，確保用藥安全。2.醫療器械管理建立醫療器械采購、驗收、使用、維護、報廢等管理制度，確保醫療器械正常運行。加強醫療器械質量監測，對不合格醫療器械及時進行處理和報告。定期對醫療器械進行校準和維護，確保醫療器械的準確性和安全性。四、質量安全考核與獎懲（一）考核1.建立質量安全考核指標體系，對各部門、各科室及員工的質量安全工作進行量化考核。2.考核內容包括醫療質量、護理質量、醫院感染管理、藥品與醫療器械管理等方面。3.考核方式采用定期檢查與不定期抽查相結合，日常工作記錄與現場查看相結合等方式。（二）獎懲1.對質量安全工作成績突出的部門、科室和個人，給予表彰和獎勵。獎勵方式包括榮譽稱號、獎金、晉升等。2.對質量安全工作存在問題的部門、科室和個人，視情節輕重給予批評教育、警告、罰款、扣發績效獎金、降職、免職等處罰。3.對發生重大質量安全事件的部門、科室和個人，按照相關法律法規和醫院規定嚴肅追究責任。五、質量安全信息管理（一）信息收集1.建立質量安全信息收集渠道，包括醫療質量檢查報告、護理質量檢查報告、醫院感染監測報告、藥品不良反應報告、醫療器械故障報告、醫療糾紛投訴等。2.各部門、各科室定期將質量安全相關信息報送至質量管理部門。（二）信息分析與反饋1.質量管理部門對收集到的質量安全信息進行及時整理、分析，查找存在的問題和原因。2.將分析結果反饋給相關部門、科室和個人，并提出改進建議和措施。（三）信息利用1.利用質量安全信息開展質量安全監測和評估，為醫院質量安全管理決策提供依據。2.通過對質量安全信息的分析，總結經驗教訓，持續改進質量安全管理工作。六、質量安全培訓與教育（一）培訓計劃1.根據醫院質量安全管理需求和員工實際情況，制定年度質量安全培訓計劃。2.培訓計劃包括培訓內容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。（二）培訓內容1.法律法規和規章制度：包括醫療衛生相關法律法規、醫院質量安全管理制度等。2.醫療質量管理知識：如病歷書寫規范、診療規范、醫療風險評估等。3.護理質量管理知識：如護理文書書寫、護理操作規范、分級護理等。4.醫院感染管理知識：如醫院感染防控措施、消毒隔離技術等。5.藥品與醫療器械管理知識：如藥品采購、儲存、使用管理，醫療器械維護、校準等。6.質量安全意識教育：提高員工對質量安全工作重要性的認識。（三）培訓方式1.集中培訓：定期組織全體員工參加質量安全培訓課程。2.專題講座：邀請專家針對特定質量安全問題進行講座。3.科室內部培訓：各科室自行組織開展質量安全培訓。4.網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺提供質量安全培訓資料，供員工自主學習。（四）培訓考核1.對參加質量安全培訓的員工進行考核，考核方式包括考試、撰寫心得體會、實際操作等。2.將培訓考核結果與員工績效掛鉤，確保培訓效果。七、質量安全持續改進（一）建立持續改進機制1.定期對醫院質量安全管理工作進行總結分析，查找存在的問題和不足。2.針對存在的問題，制定改進措施，并明確責任部門、責任人及整改期限。3.跟蹤改進措施的落實情況，對改進效果進行評估，及時調整改進措施。（二）質量安全管理工具應用1.鼓勵各部門、各科室運用質量管理工具，如PDCA循環、魚骨圖、檢查