無錫手術(shù)分級(jí)管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，規(guī)范手術(shù)行為，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定，結(jié)合無錫地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于無錫地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從事手術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員。（三）基本原則1.依據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性和難易程度，對(duì)手術(shù)進(jìn)行科學(xué)分級(jí)。2.嚴(yán)格限定各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。3.遵循動(dòng)態(tài)管理原則，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人員資質(zhì)變化適時(shí)調(diào)整手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。二、手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（一）一級(jí)手術(shù)1.定義：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低，風(fēng)險(xiǎn)較小的各種手術(shù)。2.范圍：如體表腫物切除、清創(chuàng)縫合術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)（小兒疝除外）等。（二）二級(jí)手術(shù)1.定義：手術(shù)過程相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，風(fēng)險(xiǎn)一般的手術(shù)。2.范圍：如甲狀腺大部切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等。（三）三級(jí)手術(shù)1.定義：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)。2.范圍：如肝葉切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。（四）四級(jí)手術(shù)1.定義：手術(shù)過程極其復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高的重大手術(shù)。2.范圍：如心臟搭橋術(shù)、肝移植術(shù)、腎移植術(shù)等。三、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)（一）住院醫(yī)師1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作13年。2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上。（二）主治醫(yī)師1.低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)。2.高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師工作3年以上。（三）副主任醫(yī)師1.低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。2.高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上。（四）主任醫(yī)師四、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師1.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔(dān)任一級(jí)手術(shù)的術(shù)者。2.參與二級(jí)手術(shù)的助手工作。（二）高年資住院醫(yī)師1.可擔(dān)任一級(jí)手術(shù)的術(shù)者。2.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔(dān)任二級(jí)手術(shù)的術(shù)者。3.參與三級(jí)手術(shù)的助手工作。（三）低年資主治醫(yī)師1.可擔(dān)任一、二級(jí)手術(shù)的術(shù)者。2.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔(dān)任部分三級(jí)手術(shù)的術(shù)者。3.參與四級(jí)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后管理工作。（四）高年資主治醫(yī)師1.可擔(dān)任一、二、三級(jí)手術(shù)的術(shù)者。2.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔(dān)任部分四級(jí)手術(shù)的術(shù)者。（五）低年資副主任醫(yī)師1.可擔(dān)任一、二、三級(jí)手術(shù)的術(shù)者。2.可獨(dú)立完成部分四級(jí)手術(shù)，但需在術(shù)前向科主任報(bào)告并經(jīng)同意。3.指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展手術(shù)工作。（六）高年資副主任醫(yī)師1.可擔(dān)任各類手術(shù)的術(shù)者，包括四級(jí)手術(shù)。2.負(fù)責(zé)組織疑難、復(fù)雜手術(shù)的術(shù)前討論和制定手術(shù)方案。3.承擔(dān)下級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)和指導(dǎo)工作。（七）主任醫(yī)師1.可擔(dān)任各類手術(shù)的術(shù)者，是手術(shù)的主要責(zé)任人。2.解決本專業(yè)復(fù)雜疑難手術(shù)問題，指導(dǎo)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。3.負(fù)責(zé)組織全院性的手術(shù)病例討論和會(huì)診工作。五、手術(shù)審批與備案（一）手術(shù)審批1.一級(jí)手術(shù)：由手術(shù)科室主治醫(yī)師審批，報(bào)科主任備案。2.二級(jí)手術(shù)：由手術(shù)科室副主任醫(yī)師審批，報(bào)科主任審核，醫(yī)務(wù)科備案。3.三級(jí)手術(shù)：由手術(shù)科室科主任審批，醫(yī)務(wù)科審核，分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。4.四級(jí)手術(shù)：由手術(shù)科室組織全院性術(shù)前討論，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，必要時(shí)提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論決定。（二）緊急手術(shù)1.因病情危急需要緊急手術(shù)挽救患者生命時(shí)，可先手術(shù)，但術(shù)后應(yīng)及時(shí)按照上述審批程序補(bǔ)辦手續(xù)。2.緊急手術(shù)的范圍應(yīng)嚴(yán)格限定在危及患者生命安全的情況下，避免隨意擴(kuò)大。（三）特殊手術(shù)1.涉及多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)新技術(shù)手術(shù)、器官移植手術(shù)等特殊手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論，并報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審議通過。2.特殊手術(shù)的審批流程按照四級(jí)手術(shù)審批程序執(zhí)行，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案（如有要求）。六、手術(shù)質(zhì)量管理（一）手術(shù)前管理1.手術(shù)科室應(yīng)按照手術(shù)分級(jí)管理要求，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，做好患者的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備工作。2.手術(shù)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查看患者，詳細(xì)了解病史、病情，制定合理的手術(shù)方案，并向患者及家屬充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，取得患者及家屬的書面同意。（二）手術(shù)中管理1.手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則、手術(shù)操作規(guī)范和流程，確保手術(shù)順利進(jìn)行。2.手術(shù)醫(yī)師應(yīng)密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)處理手術(shù)中出現(xiàn)的問題，如遇困難或意外情況，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告并組織會(huì)診。3.手術(shù)室護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好手術(shù)配合工作，嚴(yán)格執(zhí)行器械、物品清點(diǎn)制度，確保手術(shù)安全。（三）手術(shù)后管理1.手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫術(shù)后病程記錄，密切觀察患者生命體征、傷口情況及病情變化，做好術(shù)后護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)工作。2.對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥等問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分析、處理，并向上級(jí)醫(yī)師和科室報(bào)告。3.科室應(yīng)定期組織手術(shù)病例討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高手術(shù)質(zhì)量。（四）手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控1.醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，包括手術(shù)病歷書寫質(zhì)量、手術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。2.建立手術(shù)質(zhì)量反饋機(jī)制，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，并督促其整改。3.將手術(shù)質(zhì)量納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系，對(duì)手術(shù)質(zhì)量高、效果好的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)手術(shù)質(zhì)量差、出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.醫(yī)院應(yīng)定期組織手術(shù)分級(jí)管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限、手術(shù)審批流程、手術(shù)質(zhì)量管理等內(nèi)容。2.針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)師，制定個(gè)性化的培訓(xùn)計(jì)劃，提高其手術(shù)技能和業(yè)務(wù)水平。3.鼓勵(lì)醫(yī)師參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。（二）考核1.建立手術(shù)分級(jí)管理考核制度，定期對(duì)醫(yī)師的手術(shù)技能、手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)權(quán)限執(zhí)行情況等進(jìn)行考核。2.考核方式包括理論考試、手術(shù)操作考核、病例分析等。3.考核結(jié)果與醫(yī)師的職稱晉升、崗位聘任、績(jī)效分配等掛鉤，對(duì)考核不合格的醫(yī)師，暫停其相應(yīng)手術(shù)權(quán)限，并進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。八、監(jiān)督與管理（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視手術(shù)分級(jí)管理工作，成立手術(shù)分級(jí)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工，確保制度的有效執(zhí)行。2.加強(qiáng)對(duì)手術(shù)科室和手術(shù)醫(yī)師的管理，定期檢查手術(shù)分級(jí)管理工作落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.按照規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告手術(shù)分級(jí)管理工作情況，接受監(jiān)督檢查。（二）衛(wèi)生行政部門職責(zé)1.衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違反本制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人依法依規(guī)進(jìn)行處理。