摘要目的：了解傷口造口專科護士反思性實踐現(xiàn)狀并進行影響因素分析，為傷口造口專科護士教育及管理提供參考。方法：采用便利抽樣法，于2023年2月—4月選取省13所三級甲等醫(yī)院的209名傷口造口專科護士作為調(diào)查對象，使用一般資料調(diào)查表、中文版反思性實踐問卷、職業(yè)認同感問卷進行調(diào)查，采用單因素分析、相關(guān)性分析及線性回歸分析探討傷口造口專科護士反思性實踐的影響因素。結(jié)果：傷口造口專科護士反思性實踐得分為！（142.58±13.83）分，條目均分為（4.32±0.42）分。線性回歸分析結(jié)果顯示，專科工作年限、文化程度、職稱、是否為專職傷口造口護士、是否為傷口造口專科護士帶教老師、參加的傷口造口培訓(xùn)層次、職業(yè)認同感是傷口造口專科護士反思性實踐行為的影響因素。結(jié)論：傷口造口專科護士反思性實踐得分處于中等水平，提高專科護士準入門檻、開展不同層次的專科培訓(xùn)、推行專職化專科護士、提高職業(yè)認同感等是提升傷口造口專科護士反思性實踐的重要途徑。關(guān)鍵詞專科護士；傷口；造口；反思性實踐；影響因素；培訓(xùn)；調(diào)查研究傷口造口專科護士是指通過專業(yè)培訓(xùn)，在傷口造口領(lǐng)域具有熟練的操作技術(shù)和理論基礎(chǔ)，并能單獨開設(shè)門診為病人提供專科護理服務(wù)的護士，在加速傷口愈合、降低并發(fā)癥、優(yōu)化醫(yī)療資源、提升病人就醫(yī)體驗方面發(fā)揮著不可替代的作用[，是我國高級實踐護士發(fā)展較為成熟的專科之一[2-3]。反思性實踐（reflectivepractice，RP）是一種在動態(tài)的環(huán)境與實際經(jīng)驗中學習、思考、實踐、再審查的過程[4-5]，近年來在醫(yī)學、教育、護理、社會工作和商業(yè)等不同專業(yè)的發(fā)展中變得越來越普遍[6，在護理實踐中表現(xiàn)為積極思考護理專業(yè)內(nèi)涵，對自己困惑的事件或現(xiàn)象提出疑問，針對具體臨床問題開展循證和臨床研究，以獲得最優(yōu)解決方案并應(yīng)用于護理實踐，更好地解決復(fù)雜的臨床問題4，進而更新知識和技能，以獲得持續(xù)的專業(yè)成長，已被證實在提升臨床護士的護理技能、自我效能及溝通能力發(fā)揮著重要作用[7-8]。傷口造口專科護士反思性實踐能夠幫助傷口造口專科護士提升批判性思維能力，建立既往經(jīng)驗與臨床現(xiàn)狀的聯(lián)系9，促進專科護士職業(yè)成長。因此，本研究旨在調(diào)查傷口造口專科護士反思性實踐現(xiàn)狀，為完善專科護士教育培訓(xùn)體系及繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容提供參考依據(jù)。1對象與方法1.1研究對象采用方便抽樣法，于2023年2月一4月選取省13所醫(yī)院的傷口造口專科護士為研究對象。納入標準：1）具有護士執(zhí)業(yè)證書并已注冊;2）取得傷口造口專科護士證書；3）從事傷口造口專科護理工作3個月及以上；4）知情同意，自愿參與本研究。排除標準：1）實習、進修的專科護士；2）有離職意愿的專科護士；3）取得專科護士證書但未從事傷口造口專科護理工作者。根據(jù)Kendall樣本量估算方法，樣本量至少為自變量的10倍，本研究共納入16個自變量，考慮20%的無效問卷，需要200名研究對象，本研究最終納人209名護士。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核（審批號：S20230225-01）。1.2研究工具1）一般資料調(diào)查表：課題小組基于文獻分析和小組討論設(shè)計而成。包括性別、年齡、工作年限、傷口造口專科工作年限、婚姻狀況、文化程度、職稱、是否為專職傷口造口專科護士等。2）中文版反思性實踐問卷（ReflectivePracticeQuestionnaire，RPQ）：該問卷由澳大利亞學者Rogers等[]基于反思性實踐理論開發(fā)，由我國學者吳雪等[11]翻譯修訂，包括反思性實踐能力和改善愿望（14個條目）自信度（7個條目）反思性實踐敏銳度（5個條目）工作滿意度（4個條目）及反思性實踐帶來的壓力（3個條目）5個維度，共33個條目。采用Likert6級評分法計分，“非常不同意\"計1分，“非常同意\"計6分，總分33～198分，得分越高，代表反思性實踐行為越好。量表總Cronbachsα系數(shù)為O.95O，各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.750～0.949。3）職業(yè)認同感問卷：采用劉玲14編制的職業(yè)認同感問卷對傷口造口專科護士的職業(yè)認同進行調(diào)查分析，該問卷包括自我反思（3個條目）應(yīng)挫方式（6個條目）社交技能（6個條目）社會支持（6個條目）和認知評價（9個條目）5個維度、30個條目，采用Likert5級評分法計分，“非常不符合\"計1分，“非常符合\"計6分，得分30～150分，得分越高，職業(yè)認同感越高。該問卷總Cronbach'sα系數(shù)為0.938，各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.720～0.911。1.3問卷調(diào)查及質(zhì)量控制方法本研究通過問卷星錄入問卷，形成電子二維碼，然后聯(lián)系各醫(yī)院護理部負責人，由各醫(yī)院的護理部將二維碼發(fā)送到該醫(yī)院傷口造口專科護士群。在問卷首頁中清晰說明本研究的目的、填寫方法及填寫注意事項，研究對象仔細閱讀知情同意點擊同意后方可進行問卷填寫，填寫過程匿名進行。1.4統(tǒng)計學方法使用Excel導(dǎo)出原始數(shù)據(jù)，雙人核對、糾錯。采用SPSS22.0進行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用Kolmogorov-Smimovz進行正態(tài)性檢驗，對服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不服從正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，組間比較采用MannWhitney秩和檢驗。定性資料采用人數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2

檢驗或Fisher精確概率法。各變量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，傷口造口專科護士的反思性實踐影響因素采用線性回歸分析進行。檢驗水準α=0.05。2結(jié)果2.1傷口造口專科護士反思性實踐及職業(yè)認同感得分本研究結(jié)果顯示，傷口造口專科護士反思性實踐得分為（142.58±13.83）分，條目均分為（4.32±0.42）（20分；職業(yè)認同感得分為（107.36±7.92）分，條目均分為13.27±0.71）分。各維度總分及條目均分見表1。Table1Scoresofreflectivepracticeandprofessionalidentityamongwoundandostomyspecialistnurses單位：分2.2傷口造口專科護士反思性實踐影響因素的單因素分析（見表2）表1傷口造口專科護士反思性實踐、職業(yè)認同感得分0表2護士反思性實踐影響因素的單因素分析0Table2Univariateanalysisoffactorsinfluencingreflectivepracticeamongwoundandostomyspecialistnurses2.3傷口造口專科護士反思性實踐與職業(yè)認同感的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，反思性實踐總分與職業(yè)認同感總分呈正相關(guān)（.Plt;0.05，見表3。Table3Correlationanalysisbetweenreflectivepracticeandprofessionalidentity（rvalues）①。2.4傷口造口專科護士反思性實踐影響因素的回歸分析以傷口造口專科護士RPQ總分作為因變量，單因素分析及具體臨床情境中可能有意義的變量作為自變量進行線性回歸分析，自變量賦值見表4。RPQ得分為連續(xù)型數(shù)值變量，且總分符合正態(tài)分布，經(jīng)檢驗殘差基本符合正態(tài)分布；共線性診斷結(jié)果顯示，容忍度（tolerance，TOL）為0.821～0.735，方差膨脹因子（varianceinflationfactor，VIF）為1.119～1.316，因此，可認為本研究各自變量間不存在多重共線性。線性回歸分析結(jié)果顯示，專科工作年限、文化程度、職稱、是否為專職傷口造口護士、是否為傷口造口專科護士帶教老師、參加的傷口造口培訓(xùn)層次、職業(yè)認同感總分是護士反思性實踐行為的影響因素。見表5。表4自變量賦值表3反思性實踐與職業(yè)認同感的相關(guān)性（r值）表5傷口造口專科護士反思性實踐行為影響因素的線性回歸分析Table4AssignmentofindependentvariablesTable5Linearregressonanalysisoffactorsinfluencingreflectivepracticebehavioramongwoundandostomyspecilistnurse注：R2=0.457，調(diào)整后R2=0.410;F=62.083，Plt;0.001s3討論3.1傷口造口專科護士反思性實踐行為處于中等水平本研究結(jié)果顯示，傷口造口專科護士RPQ得分為（142.58±13.83）分，條目均分為（4.32±0.42）分，總體得分處于中等水平，略高于普通臨床護士[總分1（128.97±16.07）分][15-16]，但高于Gustafsson等[17]對護理專業(yè)研究生的調(diào)查結(jié)果[條目得分（4.19±0.13）分]。原因可能為：近年來，國家對專科護士的培養(yǎng)力度逐漸加大，2010年大學華西醫(yī)院率先創(chuàng)建傷口造口專科護士培養(yǎng)基地[18]，加速了傷口造口專科護士培訓(xùn)的專業(yè)化、規(guī)范化發(fā)展，同時適用于我國國情的高級實踐護士體系逐步完善[19]，傷口造口專科護士作為高級實踐護士的雛形，教育體系較完善，專科護士獲得的職業(yè)發(fā)展機會更多。另外，造口專科護士臨床實踐技能的熟練程度和專業(yè)知識的精通程度直接影響病人的護理效果和護士的職業(yè)成就感，傷口造口專科護士在工作中需基于個體差異并結(jié)合自身理論知識和經(jīng)驗去反思如何為病人選擇更優(yōu)的護理方案，具有更強的職業(yè)主動性。反思性實踐教育模式最早在歐美教育較發(fā)達地區(qū)應(yīng)用2，被認為是評價專業(yè)能力的基本特征之一，要求學生在整個學習過程中采取行動和專業(yè)思考，已被納入本科、研究生和繼續(xù)醫(yī)學教育課程培訓(xùn)中。我國傷口造口專科護士的反思性實踐教育起步較晚，重視程度不夠，反思性實踐能力的提升與針對性的教育培訓(xùn)息息相關(guān)，因此，應(yīng)從理論教學課程中針對傷口造口專科護士增加反思性實踐培訓(xùn)內(nèi)容，通過反思日記、個案分析、循證醫(yī)學等提升反思性實踐技巧與自覺性。在反思性實踐幾個維度中，反思性實踐自信度和敏銳度得分較低，提示傷口造口專科護士在臨床實際工作中很難敏銳發(fā)現(xiàn)哪些問題可以開展進一步改進，缺乏提出臨床問題的能力，在遇到具體問題時缺乏解決問題的信心，可能原因為目前知識獲取渠道狹窄、工作任務(wù)重、在專業(yè)知識學習外還需處理復(fù)雜的人際關(guān)系等有關(guān)。因此，護理管理者和教育者可進行循證護理實踐培訓(xùn)、定期舉辦專科護士沙龍等，通過護士自主獲取信息、個人分享、集體討論的方式提升反思性實踐的敏銳度。3.2職業(yè)認同感較高的傷口造口專科護士反思性實踐水平較高傷口造口專科護士反思性實踐與職業(yè)認同得分呈正相關(guān)，且職業(yè)認同感得分進入回歸方程，提示職業(yè)認同感較高的傷口造口專科護士其反思性實踐得分較高。職業(yè)認同代表護士對目前所從事工作的認可及自身職業(yè)價值的肯定，是護理職業(yè)發(fā)展的一種內(nèi)在核心動力[21]。職業(yè)認同感越強，護士越能主動拓展職業(yè)的深度和廣度，并能帶著激情和自豪完成自己的工作，是開展護理實踐的基礎(chǔ)，貫穿于職業(yè)生涯的始終[22]。由此可見，提高傷口造口專科護士的職業(yè)認同感是提高其反思性實踐能力的一個重要方向。本研究結(jié)果顯示，護士的職業(yè)認同感處于中等水平，與Landis等[23-24]的研究一致，可能與傷口造口專科護士自我決策權(quán)較高、工作時間較規(guī)律等有關(guān)。護理管理者和教育者可對傷口造口專科護士開展職業(yè)情感和道德教育，注重強化專業(yè)自我形象，樹立實踐信心，并通過開展多模式專科化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培養(yǎng)應(yīng)對突發(fā)情況的處置能力，提升心理韌性[25]，進而提高其反思性實踐能力，促進專業(yè)持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。3.3不同特征的傷口造口專科護士反思性實踐水平存在差異本研究結(jié)果顯示，護士傷口造口專科工作年限越長、文化程度越高、職稱越高，反思性實踐行為越好。可能原因為：反思需要一定的工作經(jīng)驗和閱歷作為基礎(chǔ)，專科護士工作年限越長，其經(jīng)歷的專科護理經(jīng)驗越多，能夠結(jié)合具體臨床情景與專科經(jīng)驗，運用不同的資源獲取渠道，選擇更好的解決辦法，因此，管理者應(yīng)針對不同層次尤其是低年資的傷口造口專科護士開展反思性實踐能力提升培訓(xùn)，例如積極探索基于情景模擬[26]、虛擬現(xiàn)實2以及游戲的教學方法在傷口專科護士中的應(yīng)用。另外，專職專科護士、擔任專科護士帶教老師的傷口造口專科護士反思性實踐水平較高，原因可能為專職專科護士能夠?qū)崿F(xiàn)病人的連續(xù)性管理，因此病人對護士的信任程度較高，從而增加了護士的工作積極性和投入感。另外，如果傷口造口專科護士擔任帶教老師，其反思性實踐水平也更高，可能是傷口造口專科護士無論在理論授課還是臨床帶教過程中，其實都是反思性實踐過程的具體體現(xiàn)，通過典型臨床案例、處理過程、經(jīng)驗教訓(xùn)的分享等進一步提升教師反思性實踐能力，因此，應(yīng)推行院校結(jié)合的教學模式，讓臨床專家深入學校，推進教學創(chuàng)新和教學改革。3.4對傷口造口專科護士培訓(xùn)的啟示我國傷口造口專科護士反思性實踐高于普通臨床護士，尤其是反思性實踐的自信度和敏銳度維度得分較低，有待進一步提高。我