全國護理專業教學資源庫消化系統常見癥狀評估思維導圖學習目標解釋消化系統常見癥狀如等癥狀的基本概念能對惡心、嘔吐等常見癥狀的健康史、身體評估、心理——社會評估、輔助檢查等進行系統的護理評估能運用所學知識，結合其臨床表現對黃疸進行分度能對常見癥狀提出相應的護理診斷與Partone惡心與嘔吐Partone概念一種特殊的上腹部不適、緊迫欲吐的感覺惡心胃或部分小腸內容物經食管、口腔排出體外的現象嘔吐護理評估常見病因咽部受刺激劇烈咳嗽鼻咽部炎癥反射性嘔吐來自內臟末梢神經的沖動，經自主神經傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐護理評估常見病因消化系統疾病胃腸疾病1肝、膽、胰疾病2腹膜及腸系膜疾病3急慢性胃炎、消化性潰瘍、幽門梗阻、腸梗阻、急性闌尾炎急性肝炎、肝硬化、急性或慢性膽囊炎、急性胰腺炎急性腹膜炎、腸系膜上動脈壓迫綜合征反射性嘔吐來自內臟末梢神經的沖動，經自主神經傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐護理評估常見病因青光眼屈光不正尿路結石急性腎盂腎炎急性心肌梗死急性盆腔炎心力衰竭反射性嘔吐來自內臟末梢神經的沖動，經自主神經傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐其他系統疾病護理評估常見病因中樞性嘔吐來自中樞神經系統或化學感受器的沖動，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐中樞神經系統疾病中樞神經系統感染1腦血管病2顱腦損傷3腦炎顱內占位性病變4腦膜炎腦出血腦梗死高血壓腦病偏頭痛腦挫裂傷顱內血腫腦腫瘤護理評估常見病因中樞性嘔吐來自中樞神經系統或化學感受器的沖動，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒低鈉血癥低鉀血癥全身性疾病妊娠引起的嘔吐護理評估常見病因中樞性嘔吐來自中樞神經系統或化學感受器的沖動，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐藥物洋地黃某些抗生素抗腫瘤藥物精神性因素胃腸神經官能癥神經性厭食中毒一氧化碳有機磷殺蟲劑鼠藥癔癥不良反應護理評估常見病因前庭功能障礙性嘔吐因前庭功能障礙所引起的嘔吐聽力障礙眩暈迷路炎梅尼埃病暈動病伴隨癥狀護理評估發病機制一個復雜的反射動作，由機體的嘔吐中樞支配位于延髓，包括神經反射中樞和化學感受器觸發帶有2個功能不同的結構嘔吐護理評估發病機制神經反射中樞消化道大腦皮質內耳前庭冠狀動脈直接支配嘔吐動作化學感受器觸發帶的傳入沖動護理評估發病機制化學感受器觸發帶接受來自血液的各種化學性刺激外源性的化學物質藥物內生代謝產物神經沖動神經反射中樞引發嘔吐護理評估臨床表現惡心一種上腹不適、欲吐的感受多伴有面色蒼白、出汗、流涎、血壓降低等迷走神經興奮癥狀常為嘔吐的前驅表現常可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心護理評估臨床表現嘔吐發生的時間與進食的關系嘔吐的特點嘔吐物的性質各有特點病因不同嘔吐護理評估臨床表現嘔吐發生的時間早孕反應尿毒癥慢性乙醇中毒功能性消化不良晨間嘔吐護理評估臨床表現因起床后膿液經鼻后孔流出刺激咽部，亦可致成起惡心、干嘔鼻竇炎常在餐后較久或數餐之后才出現嘔吐，多發生在夜間幽門梗阻嘔吐發生的時間護理評估臨床表現與進食的關系進食過程中或餐后即刻發生少量多次嘔吐，可能為精神因素所致餐后1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲餐后較久或數餐后嘔吐，嘔吐物可有隔夜宿食，見于幽門梗阻餐后近期嘔吐，特別是集體發病者，多由食物中毒所致護理評估臨床表現嘔吐的特點噴射狀嘔吐多為煩內高壓性疾病較劇烈且多無惡心先兆可伴劇烈頭痛和不同程度的意識障礙前庭功能障礙性嘔吐與頭部位置改變有密切關系常伴有眩暈、眼球震顫及惡心護理評估臨床表現嘔吐物的性質嘔吐物多有酸腐味幽門梗阻低位小腸梗阻嘔吐物常有糞臭味梗阻平面在十二指腸乳頭以上者常不含膽汁，在此平面以下者常含多量膽汁有機磷殺蟲劑中毒嘔吐物有大蒜味護理評估伴隨癥狀多見于急性胃腸炎、細菌性食物中毒、霍亂、副霍亂等惡心與嘔吐伴腹痛與腹瀉應考慮膽囊炎或膽石癥惡心與嘔吐伴右上腹痛及發熱、寒戰或黃疸常見于顱內高壓癥或青光眼惡心與嘔吐伴頭痛或意識障礙

見于前庭器官疾病惡心與嘔吐伴眩暈、眼球震顫護理評估問診要點嘔吐發生的時間、起病緩急、持續時間、頻率有無伴隨癥狀及其表現嘔吐物的量、性狀、氣味嘔吐方式與進食、藥物、運動、情緒的關系惡心與嘔吐的特點護理評估問診要點急慢性胃炎幽門梗阻青光眼病因與誘因有無與惡心、嘔吐相關的疾病史1有無洋地黃、抗腫瘤等藥物應用史2有無暈動病或正常妊娠3腦炎腦膜炎腦腫瘤尿毒癥相關護理診斷01舒適度減弱：惡心/嘔吐與急性胃炎有關與幽門梗阻有關與服用藥物有關02體液不足/有體液不足的危險與嘔吐引起體液丟失過多和（或）攝入量減少有關相關護理診斷03營養失調：低于機體需要量與長期嘔吐和食物攝入量不足有關04有誤吸的危險與嘔吐物誤吸入肺內有關05潛在并發癥：肺部感染；窒息Parttwo腹痛與腹瀉Parttwo腹痛的評估概念急性腹痛慢性腹痛腹痛的評估護理評估1432消化系統疾病腹膜及腹壁疾病腹腔血管缺血胸部疾病5全身性疾病常見病因腹痛的評估護理評估內臟性腹痛牽涉性腹痛牽涉痛發病機制腹痛的評估護理評估臨床表現引起腹痛的疾病不同而臨床表現各異腹痛的評估問診要點詢問病人的腹痛發生的原因、既往病史及有無誘發因素腹痛的急緩、性質、部位及與進食、排便的關系腹痛對病人身心的影響腹痛的診斷、治療及護理經過腹痛的評估相關護理診斷與內臟器官受刺激有關，與腹膜及腹膜壁層受刺激有關疼痛與劇烈疼痛有關恐懼與疼痛遷延不愈有關焦慮腹瀉的評估概念急性腹瀉慢性腹瀉腹瀉的評估護理評估常見病因消化系統疾病1全身性疾病2其他3腹瀉的評估護理評估發病機制1432分泌性腹瀉滲透性腹瀉滲出性腹瀉動力性腹瀉5吸收不良性腹瀉腹瀉的評估護理評估發病機制病因與發病機制不同腹瀉的次數糞便的量性狀與腹痛的關系伴隨癥狀有所不同腹瀉的評估問診要點腹瀉的次數、量、顏色、性狀和氣味，加重或緩解因素及腹痛的特點詢問有無發熱、惡心嘔吐、腹部包塊、里急后重等伴隨癥狀腹瀉對病人身心的影響腹瀉的診斷、治療及護理經過詳細了解腹瀉病史、起病急緩、有無不當、不潔飲食等誘因或加重因素、病程長短，是持續性還是間歇性腹瀉的評估相關護理診斷與內臟器官受刺激有關，與腹膜及腹膜壁層受刺激有關疼痛腹瀉導致體液丟失過多有關體液不足/有體液不足的危險與疼痛遷延不愈有關，與慢性腹瀉遷延不愈有關焦慮腹瀉的評估相關護理診斷與劇烈疼痛有關恐懼與頻繁排便、排泄物刺激有關有皮膚完整性受損的危險休克、營養失調潛在并發癥Partthree便秘Partthree便秘（constipation）概念排便次數減少一般每周少于2～3次伴排便困難、糞便量少而干結護理評估常見病因功能性便秘器質性便秘護理評估臨床表現排便時可有左下腹痙攣性疼痛與下墜感，常可在左下腹捫及糞塊或痙攣的乙狀結腸排便次數減少間隔時間延長糞便干結、排便困難問診要點便秘的特點1每日或每周的排便次數、量、糞便的性狀、排便是否用力等，起病的情況及持續時間，加重或緩解因素等病因及誘因2有無胃腸道疾病或胃腸道手術史，有無代謝性疾病或內分泌疾病史等，有無使用可致便秘的藥物或長期服用導瀉藥，有無環境改變、不良飲食習慣、飲水或活動量過少、精神緊張等誘因問診要點便秘對人體功能性健康型態的影響3每日排便的次數、量、顏色、性狀有無排泄型態的改變；有無與排便困難有關的緊張或焦慮情緒診療及護理經過4已接受的檢查情況及結果，包括糞常規檢查、影像檢查等檢查結果；已采用的治療或護理措施及其效果，包括是否應用過導瀉藥，藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療效等；有無采取其他緩解便秘的措施等相關護理診斷與各種原因的腸梗阻有關；與攝入水分、纖維素量過少有關；與濫用瀉藥有關便秘與排便困難所致腸痙攣有關；與機械性腸梗阻有關疼痛與糞便過于干硬有關組織完整性受損有組織完整性受損的危險缺乏養成良好的排便習慣及預防便秘的知識有關知識缺乏Partfour嘔血與黑糞Partfour概念嘔血（Hematemesis）消化道出血時，血液從口腔嘔出黑便（melena）消化道出血時，腸道排出的粘稀發亮的柏油樣便護理評估病因與發生機制消化系統疾病1血液病2全身疾病3護理評估嘔血病因最常見消化性潰瘍其次食管或胃底靜脈曲張破裂第三急性胃粘膜病變護理評估臨床表現嘔血前多有上腹部不適及惡心等癥狀，隨之嘔出血性胃內容物，繼而排出黑便與出血的部位和出血量有關過程出血方式護理評估臨床表現嘔血1與出血量及血液在胃腸內停留時間有關嘔血與黑糞的顏色量大速度快：鮮紅色或暗紅色胃內停留時間長：咖啡色護理評估臨床表現黑糞2與出血量及血液在胃腸內停留時間有關嘔血與黑糞的顏色量大、腸內停留時間短：紫紅色稀便量少、腸內停留時間長：稠厚黑糞護理評估臨床表現失血表現出血程度出血量（ml）占總血容量（％）癥狀血壓脈搏（次/分）尿量輕度＜500＜10～15皮膚蒼白、頭暈、乏力正常正常或稍快減少中度1000左右20左右頭暈、四肢濕冷、口干、心悸下降100～110明顯減少重度＞1500＞30四肢厥冷、煩躁不安、冷汗、意識模糊、呼吸深快顯著下降尿量＞120少尿或尿閉護理評估伴隨癥狀嘔血與黑便伴節律性、周期性上腹部疼痛多見于消化性潰瘍嘔血與黑便伴肝脾大、腹壁靜脈曲張或有腹水見于肝硬化嘔血與黑便伴皮膚黏膜出血多見于出血性疾病嘔血與黑便伴食欲減退、進行性消瘦多見于胃癌護理評估問診要點詢問有引起嘔血的相關病史1與咯血相鑒別2注意觀察嘔血與黑便的次數、量、顏色、性狀變化，估計出血的量3護理評估問診要點詢問病人是否伴有伴隨癥狀4嘔血與黑便對病人身心的影響5一般糞便隱血試驗陽性示出血量大于5m1/d黑便示出血量在50m1～70m1嘔血示胃內積血量250m1～500m1相關護理診斷與上消化道出血致血容量減少有關組織灌注量不足與嘔血與黑便所致貧血有關活動無耐力與大量嘔血與黑便有關焦慮/恐懼休克潛在并發癥Partfive便血Partfive概念消化道出血肛門排出便血（hematoehezia）護理評估臨床表現若出血量小、速度慢，血液在腸道內停留時間較長，則可為暗紅色若出血量多、速度快則呈鮮紅色便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在腸腔內停留時間的長短而異護理評估伴隨癥狀便血伴有里急后重，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松提示為肛門、直腸疾病，常見于細菌性痢疾、直腸炎及直腸癌便血伴慢性反復上腹痛，且呈周期性與節律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍，也可見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等護理評估伴隨癥狀便血伴發熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病便血伴皮膚黏膜出血可見于急性傳染性疾病及血液疾病，重癥肝炎流行性出血熱血友病過敏性紫癜白血病如護理評估問診要點便血的特點1便血的次數、量、顏色、性狀等，起病的情況及持續時間，加重或緩解因素等病因及誘因2有無急性細菌性痢疾、結腸癌、直腸癌、痔瘡等消化系統病病史，有無敗血癥、血管畸形、白血病等全身性疾病史護理評估問診要點便血對人體功能性健康型態的影響3有無乏力、頭暈、活動后心悸等貧血的表現；有無緊張、焦慮、恐懼等情緒的改變；有無影響其正常社會交往活動等診療及護理經過4已接受的檢查情況及結果，包括血常規檢查、糞常規檢查、大便隱血試驗等檢查結果；已采用的治療或護理措施及其效果，包括是否應用藥物，藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療效等；有無采取其他有關便血的治療及護理措施等相關護理診斷與便血所致有效循環血容量減少有關組織灌注量改變與便血所致的貧血有關活動無耐力與長期的便血有關焦慮與排泄物對肛周的皮膚刺激有關有皮膚完整性受損的危險Partsix黃疸Partsix概念黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.217.11.7(μmol/L)血清中膽紅素濃度增高，超過34.2μmol/L致皮膚、粘膜和鞏膜發黃的癥狀和體征圖片鞏膜黃疸皮膚黃疸全身黃疸護理評估分類溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸護理評估膽紅素的正常代謝護理評估溶血性黃疸病因1紅細胞破壞過多發生機制2臨床表現3黃疸輕，皮膚呈淺檸檬色，無瘙癢溶血性黃膽發生機制示意圖護理評估肝細胞性黃疸病因1肝細胞破壞過多發生機制2臨床表現3皮膚黏膜淺黃至深黃色不等，可有輕度瘙癢溶血性黃膽發生機制示意圖護理評估膽汁淤積性黃疸病因1肝內性發生機制2臨床表現3黃疸重，皮膚呈暗黃色完全梗阻者可呈黃綠色常有瘙癢溶血性黃膽發生機制示意圖肝外性護理評估血尿糞總膽紅素結合膽紅素非結合膽紅素色（黃）尿膽原尿膽紅素色（黃）溶血性增高正常↑↑加深＋＋(－)加深肝細胞性增高↑↑加深＋＋變淺或正常膽汁淤積性增高↑↑正常加深(－)＋＋變淺或白陶土色三種黃疸的鑒別問診要點詢問病人近期有無血制品輸注史、家族遺傳史、肝炎患者密切接觸史、長期酗酒或肝病史；有無膽道疾病等；詢問飲食史、服藥史，注意發生部位與假性黃疸鑒別黃疸發生的急緩、出現的部位、色澤、尿液、糞便顏色及是否伴有皮膚瘙癢詢問病人是否伴有發熱、上腹部劇痛等伴隨癥狀黃疸對病人身心的影響相關護理診斷與膽紅素排泄障礙，血清中膽鹽增高刺激皮膚有關舒適的改變皮膚瘙癢與黃疸所致皮膚、黏膜和鞏膜發黃有關自我形象紊亂與黃疸所致的皮膚瘙癢有關有皮膚完整性受損的危險與嚴重黃疸有關焦慮急性腎功能衰竭、肝昏迷潛在并發癥全國護理專業教學資源庫謝謝聆聽泌尿系統疾病病人的護理評估泌尿系統常見癥狀評估思維導圖學習目標解釋泌尿系統常見癥狀如血尿、尿失禁、尿潴留等癥狀的基本概念能對血尿、尿潴留等常見癥狀的健康史、身體評估、心理-社會評估、輔助檢查等進行系統的護理評估能運用所學知識，結合其臨床表現對尿失禁進行分類能對常見癥狀提出相應的護理診斷血尿Part01鏡下血尿血尿泌尿系統疾病的重要癥狀之一，包括鏡下血尿和肉眼血尿尿色正常，須借助顯微鏡檢查方能確認，正常人尿液每高倍鏡視野可見0-2個紅細胞，若新鮮尿離心后尿沉渣每高倍鏡視野紅細胞超過3個提示有病理意義肉眼血尿尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見的血尿，1000ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿血尿護理評估—常見病因泌尿系統疾病腎小球疾病急慢性腎小球腎炎IgA腎病遺傳性腎炎薄基底膜腎病各種間質性腎炎、尿路感染、泌尿系統結石、結核、腫瘤、多囊腎、血管異常包括腎靜脈受到擠壓如胡桃夾現象，尿路憩室、息肉和先天性畸形等血尿護理評估—常見病因全身系統疾病感染性疾病流行性出血熱敗血癥猩紅熱鉤端螺旋體病絲蟲病血尿護理評估—常見病因全身系統疾病血液病白血病再生障礙性貧血血小板減少性紫癜過敏性紫癜血友病血尿護理評估—常見病因全身系統疾病免疫和自身免疫性疾病系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、皮肌炎、類風濕關節炎、系統性硬化癥等引起腎損害時血尿護理評估—常見病因全身系統疾病心血管疾病亞急性感染性心內膜炎急進性高血壓慢性心力衰竭腎動脈栓塞腎靜脈血栓形成血尿護理評估—常見病因尿路鄰近器官疾病急、慢性前列腺炎精囊炎急性盆腔炎或膿腫宮頸癌輸卵管炎陰道炎急性闌尾炎直腸和結腸癌血尿護理評估—常見病因化學物品或藥品對尿路的損害磺胺藥、吲哚美辛、甘露醇、汞、鉛、鎘等重金屬對腎小管的損害環磷酰胺引起的出血性膀胱炎抗凝劑如肝素過量可出現運動性血尿血尿護理評估—發病機制由于各種病因所致的腎小球毛細血管內皮細胞、基底膜和足細胞構成的膜屏障受損，紅細胞從腎小球毛細血管袢進入原尿，經過腎小球濾過膜的過程中因擠壓變形，受損后的紅細胞其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用，紅細胞容積變小、甚至破裂，呈現形態多樣、大小不等的變形紅細胞腎小球源性血尿血尿發病機制復雜，隨原發病不同而不同血尿護理評估—發病機制由于全身性疾病（抗凝藥物過量、血液病等）及泌尿系統疾病（結石、腫瘤、尿路感染等）引起腎臟或尿路系統小血管破裂而引起，顯微鏡下可見紅細胞呈均一性改變非腎小球源性血尿血尿發病機制復雜，隨原發病不同而不同血尿護理評估—臨床表現尿顏色的改變主要表現是尿顏色的改變除鏡下血尿顏色正常外，肉眼血尿根據出血量多少而尿呈不同顏色尿呈淡紅色像洗肉水樣，提示每升尿含血量超過1ml出血嚴重時尿可呈血液狀腎臟出血時，尿與血混合均勻，尿呈暗紅色膀胱或前列腺出血尿色鮮紅，有時有血凝塊血尿護理評估—臨床表現尿顏色的改變紅色尿不一定是血尿，需仔細辨別尿呈暗紅色或醬油色，不混濁無沉淀，鏡檢無或僅有少量紅細胞見于血紅蛋白尿，棕紅色或葡萄酒色，不混濁，鏡檢無紅細胞見于卟啉尿服用某些藥物大黃、利福平、氨基比林或進食某些紅色蔬菜也可排紅色尿鏡檢無紅細胞血尿護理評估—臨床表現分段尿異常將全程尿分段觀察顏色起始段血尿提示病變在尿道，終末段血尿提示出血部位在膀胱頸部，三角區或后尿道的前列腺和精囊腺用三個清潔玻璃杯分別留起始段、中段和終末段尿觀察尿三杯試驗三段尿均呈紅色即全程血尿，提示血尿來自腎臟或輸尿管血尿護理評估—臨床表現鏡下血尿尿顏色正常，但顯微鏡檢查可確定血尿，并可判斷是腎性或腎后性血尿鏡下紅細胞大小不一、形態多樣為腎小球性血尿，見于腎小球腎炎因紅細胞從腎小球基底膜漏出，通過具有不同滲透梯度的腎小管時，化學和物理作用使紅細胞膜受損，血紅蛋白溢出而變形鏡下紅細胞形態單一，與外周血近似，為均一型血尿，提示血尿來源于腎后見于腎盂腎盞、輸尿管、膀胱和前列腺病變血尿護理評估—臨床表現無癥狀性血尿部分血尿病人既無泌尿道癥狀也無全身癥狀見于某些疾病的早期腎結核腎癌膀胱癌早期隱匿性腎炎也常表現為無癥狀性血尿血尿護理評估—伴隨癥狀伴腎絞痛伴尿流中斷伴尿流細和排尿困難伴尿頻、尿急、尿痛腎或輸尿管結石的特征見于膀胱和尿道結石見于前列腺炎、前列腺癌見于膀胱炎和尿道炎，同時伴有腰痛、高熱、畏寒常為腎盂腎炎血尿護理評估—伴隨癥狀伴有水腫、高血壓、蛋白尿伴腎腫塊伴有皮膚黏膜及其他部位出血合并乳糜尿見于腎小球腎炎單側可見于腫瘤、腎積水和腎囊腫；雙側腫大見于先天性多囊腎，觸及移動性腎臟，見于腎下垂和游走腎見于血液病和某些感染性疾病見于絲蟲病、慢性腎盂腎炎血尿護理評估—問診要點病史確定是否為真性血尿有無進食引起紅色尿的藥物、食物是否月經期有無血塊是否全程血尿伴隨癥狀腎絞痛膀胱刺激征高血壓浮腫腎功能減退蛋白尿皮疹有關器械檢查及外傷和藥物服用史發熱關節痛皮膚黏膜出血血尿相關護理診斷與患者對血尿的懼怕、擔心預后有關與膀胱血塊引發膀胱區域痙攣痛或因結石、血塊造成上尿路梗阻引發腎絞痛有關與安置保留導尿有關與安置保留導尿、持續膀胱沖洗等有關與管道牽拉有關焦慮1疼痛缺乏疾病相關知識感染、低血容量性休克潛在并發癥2排尿形態異常3舒適度改變4睡眠型態紊亂5知識缺乏67尿失禁Part02尿失禁國際尿控協會（ICS）將尿失禁定義為尿液不由自主地從尿道流出。尿失禁可以發生在任何年齡及性別，以女性及老人多見概念尿失禁護理評估—常見病因先天性疾病創傷手術尿道上裂婦女生產時的創傷骨盆骨折成人（前列腺手術、尿道狹窄修補術等）兒童（后尿道瓣膜手術）各種原因引起的神經源性膀胱尿失禁護理評估—發病機制尿道括約肌受損1正常男性的尿液控制依靠近端尿道括約肌，包括膀胱頸部及精阜以上的前列腺部尿道約括肌遠端尿道括約肌，包括精阜以下的后尿道括約肌和尿道外括約肌近端尿道括約肌功能完全喪失（如前列腺增生手術后）而遠端尿道括約肌完好者，仍能控制排尿。如遠端尿道括約肌功能同時受到損害，則依損害的輕重可引起不同程度的尿失禁尿失禁護理評估—發病機制當膀胱頸部功能完全喪失時會引起壓力性尿失禁糖尿病性膀胱也常伴有括約肌受損不論男女，膀胱頸部（交感神經所控制的尿道平滑肌）是制止尿液外流的主要力量尿道括約肌受損1正常男性的尿液控制依靠近端尿道括約肌，包括膀胱頸部及精阜以上的前列腺部尿道約括肌遠端尿道括約肌，包括精阜以下的后尿道括約肌和尿道外括約肌尿失禁護理評估—發病機制逼尿肌無反射2逼尿肌收縮力及尿道閉合壓力（即尿道阻力）都有不同程度的降低逼尿肌不能完全主動地將尿液排出排尿須依靠增加腹壓當殘余尿量過多尿道阻力很低時可有壓力性尿失禁尿潴留時可發生充溢性尿失禁尿失禁護理評估—發病機制逼尿肌反射亢進3腦橋傷中樞神經對排尿反射主要起抑制作用病變常導致抑制不足逼尿肌反射亢進的發生率為75%到100%一般不伴有逼尿肌外括約肌協同失調糖尿病等引起骶髓周圍神經病變，也有出現逼尿肌反射亢進的現象，這可能與其病變的多灶性有關尿失禁護理評估—發病機制逼尿肌反射亢進3膀胱出口梗阻引起不穩定膀胱的發生率高達50%到80%，病人在膀胱貯尿期，出現膀胱逼尿肌不自主收縮，引起膀胱內壓升高，稱為逼尿肌過度活動（detrusoroveractivity）或膀胱過度活動（overactivebladder，OAB）膀胱壁的神經、肌肉改變，最終也引起逼尿肌興奮性增加，出現OAB癥狀尿失禁護理評估—發病機制逼尿肌和括約肌功能協同失調4逼尿肌收縮過程中外括約肌出現持續性痙攣而導致尿潴留，隨后引起充溢性尿失禁另一類是由上運動神經元病變引起的尿道外括約肌突然發生無抑制松弛（伴或不伴逼尿肌的收縮）而引起尿失禁該類尿失禁病人常無殘余尿尿失禁護理評估—發病機制逼尿肌和括約肌功能協同失調4腦橋-骶髓間病變多表現為逼尿肌反射亢進和逼尿肌外括約肌協同失調特點尿急有或無急迫性尿失禁常伴有尿頻和夜尿見于糖尿病性膀胱尿失禁護理評估—發病機制膀胱膨出5女性生殖系統損傷的一種，膀胱向陰道前壁膨出最常見的原因是產傷造成維持膀胱正常位置的骨盆底筋膜及肌肉的損傷而又未及時修復尿失禁護理評估—發病機制膀胱膨出5女性生殖系統損傷的一種，膀胱向陰道前壁膨出嚴重時尿道也膨出輕者無癥狀，嚴重時常感腰酸下墜，自覺有物自陰道道脫出，排尿后腫物會縮小常伴有排尿困難及尿不干凈的感覺多伴有張力性尿失禁，即在腹壓增加時如咳嗽、用力時可有尿液溢出，絕經后癥狀加重尿失禁護理評估—臨床表現尿液不受主觀控制而自尿道口處點滴溢出或流出程度分為輕度中度重度僅在咳嗽、打噴嚏、抬重物時出現尿溢出在走路、站立、輕度用力時出現尿失禁無論直立或臥位時都可發生尿失禁尿失禁護理評估—臨床表現癥狀表現形式和持續時間可分為持續性尿失禁（真性尿失禁）指尿液持續性從膀胱中流出，幾乎沒有正常的排尿，膀胱呈空虛狀態多見于神經源性膀胱、女性尿道產傷以及前列腺手術引起的尿道外括約肌損傷等充溢性尿失禁（假性尿失禁）指膀胱功能完全失代償，膀胱呈慢性擴張，并且尿液從未完全排空，當膀胱過度充盈后，尿液不斷溢出見于各種原因所致的慢性尿潴留尿失禁護理評估—臨床表現癥狀表現形式和持續時間可分為急迫性尿失禁嚴重尿頻、尿急而膀胱不受意識控制就開始排尿通常繼發于膀胱炎、神經源性膀胱以及重度膀胱出口梗阻壓力性尿失禁指平時能控制排尿，當腹內壓突然增高（如咳嗽、噴嚏、大笑、屏氣、運動等）時，尿液不經意地流出常見于多次分娩或絕經后的婦女，由于多次分娩或產傷使膀胱支持組織和盆底肌松弛所致尿失禁護理評估—伴隨癥狀伴隨膀胱刺激癥及膿尿拌排便功能紊亂（如便秘、大小便失禁）50歲以上男性，伴進行性排尿困難伴有肢體癱瘓（單癱、偏癱、截癱）、肌張力增高、腱反射進、有病理伴有慢性咳嗽、氣促伴有多飲、多尿和消瘦反射因膀胱括約肌失控引起尿失禁，和膀胱逼尿肌與括約肌不協調引起的排尿障礙見于急性膀胱炎見于神經源性膀胱見于前列腺增生癥、前列腺癌等見于上運動神經元病變多為慢性阻塞性肺部疾病所致腹內壓過高見于糖尿病性膀胱尿失禁護理評估—問診要點尿失禁的特點病因及誘因了解病員年齡、既往孕產史、泌尿生殖系統的外傷手術史用藥史、有無神經系統病變詢問尿失禁的發生時間、程度、頻率、誘發因素及伴隨癥狀等脊髓損傷史尿失禁護理評估—問診要點尿失禁對自我形象紊亂的影響診療及護理經過已接受的檢查情況及結果包括尿常規檢查、影像檢查、尿動力學等檢查結果每日尿失禁的次數、顏色、量、性狀已采用的治療或護理措施及其效果有無與排便困難有關的緊張和焦慮情緒有無采取其他緩解尿失禁的措施等尿失禁相關護理診斷與患者對手術的懼怕、擔心預后有關與腹壓突然增高、漏尿有關與長期尿液不自主外滲有關與尿液長期刺激皮膚、黏膜有關缺乏疾病相關知識感染、低血容量性休克焦慮/恐懼1排尿異常2自我形象紊亂3皮膚完整性受損的危險4知識缺乏5潛在并發癥6尿潴留Part03尿潴留尿液大量儲存在膀胱內而不能自主排出概念尿潴留護理評估—常見病因膀胱頸部病變被結石、腫瘤、血塊、異物阻塞阻塞性排尿困難1排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類膀胱頸部阻塞因子宮肌瘤、卵巢囊腫、晚期妊娠壓迫膀胱頸部受壓炎癥、先天或后天獲得性狹窄等使尿液排出受阻膀胱頸部器質性狹窄尿潴留護理評估—常見病因阻塞性排尿困難1排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類后尿道疾病因前列腺肥大、前列腺癌、前列腺急性炎癥、出血、積濃、化學性壓迫尿道后尿道本身炎癥、水腫、結石、腫瘤、異物等前尿道疾病見于前尿道狹窄、結石、腫瘤、異物或先天性畸形如尿道外翻、陰莖包皮嵌頓、陰莖異常勃起等尿潴留護理評估—常見病因神經受損功能性排尿困難2排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類中樞神經受損，膀胱的壓力感受不能上傳，而致尿潴留外周神經受損支配膀胱逼尿肌的腹下神經支配內括約肌的盆神經支配外括約肌的陰部神經可因下腹部手術，特別是肛門、直腸、子宮等盆腔手術或麻醉而造成暫時或永久性尿障礙尿潴留護理評估—常見病因膀胱平滑肌和括約肌病變功能性排尿困難2排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類糖尿病時因能量代謝障礙使膀胱肌球蛋白降低肌膜表面cAMP含量下降肌球蛋白輕鏈激酶磷酸化和脫磷酸障礙使平滑肌收縮乏力尿潴留護理評估—常見病因膀胱平滑肌和括約肌病變功能性排尿困難2排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類使用某些促使平滑肌松弛的藥物阿托品654-2硝酸甘油使膀胱收縮無力，誘發尿潴留尿潴留護理評估—常見病因膀胱平滑肌和括約肌病變功能性排尿困難2排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類膀胱逼尿肌和尿道括約肌同失調癥是膀胱收縮時膀胱內括約肌和尿道外尿道外括約肌不開放，甚至反射性收縮，使排尿困難尿潴留護理評估—常見病因精神因素功能性排尿困難2排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類排尿反射直接受意識支配精神因素導致尿潴留大多受精神意識過度控制所致，主要在排尿環境不良的情況下引起如病房男女同室，排尿怕暴露隱私，產后外陰側切，部宮產后有男性陪伴者在場時排尿受精神因素控制尿潴留護理評估—常見病因精神因素功能性排尿困難2排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類需絕對臥床的疾病如急性心肌梗死、心臟手術等因不習慣床上排尿而控制尿的排出時間下腹部手術如肛門直腸手術的病人，排尿時有可能產生疼痛而拒絕排尿，時間過久則排尿困難而出現尿潴留尿潴留護理評估—發病機制正常人膀胱容量300-500ml膀胱內的容量達到200-400ml產生的壓力被膀胱內壁壓力感受器感知沖動沿盆神經的傳入纖維到達骶髓的低級排尿中樞同時傳到腦干和大腦皮質的高級排尿中樞產生尿意，大腦皮質對脊髓排尿中樞起著抑制和調節作用如果時機和環境不適合，將抑制低級中樞的活動從而暫不發生排尿反之排尿中樞發放沖動沿盆神經的纖維傳出，引起逼尿肌收縮和尿道括約肌舒張尿潴留護理評估—發病機制正常人膀胱容量300-500ml這一生理活動是膀胱與神經相互作用協調的結果，是較為復雜的生理過程，脊髓反射弧或大腦皮質功能障礙、尿液排出通路受阻，逼尿肌和括約肌功能的異常等原因均可導致排尿困難和尿潴留的發生尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同膀胱頸部結石在排尿困難出現前下腹部有絞痛使疼痛向大腿會陰方向放射疼痛的當時或疼痛后出現肉眼血尿或鏡下血尿膀胱內有尿潴留膀胱鏡可發現結石的存在B超和CT檢查在膀胱頸部可發現結石陰影尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同膀胱內血塊不是獨立疾病，常繼發于血液病如血友病、白血病、再生障礙性貧血等，此時依靠血液實驗室的檢查，一般不難確診尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同膀胱內血塊外傷引起的膀胱內血塊，往往有明確的外傷史外傷后出現肉眼血尿，逐漸出現排尿困難B超檢查在尿道內口處可發現陰影膀胱鏡檢查可確診，亦是最有效的治療手段尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同膀胱腫瘤排尿困難逐漸加重病程一般較長晚期可發現遠處轉移腫瘤病灶無痛性肉眼或鏡下血尿是其特點膀胱鏡下取活檢可確定腫瘤的性質尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同前列腺良性肥大和前列腺炎尿頻、尿急常為首發癥狀早期多因前列腺充血刺激所致，以夜尿增多為主之后隨著膀胱殘余尿增加而癥狀逐漸加重以后出現進行性排尿困難、排尿躊躇、射尿無力、尿流變細、排尿間斷、尿末滴瀝和尿失禁尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同前列腺良性肥大和前列腺炎肛門指診可確定前列腺大小、質地、表面光滑度、對區分良性腫大和前列腺十分重要前列腺按摩取前列腺液行常規檢查和細菌培養，對診斷前列腺炎十分重要尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同后尿道損傷會陰區有外傷史外傷后排尿困難或無尿液排出膀胱內有尿液潴留尿道造影檢查可確定損傷的部位和程度術前必要的手段尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同前尿道狹窄見于前尿道瘢痕、結石、異物等瘢痕引起排尿困難者常有外傷史前尿道本身結石很少見，往往是腎孟輸尿管膀胱結石隨尿流移至尿道，依據泌尿道結石病史一般診斷不困難，必要時行尿道造影可確診尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同脊髓損害見于各種原因到導致癱瘓的病人除排尿困難、尿潴留外、尚有運動和感覺障礙尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同隱形脊柱裂特點發病年齡早夜間遺尿幼年尿床時間長腰骶椎X線片可確診尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同糖尿病神經源膀胱有糖尿病史實驗室檢查血糖、尿糖升高可確診尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同藥物見于阿托品中毒、麻醉藥等有明確的用藥史，一般診斷不困難尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同低血鉀臨床上有引起低血鉀原因大量利尿、洗胃、嘔吐、禁食等病史心率快心電圖病理性u波出現、血生化檢查表現血鉀低尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同低血鉀腎小管性酸中毒、棉酚中毒、甲狀腺功能亢進、結締組織組病亦可引起頑固性低血鉀尿潴留護理評估—臨床表現不同病因所致排尿困難，其原發病的表現及臨床特點有所不同低血鉀應根據其特有的臨床表現和相應的實驗室檢查進行診斷低血鉀引起的排尿困難，隨著補鉀排尿困難應隨即消失尿潴留護理評估—伴隨癥狀伴有尿頻、尿急、排尿躊躇、射尿無力、尿流變細、排尿間斷甚至尿失禁伴下腹部絞痛并向大腿、會陰方向放射伴血尿脊髓受損糖尿病神經源性胖所致排尿困難如脊柱骨折、腫瘤壓迫、結核、脊髓炎等引起排尿困難見于良性前列腺增生（hyperpiasieofprostate）見于膀胱頸部結石見于后尿道損傷、膀胱頸部結石、血液病【如血友病】等常伴運動和感覺障礙甚至癱瘓和尿潴留常伴血糖、尿糖升高尿潴留的次數、尿的量、顏色、性狀和氣味，加重或緩解因素及腹痛的特點等尿潴留護理評估—問診要點尿潴留的特點尿潴留起病的緩急、性質、病程長短，是持續性還是間歇性有無受涼、過度勞累、情緒緊張、有無藥物過敏史等病因及誘因無高血壓、糖尿病、痛風、膀胱頸部病變、后尿道疾病如前列腺肥大、前列腺癌等有無脫水、體重下降、消瘦等營養與代謝型態的改變尿潴留護理評估—問診要點尿潴留對人體功能性健康型態的影響有無焦慮、恐懼等壓力及壓力應對形態的改變有無受涼、過度勞累、情緒緊張、有無藥物過敏史等診療及護理經過已接受的檢查情況及結果包括腹部B超、尿常規、血電解質、膀胱B超等相關檢查及其結果包括是否應用過藥物等，藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療效等尿潴留相關護理診斷與排尿困難有關與排尿不暢、留置尿管有關與留置尿管有關與腹部膨脹有關缺乏尿潴留及留置尿管后的相關知識感染、出血、膀胱穿孔焦慮1舒適度的改變2自我形象紊亂3疼痛4知識缺乏5潛在并發癥6全國護理專業教學資源庫謝謝聆聽全國護理專業教學資源庫腹部評估概述以膈為頂，下至骨盆腹部的范圍前面及側面為腹壁，下至恥骨聯合和腹股溝后面為脊柱及腰肌消化系統泌尿系統部分生殖系統脾和腎上腺概述準備體位病人取仰臥位，小枕置于頭下使雙腿彎曲腹肌松弛腹部體表標志與分區腹部體表標志腹部體表標志與分區腹部分區—四區法腹部體表標志與分區腹部分區—九區法腹部評估方法視觸叩聽腹部評估方法視觸叩聽腹部外形腹部平坦腹部膨隆腹部凹陷腹部評估方法視觸叩聽呼吸運動男性及小兒以腹式呼吸為主正常人女性以胸式呼吸為主見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內巨塊、妊娠、膈肌麻痹腹式呼吸減弱消失腹式呼吸減弱消失見于胸部疾病腹部評估方法視觸叩聽腹壁靜脈正常人不顯露、瘦者略可見腹壁靜脈曲張見于門靜脈高壓、上下腔靜脈梗阻門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向腹部評估方法視觸叩聽腹壁靜脈判斷腹壁靜脈血流方向方法腹部評估方法視觸叩聽胃腸型及蠕動波正常人不見胃腸輪廓及蠕動波胃腸梗阻時可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動波腹部評估方法注意事項視觸叩聽從左下腹開始，逆時針方向，由下向上，先左后右，仔細觸診順序觀察患者反應與表情，對精神緊張者，通過交談轉移注意力，減少腹肌緊張注意右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關節和腕關節的彈力，柔和地進行滑動觸摸方法腹部評估方法腹壁緊張度（abdominalwalltensity）視觸叩聽揉面感——如結核性腹膜炎正常人：緊張度適中緊張度增加板狀腹——如急性彌漫性腹膜炎緊張度減低或消失腹部評估方法壓痛及反跳痛視觸叩聽闌尾壓痛點膽囊點gallbladderpoint觸診方法觸診應與呼吸配合，隨患者