全國(guó)護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)消化系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀評(píng)估思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)目標(biāo)解釋消化系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀如等癥狀的基本概念能對(duì)惡心、嘔吐等常見(jiàn)癥狀的健康史、身體評(píng)估、心理——社會(huì)評(píng)估、輔助檢查等進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，結(jié)合其臨床表現(xiàn)對(duì)黃疸進(jìn)行分度能對(duì)常見(jiàn)癥狀提出相應(yīng)的護(hù)理診斷與Partone惡心與嘔吐Partone概念一種特殊的上腹部不適、緊迫欲吐的感覺(jué)惡心胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象嘔吐護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)病因咽部受刺激劇烈咳嗽鼻咽部炎癥反射性嘔吐來(lái)自內(nèi)臟末梢神經(jīng)的沖動(dòng)，經(jīng)自主神經(jīng)傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)病因消化系統(tǒng)疾病胃腸疾病1肝、膽、胰疾病2腹膜及腸系膜疾病3急慢性胃炎、消化性潰瘍、幽門(mén)梗阻、腸梗阻、急性闌尾炎急性肝炎、肝硬化、急性或慢性膽囊炎、急性胰腺炎急性腹膜炎、腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征反射性嘔吐來(lái)自內(nèi)臟末梢神經(jīng)的沖動(dòng)，經(jīng)自主神經(jīng)傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)病因青光眼屈光不正尿路結(jié)石急性腎盂腎炎急性心肌梗死急性盆腔炎心力衰竭反射性嘔吐來(lái)自內(nèi)臟末梢神經(jīng)的沖動(dòng)，經(jīng)自主神經(jīng)傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐其他系統(tǒng)疾病護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)病因中樞性嘔吐來(lái)自中樞神經(jīng)系統(tǒng)或化學(xué)感受器的沖動(dòng)，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1腦血管病2顱腦損傷3腦炎顱內(nèi)占位性病變4腦膜炎腦出血腦梗死高血壓腦病偏頭痛腦挫裂傷顱內(nèi)血腫腦腫瘤護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)病因中樞性嘔吐來(lái)自中樞神經(jīng)系統(tǒng)或化學(xué)感受器的沖動(dòng)，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒低鈉血癥低鉀血癥全身性疾病妊娠引起的嘔吐護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)病因中樞性嘔吐來(lái)自中樞神經(jīng)系統(tǒng)或化學(xué)感受器的沖動(dòng)，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐藥物洋地黃某些抗生素抗腫瘤藥物精神性因素胃腸神經(jīng)官能癥神經(jīng)性厭食中毒一氧化碳有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑鼠藥癔癥不良反應(yīng)護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)病因前庭功能障礙性嘔吐因前庭功能障礙所引起的嘔吐聽(tīng)力障礙眩暈迷路炎梅尼埃病暈動(dòng)病伴隨癥狀護(hù)理評(píng)估發(fā)病機(jī)制一個(gè)復(fù)雜的反射動(dòng)作，由機(jī)體的嘔吐中樞支配位于延髓，包括神經(jīng)反射中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)帶有2個(gè)功能不同的結(jié)構(gòu)嘔吐護(hù)理評(píng)估發(fā)病機(jī)制神經(jīng)反射中樞消化道大腦皮質(zhì)內(nèi)耳前庭冠狀動(dòng)脈直接支配嘔吐動(dòng)作化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動(dòng)護(hù)理評(píng)估發(fā)病機(jī)制化學(xué)感受器觸發(fā)帶接受來(lái)自血液的各種化學(xué)性刺激外源性的化學(xué)物質(zhì)藥物內(nèi)生代謝產(chǎn)物神經(jīng)沖動(dòng)神經(jīng)反射中樞引發(fā)嘔吐護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)惡心一種上腹不適、欲吐的感受多伴有面色蒼白、出汗、流涎、血壓降低等迷走神經(jīng)興奮癥狀常為嘔吐的前驅(qū)表現(xiàn)常可僅有惡心而無(wú)嘔吐，或僅有嘔吐而無(wú)惡心護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)嘔吐發(fā)生的時(shí)間與進(jìn)食的關(guān)系嘔吐的特點(diǎn)嘔吐物的性質(zhì)各有特點(diǎn)病因不同嘔吐護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)嘔吐發(fā)生的時(shí)間早孕反應(yīng)尿毒癥慢性乙醇中毒功能性消化不良晨間嘔吐護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)因起床后膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽部，亦可致成起惡心、干嘔鼻竇炎常在餐后較久或數(shù)餐之后才出現(xiàn)嘔吐，多發(fā)生在夜間幽門(mén)梗阻嘔吐發(fā)生的時(shí)間護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)與進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)食過(guò)程中或餐后即刻發(fā)生少量多次嘔吐，可能為精神因素所致餐后1小時(shí)以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，嘔吐物可有隔夜宿食，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)嘔吐的特點(diǎn)噴射狀嘔吐多為煩內(nèi)高壓性疾病較劇烈且多無(wú)惡心先兆可伴劇烈頭痛和不同程度的意識(shí)障礙前庭功能障礙性嘔吐與頭部位置改變有密切關(guān)系常伴有眩暈、眼球震顫及惡心護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)嘔吐物的性質(zhì)嘔吐物多有酸腐味幽門(mén)梗阻低位小腸梗阻嘔吐物常有糞臭味梗阻平面在十二指腸乳頭以上者常不含膽汁，在此平面以下者常含多量膽汁有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒嘔吐物有大蒜味護(hù)理評(píng)估伴隨癥狀多見(jiàn)于急性胃腸炎、細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂等惡心與嘔吐伴腹痛與腹瀉應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥惡心與嘔吐伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸常見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥或青光眼惡心與嘔吐伴頭痛或意識(shí)障礙

見(jiàn)于前庭器官疾病惡心與嘔吐伴眩暈、眼球震顫護(hù)理評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)嘔吐發(fā)生的時(shí)間、起病緩急、持續(xù)時(shí)間、頻率有無(wú)伴隨癥狀及其表現(xiàn)嘔吐物的量、性狀、氣味嘔吐方式與進(jìn)食、藥物、運(yùn)動(dòng)、情緒的關(guān)系惡心與嘔吐的特點(diǎn)護(hù)理評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)急慢性胃炎幽門(mén)梗阻青光眼病因與誘因有無(wú)與惡心、嘔吐相關(guān)的疾病史1有無(wú)洋地黃、抗腫瘤等藥物應(yīng)用史2有無(wú)暈動(dòng)病或正常妊娠3腦炎腦膜炎腦腫瘤尿毒癥相關(guān)護(hù)理診斷01舒適度減弱：惡心/嘔吐與急性胃炎有關(guān)與幽門(mén)梗阻有關(guān)與服用藥物有關(guān)02體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐引起體液丟失過(guò)多和（或）攝入量減少有關(guān)相關(guān)護(hù)理診斷03營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)04有誤吸的危險(xiǎn)與嘔吐物誤吸入肺內(nèi)有關(guān)05潛在并發(fā)癥：肺部感染；窒息Parttwo腹痛與腹瀉Parttwo腹痛的評(píng)估概念急性腹痛慢性腹痛腹痛的評(píng)估護(hù)理評(píng)估1432消化系統(tǒng)疾病腹膜及腹壁疾病腹腔血管缺血胸部疾病5全身性疾病常見(jiàn)病因腹痛的評(píng)估護(hù)理評(píng)估內(nèi)臟性腹痛牽涉性腹痛牽涉痛發(fā)病機(jī)制腹痛的評(píng)估護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)引起腹痛的疾病不同而臨床表現(xiàn)各異腹痛的評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)詢問(wèn)病人的腹痛發(fā)生的原因、既往病史及有無(wú)誘發(fā)因素腹痛的急緩、性質(zhì)、部位及與進(jìn)食、排便的關(guān)系腹痛對(duì)病人身心的影響腹痛的診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)腹痛的評(píng)估相關(guān)護(hù)理診斷與內(nèi)臟器官受刺激有關(guān)，與腹膜及腹膜壁層受刺激有關(guān)疼痛與劇烈疼痛有關(guān)恐懼與疼痛遷延不愈有關(guān)焦慮腹瀉的評(píng)估概念急性腹瀉慢性腹瀉腹瀉的評(píng)估護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)病因消化系統(tǒng)疾病1全身性疾病2其他3腹瀉的評(píng)估護(hù)理評(píng)估發(fā)病機(jī)制1432分泌性腹瀉滲透性腹瀉滲出性腹瀉動(dòng)力性腹瀉5吸收不良性腹瀉腹瀉的評(píng)估護(hù)理評(píng)估發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制不同腹瀉的次數(shù)糞便的量性狀與腹痛的關(guān)系伴隨癥狀有所不同腹瀉的評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)腹瀉的次數(shù)、量、顏色、性狀和氣味，加重或緩解因素及腹痛的特點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、惡心嘔吐、腹部包塊、里急后重等伴隨癥狀腹瀉對(duì)病人身心的影響腹瀉的診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)詳細(xì)了解腹瀉病史、起病急緩、有無(wú)不當(dāng)、不潔飲食等誘因或加重因素、病程長(zhǎng)短，是持續(xù)性還是間歇性腹瀉的評(píng)估相關(guān)護(hù)理診斷與內(nèi)臟器官受刺激有關(guān)，與腹膜及腹膜壁層受刺激有關(guān)疼痛腹瀉導(dǎo)致體液丟失過(guò)多有關(guān)體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)與疼痛遷延不愈有關(guān)，與慢性腹瀉遷延不愈有關(guān)焦慮腹瀉的評(píng)估相關(guān)護(hù)理診斷與劇烈疼痛有關(guān)恐懼與頻繁排便、排泄物刺激有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)休克、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥Partthree便秘Partthree便秘（constipation）概念排便次數(shù)減少一般每周少于2～3次伴排便困難、糞便量少而干結(jié)護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)病因功能性便秘器質(zhì)性便秘護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)排便時(shí)可有左下腹痙攣性疼痛與下墜感，常可在左下腹捫及糞塊或痙攣的乙狀結(jié)腸排便次數(shù)減少間隔時(shí)間延長(zhǎng)糞便干結(jié)、排便困難問(wèn)診要點(diǎn)便秘的特點(diǎn)1每日或每周的排便次數(shù)、量、糞便的性狀、排便是否用力等，起病的情況及持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素等病因及誘因2有無(wú)胃腸道疾病或胃腸道手術(shù)史，有無(wú)代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病史等，有無(wú)使用可致便秘的藥物或長(zhǎng)期服用導(dǎo)瀉藥，有無(wú)環(huán)境改變、不良飲食習(xí)慣、飲水或活動(dòng)量過(guò)少、精神緊張等誘因問(wèn)診要點(diǎn)便秘對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響3每日排便的次數(shù)、量、顏色、性狀有無(wú)排泄型態(tài)的改變；有無(wú)與排便困難有關(guān)的緊張或焦慮情緒診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)4已接受的檢查情況及結(jié)果，包括糞常規(guī)檢查、影像檢查等檢查結(jié)果；已采用的治療或護(hù)理措施及其效果，包括是否應(yīng)用過(guò)導(dǎo)瀉藥，藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療效等；有無(wú)采取其他緩解便秘的措施等相關(guān)護(hù)理診斷與各種原因的腸梗阻有關(guān)；與攝入水分、纖維素量過(guò)少有關(guān)；與濫用瀉藥有關(guān)便秘與排便困難所致腸痙攣有關(guān)；與機(jī)械性腸梗阻有關(guān)疼痛與糞便過(guò)于干硬有關(guān)組織完整性受損有組織完整性受損的危險(xiǎn)缺乏養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣及預(yù)防便秘的知識(shí)有關(guān)知識(shí)缺乏Partfour嘔血與黑糞Partfour概念嘔血（Hematemesis）消化道出血時(shí)，血液從口腔嘔出黑便（melena）消化道出血時(shí)，腸道排出的粘稀發(fā)亮的柏油樣便護(hù)理評(píng)估病因與發(fā)生機(jī)制消化系統(tǒng)疾病1血液病2全身疾病3護(hù)理評(píng)估嘔血病因最常見(jiàn)消化性潰瘍其次食管或胃底靜脈曲張破裂第三急性胃粘膜病變護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)嘔血前多有上腹部不適及惡心等癥狀，隨之嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便與出血的部位和出血量有關(guān)過(guò)程出血方式護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)嘔血1與出血量及血液在胃腸內(nèi)停留時(shí)間有關(guān)嘔血與黑糞的顏色量大速度快：鮮紅色或暗紅色胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)：咖啡色護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)黑糞2與出血量及血液在胃腸內(nèi)停留時(shí)間有關(guān)嘔血與黑糞的顏色量大、腸內(nèi)停留時(shí)間短：紫紅色稀便量少、腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)：稠厚黑糞護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)失血表現(xiàn)出血程度出血量（ml）占總血容量（％）癥狀血壓脈搏（次/分）尿量輕度＜500＜10～15皮膚蒼白、頭暈、乏力正常正常或稍快減少中度1000左右20左右頭暈、四肢濕冷、口干、心悸下降100～110明顯減少重度＞1500＞30四肢厥冷、煩躁不安、冷汗、意識(shí)模糊、呼吸深快顯著下降尿量＞120少尿或尿閉護(hù)理評(píng)估伴隨癥狀嘔血與黑便伴節(jié)律性、周期性上腹部疼痛多見(jiàn)于消化性潰瘍嘔血與黑便伴肝脾大、腹壁靜脈曲張或有腹水見(jiàn)于肝硬化嘔血與黑便伴皮膚黏膜出血多見(jiàn)于出血性疾病嘔血與黑便伴食欲減退、進(jìn)行性消瘦多見(jiàn)于胃癌護(hù)理評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)詢問(wèn)有引起嘔血的相關(guān)病史1與咯血相鑒別2注意觀察嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色、性狀變化，估計(jì)出血的量3護(hù)理評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)詢問(wèn)病人是否伴有伴隨癥狀4嘔血與黑便對(duì)病人身心的影響5一般糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性示出血量大于5m1/d黑便示出血量在50m1～70m1嘔血示胃內(nèi)積血量250m1～500m1相關(guān)護(hù)理診斷與上消化道出血致血容量減少有關(guān)組織灌注量不足與嘔血與黑便所致貧血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與大量嘔血與黑便有關(guān)焦慮/恐懼休克潛在并發(fā)癥Partfive便血Partfive概念消化道出血肛門(mén)排出便血（hematoehezia）護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)若出血量小、速度慢，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則可為暗紅色若出血量多、速度快則呈鮮紅色便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短而異護(hù)理評(píng)估伴隨癥狀便血伴有里急后重，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松提示為肛門(mén)、直腸疾病，常見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾、直腸炎及直腸癌便血伴慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見(jiàn)于消化性潰瘍，也可見(jiàn)于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等護(hù)理評(píng)估伴隨癥狀便血伴發(fā)熱常見(jiàn)于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病便血伴皮膚黏膜出血可見(jiàn)于急性傳染性疾病及血液疾病，重癥肝炎流行性出血熱血友病過(guò)敏性紫癜白血病如護(hù)理評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)便血的特點(diǎn)1便血的次數(shù)、量、顏色、性狀等，起病的情況及持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素等病因及誘因2有無(wú)急性細(xì)菌性痢疾、結(jié)腸癌、直腸癌、痔瘡等消化系統(tǒng)病病史，有無(wú)敗血癥、血管畸形、白血病等全身性疾病史護(hù)理評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)便血對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響3有無(wú)乏力、頭暈、活動(dòng)后心悸等貧血的表現(xiàn)；有無(wú)緊張、焦慮、恐懼等情緒的改變；有無(wú)影響其正常社會(huì)交往活動(dòng)等診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)4已接受的檢查情況及結(jié)果，包括血常規(guī)檢查、糞常規(guī)檢查、大便隱血試驗(yàn)等檢查結(jié)果；已采用的治療或護(hù)理措施及其效果，包括是否應(yīng)用藥物，藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療效等；有無(wú)采取其他有關(guān)便血的治療及護(hù)理措施等相關(guān)護(hù)理診斷與便血所致有效循環(huán)血容量減少有關(guān)組織灌注量改變與便血所致的貧血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期的便血有關(guān)焦慮與排泄物對(duì)肛周的皮膚刺激有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)Partsix黃疸Partsix概念黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.217.11.7(μmol/L)血清中膽紅素濃度增高，超過(guò)34.2μmol/L致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征圖片鞏膜黃疸皮膚黃疸全身黃疸護(hù)理評(píng)估分類(lèi)溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸護(hù)理評(píng)估膽紅素的正常代謝護(hù)理評(píng)估溶血性黃疸病因1紅細(xì)胞破壞過(guò)多發(fā)生機(jī)制2臨床表現(xiàn)3黃疸輕，皮膚呈淺檸檬色，無(wú)瘙癢溶血性黃膽發(fā)生機(jī)制示意圖護(hù)理評(píng)估肝細(xì)胞性黃疸病因1肝細(xì)胞破壞過(guò)多發(fā)生機(jī)制2臨床表現(xiàn)3皮膚黏膜淺黃至深黃色不等，可有輕度瘙癢溶血性黃膽發(fā)生機(jī)制示意圖護(hù)理評(píng)估膽汁淤積性黃疸病因1肝內(nèi)性發(fā)生機(jī)制2臨床表現(xiàn)3黃疸重，皮膚呈暗黃色完全梗阻者可呈黃綠色常有瘙癢溶血性黃膽發(fā)生機(jī)制示意圖肝外性護(hù)理評(píng)估血尿糞總膽紅素結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素色（黃）尿膽原尿膽紅素色（黃）溶血性增高正常↑↑加深＋＋(－)加深肝細(xì)胞性增高↑↑加深＋＋變淺或正常膽汁淤積性增高↑↑正常加深(－)＋＋變淺或白陶土色三種黃疸的鑒別問(wèn)診要點(diǎn)詢問(wèn)病人近期有無(wú)血制品輸注史、家族遺傳史、肝炎患者密切接觸史、長(zhǎng)期酗酒或肝病史；有無(wú)膽道疾病等；詢問(wèn)飲食史、服藥史，注意發(fā)生部位與假性黃疸鑒別黃疸發(fā)生的急緩、出現(xiàn)的部位、色澤、尿液、糞便顏色及是否伴有皮膚瘙癢詢問(wèn)病人是否伴有發(fā)熱、上腹部劇痛等伴隨癥狀黃疸對(duì)病人身心的影響相關(guān)護(hù)理診斷與膽紅素排泄障礙，血清中膽鹽增高刺激皮膚有關(guān)舒適的改變皮膚瘙癢與黃疸所致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)自我形象紊亂與黃疸所致的皮膚瘙癢有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與嚴(yán)重黃疸有關(guān)焦慮急性腎功能衰竭、肝昏迷潛在并發(fā)癥全國(guó)護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)謝謝聆聽(tīng)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評(píng)估泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀評(píng)估思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)目標(biāo)解釋泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀如血尿、尿失禁、尿潴留等癥狀的基本概念能對(duì)血尿、尿潴留等常見(jiàn)癥狀的健康史、身體評(píng)估、心理-社會(huì)評(píng)估、輔助檢查等進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，結(jié)合其臨床表現(xiàn)對(duì)尿失禁進(jìn)行分類(lèi)能對(duì)常見(jiàn)癥狀提出相應(yīng)的護(hù)理診斷血尿Part01鏡下血尿血尿泌尿系統(tǒng)疾病的重要癥狀之一，包括鏡下血尿和肉眼血尿尿色正常，須借助顯微鏡檢查方能確認(rèn)，正常人尿液每高倍鏡視野可見(jiàn)0-2個(gè)紅細(xì)胞，若新鮮尿離心后尿沉渣每高倍鏡視野紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)提示有病理意義肉眼血尿尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見(jiàn)的血尿，1000ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿血尿護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因泌尿系統(tǒng)疾病腎小球疾病急慢性腎小球腎炎IgA腎病遺傳性腎炎薄基底膜腎病各種間質(zhì)性腎炎、尿路感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、多囊腎、血管異常包括腎靜脈受到擠壓如胡桃?jiàn)A現(xiàn)象，尿路憩室、息肉和先天性畸形等血尿護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因全身系統(tǒng)疾病感染性疾病流行性出血熱敗血癥猩紅熱鉤端螺旋體病絲蟲(chóng)病血尿護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因全身系統(tǒng)疾病血液病白血病再生障礙性貧血血小板減少性紫癜過(guò)敏性紫癜血友病血尿護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因全身系統(tǒng)疾病免疫和自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥等引起腎損害時(shí)血尿護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因全身系統(tǒng)疾病心血管疾病亞急性感染性心內(nèi)膜炎急進(jìn)性高血壓慢性心力衰竭腎動(dòng)脈栓塞腎靜脈血栓形成血尿護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因尿路鄰近器官疾病急、慢性前列腺炎精囊炎急性盆腔炎或膿腫宮頸癌輸卵管炎陰道炎急性闌尾炎直腸和結(jié)腸癌血尿護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因化學(xué)物品或藥品對(duì)尿路的損害磺胺藥、吲哚美辛、甘露醇、汞、鉛、鎘等重金屬對(duì)腎小管的損害環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎抗凝劑如肝素過(guò)量可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性血尿血尿護(hù)理評(píng)估—發(fā)病機(jī)制由于各種病因所致的腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和足細(xì)胞構(gòu)成的膜屏障受損，紅細(xì)胞從腎小球毛細(xì)血管袢進(jìn)入原尿，經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜的過(guò)程中因擠壓變形，受損后的紅細(xì)胞其后通過(guò)腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用，紅細(xì)胞容積變小、甚至破裂，呈現(xiàn)形態(tài)多樣、大小不等的變形紅細(xì)胞腎小球源性血尿血尿發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，隨原發(fā)病不同而不同血尿護(hù)理評(píng)估—發(fā)病機(jī)制由于全身性疾病（抗凝藥物過(guò)量、血液病等）及泌尿系統(tǒng)疾病（結(jié)石、腫瘤、尿路感染等）引起腎臟或尿路系統(tǒng)小血管破裂而引起，顯微鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞呈均一性改變非腎小球源性血尿血尿發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，隨原發(fā)病不同而不同血尿護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)尿顏色的改變主要表現(xiàn)是尿顏色的改變除鏡下血尿顏色正常外，肉眼血尿根據(jù)出血量多少而尿呈不同顏色尿呈淡紅色像洗肉水樣，提示每升尿含血量超過(guò)1ml出血嚴(yán)重時(shí)尿可呈血液狀腎臟出血時(shí)，尿與血混合均勻，尿呈暗紅色膀胱或前列腺出血尿色鮮紅，有時(shí)有血凝塊血尿護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)尿顏色的改變紅色尿不一定是血尿，需仔細(xì)辨別尿呈暗紅色或醬油色，不混濁無(wú)沉淀，鏡檢無(wú)或僅有少量紅細(xì)胞見(jiàn)于血紅蛋白尿，棕紅色或葡萄酒色，不混濁，鏡檢無(wú)紅細(xì)胞見(jiàn)于卟啉尿服用某些藥物大黃、利福平、氨基比林或進(jìn)食某些紅色蔬菜也可排紅色尿鏡檢無(wú)紅細(xì)胞血尿護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)分段尿異常將全程尿分段觀察顏色起始段血尿提示病變?cè)谀虻溃K末段血尿提示出血部位在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺用三個(gè)清潔玻璃杯分別留起始段、中段和終末段尿觀察尿三杯試驗(yàn)三段尿均呈紅色即全程血尿，提示血尿來(lái)自腎臟或輸尿管血尿護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)鏡下血尿尿顏色正常，但顯微鏡檢查可確定血尿，并可判斷是腎性或腎后性血尿鏡下紅細(xì)胞大小不一、形態(tài)多樣為腎小球性血尿，見(jiàn)于腎小球腎炎因紅細(xì)胞從腎小球基底膜漏出，通過(guò)具有不同滲透梯度的腎小管時(shí)，化學(xué)和物理作用使紅細(xì)胞膜受損，血紅蛋白溢出而變形鏡下紅細(xì)胞形態(tài)單一，與外周血近似，為均一型血尿，提示血尿來(lái)源于腎后見(jiàn)于腎盂腎盞、輸尿管、膀胱和前列腺病變血尿護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀性血尿部分血尿病人既無(wú)泌尿道癥狀也無(wú)全身癥狀見(jiàn)于某些疾病的早期腎結(jié)核腎癌膀胱癌早期隱匿性腎炎也常表現(xiàn)為無(wú)癥狀性血尿血尿護(hù)理評(píng)估—伴隨癥狀伴腎絞痛伴尿流中斷伴尿流細(xì)和排尿困難伴尿頻、尿急、尿痛腎或輸尿管結(jié)石的特征見(jiàn)于膀胱和尿道結(jié)石見(jiàn)于前列腺炎、前列腺癌見(jiàn)于膀胱炎和尿道炎，同時(shí)伴有腰痛、高熱、畏寒常為腎盂腎炎血尿護(hù)理評(píng)估—伴隨癥狀伴有水腫、高血壓、蛋白尿伴腎腫塊伴有皮膚黏膜及其他部位出血合并乳糜尿見(jiàn)于腎小球腎炎單側(cè)可見(jiàn)于腫瘤、腎積水和腎囊腫；雙側(cè)腫大見(jiàn)于先天性多囊腎，觸及移動(dòng)性腎臟，見(jiàn)于腎下垂和游走腎見(jiàn)于血液病和某些感染性疾病見(jiàn)于絲蟲(chóng)病、慢性腎盂腎炎血尿護(hù)理評(píng)估—問(wèn)診要點(diǎn)病史確定是否為真性血尿有無(wú)進(jìn)食引起紅色尿的藥物、食物是否月經(jīng)期有無(wú)血塊是否全程血尿伴隨癥狀腎絞痛膀胱刺激征高血壓浮腫腎功能減退蛋白尿皮疹有關(guān)器械檢查及外傷和藥物服用史發(fā)熱關(guān)節(jié)痛皮膚黏膜出血血尿相關(guān)護(hù)理診斷與患者對(duì)血尿的懼怕、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)與膀胱血塊引發(fā)膀胱區(qū)域痙攣痛或因結(jié)石、血塊造成上尿路梗阻引發(fā)腎絞痛有關(guān)與安置保留導(dǎo)尿有關(guān)與安置保留導(dǎo)尿、持續(xù)膀胱沖洗等有關(guān)與管道牽拉有關(guān)焦慮1疼痛缺乏疾病相關(guān)知識(shí)感染、低血容量性休克潛在并發(fā)癥2排尿形態(tài)異常3舒適度改變4睡眠型態(tài)紊亂5知識(shí)缺乏67尿失禁Part02尿失禁國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）將尿失禁定義為尿液不由自主地從尿道流出。尿失禁可以發(fā)生在任何年齡及性別，以女性及老人多見(jiàn)概念尿失禁護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因先天性疾病創(chuàng)傷手術(shù)尿道上裂婦女生產(chǎn)時(shí)的創(chuàng)傷骨盆骨折成人（前列腺手術(shù)、尿道狹窄修補(bǔ)術(shù)等）兒童（后尿道瓣膜手術(shù)）各種原因引起的神經(jīng)源性膀胱尿失禁護(hù)理評(píng)估—發(fā)病機(jī)制尿道括約肌受損1正常男性的尿液控制依靠近端尿道括約肌，包括膀胱頸部及精阜以上的前列腺部尿道約括肌遠(yuǎn)端尿道括約肌，包括精阜以下的后尿道括約肌和尿道外括約肌近端尿道括約肌功能完全喪失（如前列腺增生手術(shù)后）而遠(yuǎn)端尿道括約肌完好者，仍能控制排尿。如遠(yuǎn)端尿道括約肌功能同時(shí)受到損害，則依損害的輕重可引起不同程度的尿失禁尿失禁護(hù)理評(píng)估—發(fā)病機(jī)制當(dāng)膀胱頸部功能完全喪失時(shí)會(huì)引起壓力性尿失禁糖尿病性膀胱也常伴有括約肌受損不論男女，膀胱頸部（交感神經(jīng)所控制的尿道平滑肌）是制止尿液外流的主要力量尿道括約肌受損1正常男性的尿液控制依靠近端尿道括約肌，包括膀胱頸部及精阜以上的前列腺部尿道約括肌遠(yuǎn)端尿道括約肌，包括精阜以下的后尿道括約肌和尿道外括約肌尿失禁護(hù)理評(píng)估—發(fā)病機(jī)制逼尿肌無(wú)反射2逼尿肌收縮力及尿道閉合壓力（即尿道阻力）都有不同程度的降低逼尿肌不能完全主動(dòng)地將尿液排出排尿須依靠增加腹壓當(dāng)殘余尿量過(guò)多尿道阻力很低時(shí)可有壓力性尿失禁尿潴留時(shí)可發(fā)生充溢性尿失禁尿失禁護(hù)理評(píng)估—發(fā)病機(jī)制逼尿肌反射亢進(jìn)3腦橋傷中樞神經(jīng)對(duì)排尿反射主要起抑制作用病變常導(dǎo)致抑制不足逼尿肌反射亢進(jìn)的發(fā)生率為75%到100%一般不伴有逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)糖尿病等引起骶髓周?chē)窠?jīng)病變，也有出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)的現(xiàn)象，這可能與其病變的多灶性有關(guān)尿失禁護(hù)理評(píng)估—發(fā)病機(jī)制逼尿肌反射亢進(jìn)3膀胱出口梗阻引起不穩(wěn)定膀胱的發(fā)生率高達(dá)50%到80%，病人在膀胱貯尿期，出現(xiàn)膀胱逼尿肌不自主收縮，引起膀胱內(nèi)壓升高，稱為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（detrusoroveractivity）或膀胱過(guò)度活動(dòng)（overactivebladder，OAB）膀胱壁的神經(jīng)、肌肉改變，最終也引起逼尿肌興奮性增加，出現(xiàn)OAB癥狀尿失禁護(hù)理評(píng)估—發(fā)病機(jī)制逼尿肌和括約肌功能協(xié)同失調(diào)4逼尿肌收縮過(guò)程中外括約肌出現(xiàn)持續(xù)性痙攣而導(dǎo)致尿潴留，隨后引起充溢性尿失禁另一類(lèi)是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變引起的尿道外括約肌突然發(fā)生無(wú)抑制松弛（伴或不伴逼尿肌的收縮）而引起尿失禁該類(lèi)尿失禁病人常無(wú)殘余尿尿失禁護(hù)理評(píng)估—發(fā)病機(jī)制逼尿肌和括約肌功能協(xié)同失調(diào)4腦橋-骶髓間病變多表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)和逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)特點(diǎn)尿急有或無(wú)急迫性尿失禁常伴有尿頻和夜尿見(jiàn)于糖尿病性膀胱尿失禁護(hù)理評(píng)估—發(fā)病機(jī)制膀胱膨出5女性生殖系統(tǒng)損傷的一種，膀胱向陰道前壁膨出最常見(jiàn)的原因是產(chǎn)傷造成維持膀胱正常位置的骨盆底筋膜及肌肉的損傷而又未及時(shí)修復(fù)尿失禁護(hù)理評(píng)估—發(fā)病機(jī)制膀胱膨出5女性生殖系統(tǒng)損傷的一種，膀胱向陰道前壁膨出嚴(yán)重時(shí)尿道也膨出輕者無(wú)癥狀，嚴(yán)重時(shí)常感腰酸下墜，自覺(jué)有物自陰道道脫出，排尿后腫物會(huì)縮小常伴有排尿困難及尿不干凈的感覺(jué)多伴有張力性尿失禁，即在腹壓增加時(shí)如咳嗽、用力時(shí)可有尿液溢出，絕經(jīng)后癥狀加重尿失禁護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)尿液不受主觀控制而自尿道口處點(diǎn)滴溢出或流出程度分為輕度中度重度僅在咳嗽、打噴嚏、抬重物時(shí)出現(xiàn)尿溢出在走路、站立、輕度用力時(shí)出現(xiàn)尿失禁無(wú)論直立或臥位時(shí)都可發(fā)生尿失禁尿失禁護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)形式和持續(xù)時(shí)間可分為持續(xù)性尿失禁（真性尿失禁）指尿液持續(xù)性從膀胱中流出，幾乎沒(méi)有正常的排尿，膀胱呈空虛狀態(tài)多見(jiàn)于神經(jīng)源性膀胱、女性尿道產(chǎn)傷以及前列腺手術(shù)引起的尿道外括約肌損傷等充溢性尿失禁（假性尿失禁）指膀胱功能完全失代償，膀胱呈慢性擴(kuò)張，并且尿液從未完全排空，當(dāng)膀胱過(guò)度充盈后，尿液不斷溢出見(jiàn)于各種原因所致的慢性尿潴留尿失禁護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)形式和持續(xù)時(shí)間可分為急迫性尿失禁嚴(yán)重尿頻、尿急而膀胱不受意識(shí)控制就開(kāi)始排尿通常繼發(fā)于膀胱炎、神經(jīng)源性膀胱以及重度膀胱出口梗阻壓力性尿失禁指平時(shí)能控制排尿，當(dāng)腹內(nèi)壓突然增高（如咳嗽、噴嚏、大笑、屏氣、運(yùn)動(dòng)等）時(shí)，尿液不經(jīng)意地流出常見(jiàn)于多次分娩或絕經(jīng)后的婦女，由于多次分娩或產(chǎn)傷使膀胱支持組織和盆底肌松弛所致尿失禁護(hù)理評(píng)估—伴隨癥狀伴隨膀胱刺激癥及膿尿拌排便功能紊亂（如便秘、大小便失禁）50歲以上男性，伴進(jìn)行性排尿困難伴有肢體癱瘓（單癱、偏癱、截癱）、肌張力增高、腱反射進(jìn)、有病理伴有慢性咳嗽、氣促伴有多飲、多尿和消瘦反射因膀胱括約肌失控引起尿失禁，和膀胱逼尿肌與括約肌不協(xié)調(diào)引起的排尿障礙見(jiàn)于急性膀胱炎見(jiàn)于神經(jīng)源性膀胱見(jiàn)于前列腺增生癥、前列腺癌等見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變多為慢性阻塞性肺部疾病所致腹內(nèi)壓過(guò)高見(jiàn)于糖尿病性膀胱尿失禁護(hù)理評(píng)估—問(wèn)診要點(diǎn)尿失禁的特點(diǎn)病因及誘因了解病員年齡、既往孕產(chǎn)史、泌尿生殖系統(tǒng)的外傷手術(shù)史用藥史、有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)儐?wèn)尿失禁的發(fā)生時(shí)間、程度、頻率、誘發(fā)因素及伴隨癥狀等脊髓損傷史尿失禁護(hù)理評(píng)估—問(wèn)診要點(diǎn)尿失禁對(duì)自我形象紊亂的影響診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)已接受的檢查情況及結(jié)果包括尿常規(guī)檢查、影像檢查、尿動(dòng)力學(xué)等檢查結(jié)果每日尿失禁的次數(shù)、顏色、量、性狀已采用的治療或護(hù)理措施及其效果有無(wú)與排便困難有關(guān)的緊張和焦慮情緒有無(wú)采取其他緩解尿失禁的措施等尿失禁相關(guān)護(hù)理診斷與患者對(duì)手術(shù)的懼怕、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)與腹壓突然增高、漏尿有關(guān)與長(zhǎng)期尿液不自主外滲有關(guān)與尿液長(zhǎng)期刺激皮膚、黏膜有關(guān)缺乏疾病相關(guān)知識(shí)感染、低血容量性休克焦慮/恐懼1排尿異常2自我形象紊亂3皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4知識(shí)缺乏5潛在并發(fā)癥6尿潴留Part03尿潴留尿液大量?jī)?chǔ)存在膀胱內(nèi)而不能自主排出概念尿潴留護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因膀胱頸部病變被結(jié)石、腫瘤、血塊、異物阻塞阻塞性排尿困難1排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類(lèi)膀胱頸部阻塞因子宮肌瘤、卵巢囊腫、晚期妊娠壓迫膀胱頸部受壓炎癥、先天或后天獲得性狹窄等使尿液排出受阻膀胱頸部器質(zhì)性狹窄尿潴留護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因阻塞性排尿困難1排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類(lèi)后尿道疾病因前列腺肥大、前列腺癌、前列腺急性炎癥、出血、積濃、化學(xué)性壓迫尿道后尿道本身炎癥、水腫、結(jié)石、腫瘤、異物等前尿道疾病見(jiàn)于前尿道狹窄、結(jié)石、腫瘤、異物或先天性畸形如尿道外翻、陰莖包皮嵌頓、陰莖異常勃起等尿潴留護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因神經(jīng)受損功能性排尿困難2排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類(lèi)中樞神經(jīng)受損，膀胱的壓力感受不能上傳，而致尿潴留外周神經(jīng)受損支配膀胱逼尿肌的腹下神經(jīng)支配內(nèi)括約肌的盆神經(jīng)支配外括約肌的陰部神經(jīng)可因下腹部手術(shù)，特別是肛門(mén)、直腸、子宮等盆腔手術(shù)或麻醉而造成暫時(shí)或永久性尿障礙尿潴留護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因膀胱平滑肌和括約肌病變功能性排尿困難2排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類(lèi)糖尿病時(shí)因能量代謝障礙使膀胱肌球蛋白降低肌膜表面cAMP含量下降肌球蛋白輕鏈激酶磷酸化和脫磷酸障礙使平滑肌收縮乏力尿潴留護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因膀胱平滑肌和括約肌病變功能性排尿困難2排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類(lèi)使用某些促使平滑肌松弛的藥物阿托品654-2硝酸甘油使膀胱收縮無(wú)力，誘發(fā)尿潴留尿潴留護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因膀胱平滑肌和括約肌病變功能性排尿困難2排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類(lèi)膀胱逼尿肌和尿道括約肌同失調(diào)癥是膀胱收縮時(shí)膀胱內(nèi)括約肌和尿道外尿道外括約肌不開(kāi)放，甚至反射性收縮，使排尿困難尿潴留護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因精神因素功能性排尿困難2排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類(lèi)排尿反射直接受意識(shí)支配精神因素導(dǎo)致尿潴留大多受精神意識(shí)過(guò)度控制所致，主要在排尿環(huán)境不良的情況下引起如病房男女同室，排尿怕暴露隱私，產(chǎn)后外陰側(cè)切，部宮產(chǎn)后有男性陪伴者在場(chǎng)時(shí)排尿受精神因素控制尿潴留護(hù)理評(píng)估—常見(jiàn)病因精神因素功能性排尿困難2排尿困難可分為阻塞性和功能性兩大類(lèi)需絕對(duì)臥床的疾病如急性心肌梗死、心臟手術(shù)等因不習(xí)慣床上排尿而控制尿的排出時(shí)間下腹部手術(shù)如肛門(mén)直腸手術(shù)的病人，排尿時(shí)有可能產(chǎn)生疼痛而拒絕排尿，時(shí)間過(guò)久則排尿困難而出現(xiàn)尿潴留尿潴留護(hù)理評(píng)估—發(fā)病機(jī)制正常人膀胱容量300-500ml膀胱內(nèi)的容量達(dá)到200-400ml產(chǎn)生的壓力被膀胱內(nèi)壁壓力感受器感知沖動(dòng)沿盆神經(jīng)的傳入纖維到達(dá)骶髓的低級(jí)排尿中樞同時(shí)傳到腦干和大腦皮質(zhì)的高級(jí)排尿中樞產(chǎn)生尿意，大腦皮質(zhì)對(duì)脊髓排尿中樞起著抑制和調(diào)節(jié)作用如果時(shí)機(jī)和環(huán)境不適合，將抑制低級(jí)中樞的活動(dòng)從而暫不發(fā)生排尿反之排尿中樞發(fā)放沖動(dòng)沿盆神經(jīng)的纖維傳出，引起逼尿肌收縮和尿道括約肌舒張尿潴留護(hù)理評(píng)估—發(fā)病機(jī)制正常人膀胱容量300-500ml這一生理活動(dòng)是膀胱與神經(jīng)相互作用協(xié)調(diào)的結(jié)果，是較為復(fù)雜的生理過(guò)程，脊髓反射弧或大腦皮質(zhì)功能障礙、尿液排出通路受阻，逼尿肌和括約肌功能的異常等原因均可導(dǎo)致排尿困難和尿潴留的發(fā)生尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同膀胱頸部結(jié)石在排尿困難出現(xiàn)前下腹部有絞痛使疼痛向大腿會(huì)陰方向放射疼痛的當(dāng)時(shí)或疼痛后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿膀胱內(nèi)有尿潴留膀胱鏡可發(fā)現(xiàn)結(jié)石的存在B超和CT檢查在膀胱頸部可發(fā)現(xiàn)結(jié)石陰影尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同膀胱內(nèi)血塊不是獨(dú)立疾病，常繼發(fā)于血液病如血友病、白血病、再生障礙性貧血等，此時(shí)依靠血液實(shí)驗(yàn)室的檢查，一般不難確診尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同膀胱內(nèi)血塊外傷引起的膀胱內(nèi)血塊，往往有明確的外傷史外傷后出現(xiàn)肉眼血尿，逐漸出現(xiàn)排尿困難B超檢查在尿道內(nèi)口處可發(fā)現(xiàn)陰影膀胱鏡檢查可確診，亦是最有效的治療手段尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同膀胱腫瘤排尿困難逐漸加重病程一般較長(zhǎng)晚期可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤病灶無(wú)痛性肉眼或鏡下血尿是其特點(diǎn)膀胱鏡下取活檢可確定腫瘤的性質(zhì)尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同前列腺良性肥大和前列腺炎尿頻、尿急常為首發(fā)癥狀早期多因前列腺充血刺激所致，以夜尿增多為主之后隨著膀胱殘余尿增加而癥狀逐漸加重以后出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難、排尿躊躇、射尿無(wú)力、尿流變細(xì)、排尿間斷、尿末滴瀝和尿失禁尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同前列腺良性肥大和前列腺炎肛門(mén)指診可確定前列腺大小、質(zhì)地、表面光滑度、對(duì)區(qū)分良性腫大和前列腺十分重要前列腺按摩取前列腺液行常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)診斷前列腺炎十分重要尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同后尿道損傷會(huì)陰區(qū)有外傷史外傷后排尿困難或無(wú)尿液排出膀胱內(nèi)有尿液潴留尿道造影檢查可確定損傷的部位和程度術(shù)前必要的手段尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同前尿道狹窄見(jiàn)于前尿道瘢痕、結(jié)石、異物等瘢痕引起排尿困難者常有外傷史前尿道本身結(jié)石很少見(jiàn)，往往是腎孟輸尿管膀胱結(jié)石隨尿流移至尿道，依據(jù)泌尿道結(jié)石病史一般診斷不困難，必要時(shí)行尿道造影可確診尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同脊髓損害見(jiàn)于各種原因到導(dǎo)致癱瘓的病人除排尿困難、尿潴留外、尚有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同隱形脊柱裂特點(diǎn)發(fā)病年齡早夜間遺尿幼年尿床時(shí)間長(zhǎng)腰骶椎X線片可確診尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同糖尿病神經(jīng)源膀胱有糖尿病史實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、尿糖升高可確診尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同藥物見(jiàn)于阿托品中毒、麻醉藥等有明確的用藥史，一般診斷不困難尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同低血鉀臨床上有引起低血鉀原因大量利尿、洗胃、嘔吐、禁食等病史心率快心電圖病理性u(píng)波出現(xiàn)、血生化檢查表現(xiàn)血鉀低尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同低血鉀腎小管性酸中毒、棉酚中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)締組織組病亦可引起頑固性低血鉀尿潴留護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)不同病因所致排尿困難，其原發(fā)病的表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)有所不同低血鉀應(yīng)根據(jù)其特有的臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷低血鉀引起的排尿困難，隨著補(bǔ)鉀排尿困難應(yīng)隨即消失尿潴留護(hù)理評(píng)估—伴隨癥狀伴有尿頻、尿急、排尿躊躇、射尿無(wú)力、尿流變細(xì)、排尿間斷甚至尿失禁伴下腹部絞痛并向大腿、會(huì)陰方向放射伴血尿脊髓受損糖尿病神經(jīng)源性胖所致排尿困難如脊柱骨折、腫瘤壓迫、結(jié)核、脊髓炎等引起排尿困難見(jiàn)于良性前列腺增生（hyperpiasieofprostate）見(jiàn)于膀胱頸部結(jié)石見(jiàn)于后尿道損傷、膀胱頸部結(jié)石、血液病【如血友病】等常伴運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙甚至癱瘓和尿潴留常伴血糖、尿糖升高尿潴留的次數(shù)、尿的量、顏色、性狀和氣味，加重或緩解因素及腹痛的特點(diǎn)等尿潴留護(hù)理評(píng)估—問(wèn)診要點(diǎn)尿潴留的特點(diǎn)尿潴留起病的緩急、性質(zhì)、病程長(zhǎng)短，是持續(xù)性還是間歇性有無(wú)受涼、過(guò)度勞累、情緒緊張、有無(wú)藥物過(guò)敏史等病因及誘因無(wú)高血壓、糖尿病、痛風(fēng)、膀胱頸部病變、后尿道疾病如前列腺肥大、前列腺癌等有無(wú)脫水、體重下降、消瘦等營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變尿潴留護(hù)理評(píng)估—問(wèn)診要點(diǎn)尿潴留對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響有無(wú)焦慮、恐懼等壓力及壓力應(yīng)對(duì)形態(tài)的改變有無(wú)受涼、過(guò)度勞累、情緒緊張、有無(wú)藥物過(guò)敏史等診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)已接受的檢查情況及結(jié)果包括腹部B超、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、膀胱B超等相關(guān)檢查及其結(jié)果包括是否應(yīng)用過(guò)藥物等，藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療效等尿潴留相關(guān)護(hù)理診斷與排尿困難有關(guān)與排尿不暢、留置尿管有關(guān)與留置尿管有關(guān)與腹部膨脹有關(guān)缺乏尿潴留及留置尿管后的相關(guān)知識(shí)感染、出血、膀胱穿孔焦慮1舒適度的改變2自我形象紊亂3疼痛4知識(shí)缺乏5潛在并發(fā)癥6全國(guó)護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)謝謝聆聽(tīng)全國(guó)護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)腹部評(píng)估概述以膈為頂，下至骨盆腹部的范圍前面及側(cè)面為腹壁，下至恥骨聯(lián)合和腹股溝后面為脊柱及腰肌消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)部分生殖系統(tǒng)脾和腎上腺概述準(zhǔn)備體位病人取仰臥位，小枕置于頭下使雙腿彎曲腹肌松弛腹部體表標(biāo)志與分區(qū)腹部體表標(biāo)志腹部體表標(biāo)志與分區(qū)腹部分區(qū)—四區(qū)法腹部體表標(biāo)志與分區(qū)腹部分區(qū)—九區(qū)法腹部評(píng)估方法視觸叩聽(tīng)腹部評(píng)估方法視觸叩聽(tīng)腹部外形腹部平坦腹部膨隆腹部凹陷腹部評(píng)估方法視觸叩聽(tīng)呼吸運(yùn)動(dòng)男性及小兒以腹式呼吸為主正常人女性以胸式呼吸為主見(jiàn)于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹腹式呼吸減弱消失腹式呼吸減弱消失見(jiàn)于胸部疾病腹部評(píng)估方法視觸叩聽(tīng)腹壁靜脈正常人不顯露、瘦者略可見(jiàn)腹壁靜脈曲張見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓、上下腔靜脈梗阻門(mén)靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向腹部評(píng)估方法視觸叩聽(tīng)腹壁靜脈判斷腹壁靜脈血流方向方法腹部評(píng)估方法視觸叩聽(tīng)胃腸型及蠕動(dòng)波正常人不見(jiàn)胃腸輪廓及蠕動(dòng)波胃腸梗阻時(shí)可見(jiàn)胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動(dòng)波腹部評(píng)估方法注意事項(xiàng)視觸叩聽(tīng)從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较颍上孪蛏希茸蠛笥遥屑?xì)觸診順序觀察患者反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊張者，通過(guò)交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張注意右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸方法腹部評(píng)估方法腹壁緊張度（abdominalwalltensity）視觸叩聽(tīng)揉面感——如結(jié)核性腹膜炎正常人：緊張度適中緊張度增加板狀腹——如急性彌漫性腹膜炎緊張度減低或消失腹部評(píng)估方法壓痛及反跳痛視觸叩聽(tīng)闌尾壓痛點(diǎn)膽囊點(diǎn)gallbladderpoint觸診方法觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者