廈門市門診處方管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)廈門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方管理，規(guī)范處方書寫及調(diào)劑行為，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于廈門市行政區(qū)域內(nèi)所有依法設(shè)立的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師、藥師和其他藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。3.基本原則門診處方管理應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品，實(shí)行雙人核對(duì)制度。二、處方開具1.醫(yī)師資質(zhì)（1）經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。（2）試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。（3）進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。2.處方內(nèi)容（1）處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。（2）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。3.特殊藥品處方（1）醫(yī)師開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》及《放射性藥品管理辦法》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（2）開具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄，嚴(yán)格執(zhí)行“五專”管理，即專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記。（3）第一類精神藥品處方限量為一次常用量，第二類精神藥品處方一般不得超過7日常用量；對(duì)于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。（4）醫(yī)療用毒性藥品處方一次有效，取藥后處方保存2年備查。（5）放射性藥品處方應(yīng)當(dāng)根據(jù)核醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)書寫，并嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定。4.處方有效期（1）處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。（2）處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。三、處方審核1.審核流程（1）藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。（2）藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。（3）藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。2.審核人員資質(zhì)從事處方審核工作的藥師應(yīng)當(dāng)具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.審核記錄藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方審核情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容包括處方編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、處方醫(yī)師、審核藥師、審核時(shí)間、審核結(jié)果等。審核記錄應(yīng)當(dāng)保存至少1年。四、處方調(diào)劑1.調(diào)劑流程（1）藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。（2）藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。（3）在完成處方調(diào)劑后，調(diào)劑藥師應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。2.調(diào)劑人員資質(zhì)從事處方調(diào)劑工作的人員應(yīng)當(dāng)取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.雙人核對(duì)制度調(diào)劑處方藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)實(shí)行雙人核對(duì)制度。核對(duì)人員對(duì)藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量、有效期等進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，確認(rèn)無誤后在處方上簽名或者加蓋專用簽章。五、處方點(diǎn)評(píng)1.點(diǎn)評(píng)組織（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。（2）處方點(diǎn)評(píng)工作小組由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員組成，成員應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.點(diǎn)評(píng)范圍處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)包括門診處方和病房醫(yī)囑單。3.點(diǎn)評(píng)方法（1）處方點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方點(diǎn)評(píng)方法，隨機(jī)抽取一定數(shù)量的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。（2）門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。4.點(diǎn)評(píng)內(nèi)容（1）處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)對(duì)處方書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性和合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。（2）處方書寫規(guī)范性評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：處方前記、正文和后記的書寫是否清晰、完整，處方格式是否符合規(guī)定，字跡是否清楚，是否涂改等。（3）用藥適宜性評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：處方用藥與臨床診斷的相符性，劑量、用法的正確性，選用劑型與給藥途徑的合理性，是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象，是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。（4）用藥合理性評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：是否使用了國(guó)家基本藥物目錄中的藥品，是否存在超常處方等。5.點(diǎn)評(píng)結(jié)果（1）處方點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)當(dāng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總和分析，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門和人員反饋。（2）對(duì)于不合理處方，應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)超常處方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定對(duì)開具處方的醫(yī)師進(jìn)行警告，限制其處方權(quán)；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其處方權(quán)，并按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行處理。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行總結(jié)和分析，針對(duì)存在的問題制定改進(jìn)措施，不斷提高處方質(zhì)量和合理用藥水平。六、監(jiān)督管理1.衛(wèi)生行政部門職責(zé)廈門市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。定期組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)違反本制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員依法進(jìn)行查處。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)門診處方管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全處方管理制度，定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行處方管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范性文件和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高處方管理水平。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)和整改，不斷提高處方質(zhì)量和合理用藥水平。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師和藥師的職業(yè)道德教育，督促其嚴(yán)格遵守處方管理規(guī)定，規(guī)范處方書寫和調(diào)劑行為。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全處方管理檔案，妥善保存處方資料，以備查閱。3.醫(yī)師和藥師職責(zé)（1）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守處方管理規(guī)定，按照診療規(guī)范、藥品說明書開具處方，確保處方書寫規(guī)范、用藥合理。（2）藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行處方審核、調(diào)劑職責(zé)，對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，確?；颊哂盟幇踩⒂行?、經(jīng)濟(jì)。七、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)師和藥師參加處方管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范性文件和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法律法規(guī)，以及處方書寫規(guī)范、用藥適宜性審核、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等專業(yè)知識(shí)。（2）培訓(xùn)方式可以采用集中授課、專題講座、在線學(xué)