衛生院抗菌分級管理制度一、總則（一）目的為加強衛生院抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物分級使用，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障醫療質量和醫療安全，特制定本管理制度。（二）依據依據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物分級管理目錄》等相關法律法規和規范性文件，結合我院實際情況制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于衛生院全體醫務人員在抗菌藥物臨床應用中的管理。（四）基本原則1.抗菌藥物臨床應用應遵循安全、有效、經濟的原則。2.嚴格掌握抗菌藥物使用的適應證、禁忌證，密切觀察藥物療效和不良反應，合理選用抗菌藥物。3.分級管理，根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級，實行分級管理。二、抗菌藥物分級（一）非限制使用級抗菌藥物1.定義：經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.包括：青霉素類、頭孢菌素類、大環內酯類、氟喹諾酮類等。（二）限制使用級抗菌藥物1.定義：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。2.包括：特殊使用級以外的β內酰胺類抗菌藥物、氨基糖苷類抗菌藥物、四環素類抗菌藥物、糖肽類抗菌藥物等。（三）特殊使用級抗菌藥物1.定義：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。2.包括：第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、多肽類與其他抗菌藥物、抗真菌藥物等。三、抗菌藥物處方權與調劑資格管理（一）處方權授予1.具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。2.具有高級專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。3.臨床藥師參與抗菌藥物臨床應用管理工作，負責對醫師抗菌藥物處方、醫囑進行審核，對不合理用藥提出改進建議。（二）調劑資格取得1.藥師經培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。2.藥師在調劑抗菌藥物時，應當對處方用藥適宜性進行審核，嚴格按照操作規程調劑，并認真核對處方用藥與臨床診斷的相符性。四、抗菌藥物臨床應用管理（一）抗菌藥物遴選與采購1.衛生院應按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，制定抗菌藥物供應目錄，并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。2.抗菌藥物供應目錄應優先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。3.嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物的供應。4.定期對衛生院抗菌藥物供應目錄進行評估，根據臨床需求、細菌耐藥監測結果等因素，及時調整抗菌藥物供應目錄。（二）抗菌藥物臨床應用監測1.建立抗菌藥物臨床應用監測制度，對衛生院抗菌藥物臨床應用情況進行定期統計分析。2.定期開展抗菌藥物臨床應用調查，了解抗菌藥物使用情況、使用趨勢、細菌耐藥情況等。3.對使用量異常增長、使用量排名靠前的抗菌藥物，以及頻繁發生嚴重不良反應的抗菌藥物進行重點監測。（三）抗菌藥物臨床應用評估1.定期對衛生院抗菌藥物臨床應用情況進行評估，分析抗菌藥物使用的合理性、安全性、有效性等。2.根據評估結果，制定改進措施，持續提高抗菌藥物臨床應用水平。3.對違規使用抗菌藥物的醫師進行誡勉談話、警告、暫停處方權等處理。（四）抗菌藥物臨床應用培訓1.定期組織醫務人員參加抗菌藥物臨床應用培訓，提高醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和能力。2.培訓內容包括抗菌藥物臨床應用相關法律法規、抗菌藥物臨床應用指導原則、抗菌藥物分級管理等。3.培訓方式可采用集中授課、網絡培訓、學術講座等多種形式。（五）抗菌藥物臨床應用會診1.對特殊使用級抗菌藥物的使用，應當經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權的醫師開具處方。2.會診人員應當具備抗菌藥物臨床應用專業知識，熟悉抗菌藥物臨床應用管理要求，能夠根據患者病情、細菌耐藥情況等提出合理的抗菌藥物治療方案。五、抗菌藥物使用流程（一）門診患者抗菌藥物使用流程1.患者就診，醫師根據患者病情、診斷等因素，合理選用抗菌藥物。2.醫師開具抗菌藥物處方，藥師對處方進行審核，審核合格后調劑發藥。3.患者按照醫囑使用抗菌藥物，醫師、藥師應密切觀察患者用藥情況，及時處理不良反應。（二）住院患者抗菌藥物使用流程1.患者入院，醫師根據患者病情、診斷等因素，合理選用抗菌藥物。2.醫師開具抗菌藥物醫囑，藥師對醫囑進行審核，審核合格后執行醫囑。3.護士按照醫囑給患者使用抗菌藥物，醫師、藥師、護士應密切觀察患者用藥情況，及時處理不良反應。4.抗菌藥物使用時間超過規定天數的，醫師應及時進行評估，決定是否繼續使用。六、抗菌藥物使用監測與報告（一）監測指標1.抗菌藥物使用率：住院患者使用抗菌藥物的比例。2.抗菌藥物使用強度：每百人天使用抗菌藥物的DDD數。3.限制使用級抗菌藥物使用率：住院患者使用限制使用級抗菌藥物的比例。4.特殊使用級抗菌藥物使用率：住院患者使用特殊使用級抗菌藥物的比例。5.細菌耐藥率：主要病原菌的耐藥率。（二）報告制度1.衛生院應定期向上級衛生行政部門報告抗菌藥物臨床應用監測數據。2.對發生的抗菌藥物嚴重不良反應、群體性不良事件等，應及時報告上級衛生行政部門和藥品監督管理部門。七、抗菌藥物使用監督與考核（一）監督檢查1.衛生院成立抗菌藥物管理工作組，定期對衛生院抗菌藥物臨床應用情況進行監督檢查。2.監督檢查內容包括抗菌藥物處方、醫囑、病歷等，檢查抗菌藥物使用的合理性、規范性等。3.對發現的問題及時進行整改，對違規行為進行嚴肅處理。（二）考核評價1.將抗菌藥物臨床應用管理納入衛生院績效考核體系，對醫務人員抗菌藥物使用情況進行考核評價。2.考核評價內容包括抗菌藥物使