cssd醫院感染管理制度一、總則（一）目的為加強醫院消毒供應中心（CSSD）的醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，確保醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫院消毒供應中心管理規范》等相關法律法規及規范，結合我院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院消毒供應中心的醫院感染管理工作，包括對重復使用的診療器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、滅菌、儲存、發放等環節的管理。（三）基本原則1.醫院消毒供應中心應遵循醫院感染預防與控制的基本原則，堅持清潔、消毒、滅菌的質量標準，嚴格執行各項操作規程，確保消毒供應工作的安全、有效。2.應加強對消毒供應中心工作人員的醫院感染預防與控制知識培訓，提高其醫院感染防控意識和業務水平。3.消毒供應中心應與臨床科室密切配合，根據臨床需求及時提供合格的消毒滅菌物品，確保醫療工作的順利進行。二、人員管理（一）人員配備1.消毒供應中心應根據工作需要，合理配備具有相應資質的工作人員，包括護士、消毒員、器械維修人員等。2.工作人員應熟悉消毒供應中心的工作流程和質量標準，掌握各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌技術及相關操作規范。（二）人員培訓1.新員工上崗前應接受醫院感染預防與控制知識、消毒供應專業知識和技能培訓，經考核合格后方可上崗。2.定期組織工作人員參加醫院感染管理相關知識培訓，包括醫院感染法律法規、消毒技術規范、職業安全防護等，每年培訓時間不少于[X]學時。3.針對消毒供應中心的新技術、新設備、新規范等，及時組織專項培訓，確保工作人員能夠熟練掌握并應用。（三）人員考核1.建立工作人員考核制度，定期對工作人員的業務能力、工作質量、醫院感染防控意識等進行考核。2.考核結果與工作人員的績效、晉升、獎勵等掛鉤，激勵工作人員積極提高工作質量和醫院感染防控水平。（四）職業安全防護1.為工作人員提供必要的職業安全防護用品，如工作服、口罩、帽子、手套、防護鞋等，并確保其正確使用。2.加強對工作人員職業暴露的監測與報告，制定職業暴露應急預案，一旦發生職業暴露，應及時采取相應的處理措施，并進行登記和報告。3.定期組織工作人員進行健康體檢，建立健康檔案，對患有不宜從事消毒供應工作疾病的人員，應及時調整工作崗位。三、建筑布局與設施設備（一）建筑布局1.消毒供應中心的建筑布局應符合醫院感染預防與控制的要求，分為去污區、檢查包裝及滅菌區和無菌物品存放區，三區之間應設實際屏障，并有物品傳遞通道。2.去污區應設回收間、清洗間、消毒間、干燥間等，檢查包裝及滅菌區應設器械檢查包裝區、敷料制作區、滅菌區等，無菌物品存放區應設無菌物品存放架及傳遞窗等。3.各區域應保持清潔、干燥、通風良好，溫度、濕度應符合相應工作要求。（二）設施設備1.應配備與工作相適應的清洗、消毒、滅菌設備及設施，如清洗消毒器、壓力蒸汽滅菌器、過氧化氫低溫等離子體滅菌器、環氧乙烷滅菌器等，并定期進行維護、保養和校準，確保設備正常運行。2.應配備必要的監測設備，如生物監測儀、化學指示卡、化學指示膠帶等，對消毒滅菌效果進行監測。3.應配備與工作流程相適應的物品存放架、傳遞窗、清洗槽、干燥柜等設施設備，確保物品的分類存放、傳遞和處理。4.應配備必要的防護設施和應急救援設備，如洗眼器、緊急沖淋裝置、滅火器等，以保障工作人員的職業安全。四、診療器械、器具和物品的處理（一）回收1.臨床科室應使用專用的密閉容器盛放需回收的診療器械、器具和物品，并注明科室、名稱、數量等信息。2.消毒供應中心應安排專人負責回收工作，回收人員應穿戴防護用品，按照規定的路線和時間進行回收，避免交叉污染。3.回收的診療器械、器具和物品應及時進行清洗消毒處理，不得在科室存放時間過長。（二）清洗1.清洗是消毒滅菌的關鍵環節，應遵循先清洗后消毒的原則，根據診療器械、器具和物品的污染程度選擇適宜的清洗方法。2.清洗流程包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗等步驟，應使用符合要求的清洗用水和清潔劑，確保清洗質量。3.清洗后的診療器械、器具和物品應進行檢查，確保無殘留血跡、污漬、銹跡等，功能完好。（三）消毒1.清洗后的診療器械、器具和物品應進行消毒處理，根據器械的材質、污染情況等選擇適宜的消毒方法，如熱力消毒、化學消毒等。2.消毒后的診療器械、器具和物品應符合相應的消毒質量標準，消毒效果監測合格后方可進行滅菌處理。（四）滅菌1.根據診療器械、器具和物品的材質、性質、使用要求等選擇適宜的滅菌方法，如壓力蒸汽滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌、環氧乙烷滅菌等。2.滅菌過程應嚴格按照操作規程進行，確保滅菌效果。滅菌后應進行生物監測和化學監測，監測結果合格后方可發放使用。3.定期對滅菌設備進行維護、保養和校準，確保設備性能穩定，滅菌效果可靠。（五）儲存1.無菌物品應存放在無菌物品存放區的無菌物品存放架上，存放架應距地面[X]cm、距天花板[X]cm、距墻壁[X]cm以上，保持清潔、干燥、通風良好。2.無菌物品應分類存放，標識清晰，并有明顯的滅菌日期和失效日期。3.無菌物品存放區應設專人管理，定期進行清潔消毒，保持環境整潔。（六）發放1.無菌物品發放應遵循先進先出的原則，發放時應核對無菌物品的名稱、數量、滅菌日期、失效日期等信息，確保發放的無菌物品質量合格、數量準確。2.發放的無菌物品應使用專用的無菌容器或包裝，并有明顯的標識。3.發放人員應穿戴清潔的工作服、口罩、帽子等，避免無菌物品受到污染。五、監測與控制（一）環境衛生學監測1.定期對消毒供應中心的空氣、物體表面、工作人員手等進行環境衛生學監測，監測項目包括細菌菌落總數、致病性微生物等。2.監測頻率應符合相關規定要求，如空氣監測每月不少于[X]次，物體表面和工作人員手監測每周不少于[X]次。3.對監測結果進行分析和評估，如發現超標情況，應及時查找原因，采取相應的整改措施，直至監測結果合格。（二）消毒滅菌效果監測1.對消毒滅菌設備的消毒滅菌效果進行監測，包括物理監測、化學監測和生物監測。2.物理監測應每鍋次進行，化學監測應每包進行，生物監測應每月進行[X]次，緊急情況滅菌植入型器械時，應在生物監測結果合格后，方可發放使用。3.對消毒滅菌效果監測結果進行記錄和分析，如發現不合格情況，應及時查找原因，采取相應的整改措施，重新進行監測，直至結果合格。（三）醫院感染監測1.建立醫院感染監測制度，對消毒供應中心的醫院感染情況進行監測，包括感染病例的監測、感染危險因素的監測等。2.定期對消毒供應中心的醫院感染監測數據進行分析和評估，如發現醫院感染暴發或流行趨勢，應及時采取相應的控制措施，并報告醫院感染管理部門。（四）質量控制1.建立消毒供應中心質量控制制度，定期對消毒供應工作的各個環節進行質量檢查，包括回收、清洗、消毒、滅菌、儲存、發放等。2.質量控制人員應按照質量標準和操作規程進行檢查，對發現的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改效果。3.定期對質量控制結果進行總結和分析，持續改進消毒供應工作質量。六、消毒隔離（一）消毒1.消毒供應中心應根據不同區域的功能和污染程度，采取相應的消毒措施，如空氣消毒、物體表面消毒、地面消毒等。2.消毒方法應符合相關規定要求，如采用紫外線消毒時，應保證照射時間和強度；采用化學消毒劑消毒時，應選擇合適的消毒劑，嚴格按照使用濃度、作用時間進行消毒。（二）隔離1.對污染的診療器械、器具和物品應進行隔離處理，防止交叉污染。2.去污區、檢查包裝及滅菌區和無菌物品存放區應嚴格分開，工作人員應在相應區域內進行操作，不得隨意跨越。3.對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者使用過的診療器械、器具和物品，應按照相關規定進行特殊處理，防止醫院感染的傳播。七、醫療廢物管理1.消毒供應中心產生的醫療廢物應按照《醫療廢物管理條例》等相關規定進行分類收集、存放和處理。2.醫療廢物應使用專用的黃色垃圾袋或利器盒進行收集，不得與其他廢物混放。3.醫療廢物收集后應及時交由醫院指定的醫療廢物處理部門進行集中處理，嚴格做好交接登記工作。八、應急管理（一）應急預案制定1.制定消毒供應中心醫院感染應急預案，明確應急組織機構、職責分工、應急處置流程等內容。2.應急預案應包括突發事件的報告程序、應急處理措施、人員疏散、物資保障等方面的內容，確保在突發事件發生時能夠迅速、有效地進行應對。（二）應急演練1.定期組織消毒供應中心工作人員進行應急演練，演練內容包括火災、水災、設備故障、醫院感染暴發等突發事件的應急處置。2.通過應急演練，提高工作人員的應急處置能力和協同配合能力，確保應急預案的有效性和可操作性。（三）應急物資儲備1.配備必要的應急物資，如防護用品、消毒用品、急救藥品、設備配件等，并定期進行檢查和維護，確保應急物資處于完好備用狀態。2.建立應急物資管理制度，明確應急物資的采購、儲存、發放、使用等流程，確保應急物資能夠及時供應。九、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門應定期對消毒供應中心的醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括制度執行情況、工作流程、消毒滅菌效果、環境衛生等方面。2.對監督檢查中發現的問題，應及時下