烏魯木齊市醫(yī)保管理制度總則目的本醫(yī)保管理制度旨在規(guī)范烏魯木齊市參保單位及參保人員的醫(yī)保行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保障水平，促進(jìn)烏魯木齊市醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。適用范圍本制度適用于烏魯木齊市行政區(qū)域內(nèi)所有參加基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民等各類參保人員，以及本市行政區(qū)域內(nèi)承擔(dān)基本醫(yī)療保險服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。基本原則1.保障基本：堅持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，不斷提高基本醫(yī)療保障的公平性、可及性和保障水平。2.統(tǒng)籌共濟(jì)：建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌制度，發(fā)揮互助共濟(jì)作用，合理分擔(dān)和有效化解參保人員的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險。3.屬地管理：醫(yī)療保險實(shí)行屬地化管理，參保單位和參保人員應(yīng)按照屬地原則參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險。4.收支平衡：醫(yī)療保險基金收支應(yīng)保持平衡，略有結(jié)余，確保基金的安全與可持續(xù)運(yùn)行。5.多方參與：加強(qiáng)政府、用人單位、參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等各方責(zé)任，形成協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的良好局面。參保登記與繳費(fèi)參保登記1.用人單位參保登記新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記。用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。2.職工參保登記用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理參保登記手續(xù)。職工個人信息發(fā)生變更的，用人單位應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。3.靈活就業(yè)人員參保登記靈活就業(yè)人員可在戶籍所在地或居住地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。辦理參保登記時，需提供本人身份證、戶口簿等相關(guān)資料。4.城鄉(xiāng)居民參保登記城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地的社區(qū)（村）委會辦理參保登記手續(xù)。辦理參保登記時，需提供戶口簿、居民身份證等相關(guān)資料。繳費(fèi)基數(shù)與繳費(fèi)比例1.用人單位繳費(fèi)基數(shù)與比例用人單位以本單位全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按照規(guī)定的繳費(fèi)比例繳納醫(yī)療保險費(fèi)。繳費(fèi)比例根據(jù)烏魯木齊市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)療保險基金收支情況適時調(diào)整。目前，用人單位繳費(fèi)比例一般為職工工資總額的6%左右，職工個人繳費(fèi)比例一般為2%左右。2.靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)與比例靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況，在規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)范圍內(nèi)自主選擇繳費(fèi)檔次。繳費(fèi)比例一般為繳費(fèi)基數(shù)的8%左右，其中6%左右計入統(tǒng)籌基金，2%左右計入個人賬戶。3.城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)按年繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同年齡段和政策規(guī)定確定。一般來說，未成年人、在校學(xué)生及其他非從業(yè)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對較低，成年居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對較高。繳費(fèi)方式1.用人單位繳費(fèi)方式用人單位應(yīng)按月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額，經(jīng)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)繳納。繳費(fèi)方式可選擇銀行托收、網(wǎng)上繳費(fèi)等方式。2.靈活就業(yè)人員繳費(fèi)方式靈活就業(yè)人員可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、自助終端繳費(fèi)等方式繳納醫(yī)療保險費(fèi)。3.城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)方式城鄉(xiāng)居民可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、移動終端繳費(fèi)、社區(qū)（村）委會代收等方式繳納醫(yī)療保險費(fèi)。醫(yī)療保險待遇門診待遇1.個人賬戶職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按一定比例劃入個人賬戶。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥的費(fèi)用，以及支付住院費(fèi)用中個人負(fù)擔(dān)的部分。2.門診統(tǒng)籌參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。門診統(tǒng)籌基金支付比例和最高支付限額根據(jù)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政策規(guī)定確定。住院待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)參保人員住院治療，需先由個人負(fù)擔(dān)一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，一般為幾百元不等。2.支付比例參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。支付比例根據(jù)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員類別確定。3.最高支付限額統(tǒng)籌基金年度最高支付限額根據(jù)烏魯木齊市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)療保險基金收支情況適時調(diào)整。目前，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額一般為幾十萬元。大病保險待遇1.參保對象參加基本醫(yī)療保險的參保人員同時參加大病保險。2.保障范圍大病保險主要對參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報銷。3.支付比例大病保險支付比例根據(jù)費(fèi)用區(qū)間分段確定，一般隨著個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的增加，支付比例逐步提高。醫(yī)療救助待遇1.救助對象包括特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等。2.救助范圍醫(yī)療救助主要對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行救助。3.救助方式救助方式包括門診救助、住院救助、資助參保等，具體救助標(biāo)準(zhǔn)和方式根據(jù)不同救助對象和政策規(guī)定確定。醫(yī)療保險服務(wù)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，并提交相關(guān)資料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照、規(guī)章制度、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施設(shè)備等。2.評估審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估審核，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件、醫(yī)療服務(wù)能力、管理水平、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面。3.簽訂服務(wù)協(xié)議經(jīng)評估審核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。4.監(jiān)督考核醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、信息系統(tǒng)等進(jìn)行監(jiān)督考核，考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付、定點(diǎn)資格掛鉤。定點(diǎn)零售藥店管理1.定點(diǎn)申請零售藥店向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，并提交相關(guān)資料，包括藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、規(guī)章制度、藥品質(zhì)量管理制度等。2.評估審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請定點(diǎn)的零售藥店進(jìn)行評估審核，包括藥店的基本條件、藥品經(jīng)營管理、服務(wù)質(zhì)量、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面。3.簽訂服務(wù)協(xié)議經(jīng)評估審核合格的零售藥店，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。4.監(jiān)督考核醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量、藥品銷售、信息系統(tǒng)等進(jìn)行監(jiān)督考核，考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付、定點(diǎn)資格掛鉤。參保人員就醫(yī)管理1.就醫(yī)選擇參保人員可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)。2.就醫(yī)流程參保人員就醫(yī)時，應(yīng)持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號、就診、結(jié)算。3.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，需按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到外地就醫(yī)的，醫(yī)保基金支付比例降低。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理1.結(jié)算方式醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行按月或按季結(jié)算。結(jié)算方式包括總額預(yù)付、按項目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種方式。2.費(fèi)用審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店申報的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性等。3.基金支付經(jīng)審核符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的支付比例和方式進(jìn)行支付。醫(yī)療保險基金管理基金籌集1.基金來源醫(yī)療保險基金主要來源于用人單位和參保人員繳納的醫(yī)療保險費(fèi)、政府財政補(bǔ)貼、基金利息收入、社會捐贈等。2.基金籌集管理醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集工作，嚴(yán)格按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例征收醫(yī)療保險費(fèi)，確保基金足額籌集。基金支出1.支出范圍醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，包括門診待遇、住院待遇、大病保險待遇、醫(yī)療救助待遇等。2.支出管理醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式支付醫(yī)療保險基金，確保基金合理使用。基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對基金籌集、支出、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.外部監(jiān)督政府有關(guān)部門、審計機(jī)關(guān)、社會監(jiān)督組織等對醫(yī)療保險基金進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保基金安全。基金財務(wù)管理1.財務(wù)制度醫(yī)療保險基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的財務(wù)制度，建立健全財務(wù)管理制度和會計核算制度。2.基金核算醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行基金核算，定期編制基金財務(wù)報告，如實(shí)反映基金收支情況。醫(yī)療保險信息化建設(shè)信息系統(tǒng)建設(shè)1.系統(tǒng)架構(gòu)建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，涵蓋參保登記、繳費(fèi)管理、待遇支付、基金管理、服務(wù)監(jiān)管等功能模塊。2.數(shù)據(jù)共享實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、民政、稅務(wù)等部門的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享。醫(yī)保電子憑證應(yīng)用1.憑證發(fā)放全面推廣醫(yī)保電子憑證，參保人員可通過手機(jī)等方式申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證。2.憑證使用參保人員就醫(yī)、購藥時，可使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行身份驗(yàn)證和費(fèi)用結(jié)算。信息化服務(wù)管理1.網(wǎng)上服務(wù)搭建醫(yī)療保險網(wǎng)上服務(wù)平臺，參保人員和用人單位可通過平臺辦理參保登記、繳費(fèi)查詢、待遇申請、信息變更等業(yè)務(wù)。2.移動服務(wù)開發(fā)醫(yī)療保險手機(jī)APP，為參保人員提供便捷的移動服務(wù)，包括醫(yī)保賬戶查詢、就醫(yī)結(jié)算、政策咨詢等。醫(yī)療保險政策宣傳與咨詢宣傳內(nèi)容1.政策法規(guī)廣泛宣傳烏魯木齊市醫(yī)療保險政策法規(guī)，包括參保登記、繳費(fèi)、待遇、服務(wù)管理等方面的政策規(guī)定。2.業(yè)務(wù)流程宣傳醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理流程，如參保登記、就醫(yī)結(jié)算、費(fèi)用報銷等流程，方便參保人員和用人單位了解。3.權(quán)益保障宣傳參保人員的醫(yī)療保險權(quán)益，如門診待遇、住院待遇、大病保險待遇、醫(yī)療救助待遇等，提高參保人員的知曉率和滿意度。宣傳方式1.媒體宣傳利用報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體，廣泛宣傳醫(yī)療保險政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識。2.現(xiàn)場宣傳在社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等場所開展現(xiàn)場宣傳活動，發(fā)放宣傳資料，解答群眾疑問。3.網(wǎng)絡(luò)宣傳利用微信公眾號、政務(wù)微博、官方網(wǎng)站等網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)療保險政策法規(guī)和業(yè)務(wù)信息，開展在線咨詢和互動。咨詢服務(wù)1.咨詢渠道設(shè)立醫(yī)療保險咨詢熱線電話、政務(wù)服