住院紙質病歷管理制度一、總則（一）目的為加強住院紙質病歷的管理，確保病歷資料的完整性、準確性、規范性和安全性，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室、護理單元以及與住院紙質病歷管理相關的工作人員。（三）管理原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規和醫療衛生行業相關標準規范，確保病歷管理符合要求。2.完整性原則：保證病歷資料的全面、完整，涵蓋患者診療全過程的信息。3.準確性原則：病歷記錄應真實、準確、客觀，嚴禁虛假記錄。4.及時性原則：及時書寫、整理、歸檔病歷，不得拖延積壓。5.保密性原則：嚴格保護患者隱私，防止病歷信息泄露。二、病歷書寫規范（一）基本要求1.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。（二）住院病歷內容1.住院病歷首頁應按照規定的格式和內容準確填寫患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術及操作信息等。2.病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、手術記錄、麻醉記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄等。首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄由經治醫師負責書寫，對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級醫師查房記錄包括主治醫師首次查房記錄、主治醫師日常查房記錄、主任（副主任）醫師查房記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。主任（副主任）醫師查房記錄應當于患者入院1周內完成。疑難病例討論記錄、會診記錄等應及時準確書寫，參與討論或會診的人員應簽名。3.體溫單應準確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入液量等信息。4.醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。5.輔助檢查報告單包括各種檢驗、檢查報告，結果應及時準確記錄，并粘貼整齊。6.護理記錄護理人員應按照規定書寫護理記錄，包括病情觀察、護理措施及效果評價等。（三）病歷書寫質量控制1.科室應建立病歷書寫質量自查制度，定期對本科室病歷進行檢查，發現問題及時整改。2.醫院應成立病歷質量管理組織，定期對全院病歷進行抽查評估，對病歷書寫質量不符合要求的科室和個人進行通報批評，并督促整改。3.醫務部門應加強對病歷書寫規范的培訓與指導，提高醫務人員的病歷書寫水平。三、病歷收集與整理（一）收集要求1.患者住院期間，經治醫師應及時完成病歷書寫，并按照規定的順序整理病歷資料。2.護理人員應協助醫師做好病歷資料的收集工作，確保病歷資料的完整性。3.各類檢查檢驗報告應及時歸入病歷，不得丟失或遺漏。（二）整理流程1.病歷書寫完成后，由經治醫師按照住院病歷首頁、病程記錄、體溫單、醫囑單、輔助檢查報告單、護理記錄等順序進行整理。2.將整理好的病歷資料交科室質量控制員進行初步審核，檢查病歷內容是否完整、準確，書寫格式是否規范。3.質量控制員審核無誤后，在病歷封面簽字確認，并將病歷送科室護士長復核。4.護士長復核通過后，將病歷放入科室病歷柜中妥善保管。四、病歷歸檔與保管（一）歸檔時間患者出院后，經治醫師應在[X]個工作日內將病歷整理歸檔。（二）歸檔流程1.經治醫師將整理好的病歷交科室資料員。2.科室資料員核對病歷資料無誤后，在病歷歸檔登記本上登記歸檔信息，并將病歷送至醫院病案室。3.病案室工作人員接收病歷后，再次核對病歷內容及歸檔信息，確認無誤后進行上架存放。（三）保管要求1.醫院應設立專門的病案室，配備必要的保管設施，確保病歷存放安全。2.病案室應保持適宜的溫度、濕度，做好防火、防潮、防蟲、防盜等工作。3.病歷應按照年份、科室、病案號順序排列上架存放，便于查找和管理。4.歸檔后的病歷應妥善保管，未經允許，任何人不得擅自查閱、復印、外借病歷。五、病歷查閱與復印（一）查閱規定1.因醫療、教學、科研等工作需要查閱病歷的，應當填寫病歷查閱申請表，經所在科室主任同意后，到病案室查閱。2.查閱病歷應在病案室內進行，不得將病歷攜帶出病案室。查閱人員應當愛護病歷，不得在病歷上涂改、標記、污損。3.涉及患者隱私的內容，查閱人員應當予以保密。（二）復印規定1.患者本人或其代理人、保險機構、公安司法機關等因正當理由需要復印病歷的，應當填寫病歷復印申請表，并提供有效身份證明。2.病案室工作人員應按照規定的內容為申請人復印病歷，并在復印件上加蓋醫院病歷復印專用章。3.復印病歷應收取一定的復印費用，具體標準按照物價部門核定的價格執行。六、病歷封存與啟封（一）封存條件1.發生醫療糾紛時，醫患雙方對病歷資料的真實性、完整性存在爭議，需要封存病歷時，應當按照相關規定進行封存。2.涉及司法案件，司法機關要求封存病歷時，醫院應當予以配合。（二）封存流程1.醫患雙方共同在場的情況下，由醫院病案室工作人員對病歷進行封存。2.封存的病歷可以是原件，也可以是復印件，但應當保證病歷內容完整、準確。3.封存病歷應當使用專用的病歷封存袋，在封口處貼上封條，并注明封存日期、病歷內容、科室、患者姓名等信息。醫患雙方在封條上簽字確認。（三）啟封規定1.病歷封存后，需要啟封的，應由醫患雙方共同在場，或在雙方認可的第三方見證下啟封。2.啟封后的病歷應當繼續按照本制度的要求進行保管和使用。七、病歷銷毀（一）銷毀條件病歷的保存期限應當按照國家有關規定執行。超過保存期限的病歷，經醫院病案管理委員會批準后，可以進行銷毀。（二）銷毀流程1.醫院病案室制定病歷銷毀計劃，明確擬銷毀病歷的范圍、數量、時間等信息。2.病歷銷毀計劃報醫院病案管理委員會審批通過后，由病案室組織實施銷毀工作。3.銷毀病歷應當采用粉碎、焚燒等安全可靠的方式進行，確保病歷信息無法恢復。4.病歷銷毀過程應當有專人負責監督，并做好記錄。記錄內容包括銷毀時間、地點、病歷數量、銷毀方式等，監督人員和操作人員應當簽字確認。八、病歷質量考核與獎懲（一）考核標準1.醫院制定病歷質量考核標準，從病歷書寫規范、完整性、準確性、及時性等方面進行考核評分。2.考核結果分為優秀、合格、不合格三個等級。病歷質量評分達到[X]分及以上為優秀，[X]分至[X]分為合格，低于[X]分為不合格。（二）獎懲措施1.對于病歷質量考核優秀的科室和個人，醫院給予表彰和獎勵，如頒發榮譽證書、獎金等。2.對于病歷質量考核不合格的科室和個人，醫院視情節輕重