住院病歷封存管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范住院病歷封存管理工作，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室以及涉及住院病歷管理的相關(guān)部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保病歷封存管理工作合法、公正、透明。2.客觀真實原則病歷封存應(yīng)保持原始性和真實性，不得對病歷內(nèi)容進(jìn)行涂改、偽造或隱匿。3.及時有效原則在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷封存操作，保證封存病歷的完整性和有效性，以滿足醫(yī)患雙方后續(xù)可能的需求。4.妥善保管原則對封存病歷進(jìn)行妥善保管，確保其安全，防止損壞、丟失或泄露。二、病歷封存的啟動（一）患者或其代理人申請1.患者本人或其代理人有權(quán)提出病歷封存申請。申請應(yīng)以書面形式提交，申請書應(yīng)注明患者姓名、住院號、申請封存的病歷資料范圍、申請理由等內(nèi)容，并由申請人簽字確認(rèn)。2.若患者為無民事行為能力人或限制民事行為能力人，由其法定代理人提出申請，法定代理人應(yīng)提供身份證明及與患者的關(guān)系證明。3.若患者死亡，由其近親屬提出申請，近親屬應(yīng)按《中華人民共和國民法典》規(guī)定的順序確定，并提供身份證明及與患者的關(guān)系證明。（二）醫(yī)療機構(gòu)告知1.當(dāng)接到患者或其代理人的病歷封存申請后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時告知患者或其代理人病歷封存的相關(guān)程序、要求以及可能涉及的費用等事項。2.告知內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：封存病歷的范圍（如住院病案首頁、病程記錄、檢驗檢查報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等）、封存病歷的份數(shù)要求、封存方式（紙質(zhì)病歷一般采用原件封存，電子病歷可進(jìn)行數(shù)據(jù)備份封存）、封存地點、封存時間限制以及雙方在場見證的必要性等。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向患者或其代理人提供格式化的告知書，并由患者或其代理人簽字確認(rèn)收到。三、病歷封存的準(zhǔn)備（一）人員安排1.成立病歷封存工作小組，成員包括醫(yī)院管理人員、臨床科室負(fù)責(zé)人、病案管理人員等。工作小組負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和指導(dǎo)病歷封存工作的開展，確保工作順利進(jìn)行。2.在進(jìn)行病歷封存操作時，應(yīng)安排兩名以上工作人員在場，其中一名為醫(yī)療機構(gòu)工作人員，另一名為患者或其代理人。雙方人員應(yīng)在整個封存過程中全程在場見證。（二）病歷資料整理1.病案管理人員接到病歷封存申請后，應(yīng)按照申請要求，及時整理相關(guān)病歷資料。整理過程中應(yīng)確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性，不得遺漏任何重要內(nèi)容。2.對于紙質(zhì)病歷，應(yīng)按照病歷原本的順序進(jìn)行整理，不得擅自重新排列或裝訂。對于電子病歷，應(yīng)按照規(guī)定的格式和流程進(jìn)行數(shù)據(jù)導(dǎo)出，并確保導(dǎo)出的數(shù)據(jù)與原始電子病歷內(nèi)容一致。3.在整理病歷資料過程中，如發(fā)現(xiàn)病歷存在書寫不規(guī)范、缺頁等問題，應(yīng)及時與相關(guān)臨床科室溝通，進(jìn)行補充或更正。更正后的病歷應(yīng)重新簽字確認(rèn)，并注明更正日期。（三）封存物品準(zhǔn)備1.根據(jù)病歷資料的數(shù)量和類型，準(zhǔn)備合適的封存物品。對于紙質(zhì)病歷，一般使用專用的病歷封存袋進(jìn)行封存，封存袋應(yīng)具有密封性，并能有效防止病歷資料被篡改或損壞。2.對于電子病歷數(shù)據(jù)備份，應(yīng)使用符合安全要求的存儲介質(zhì)（如光盤、移動硬盤等）進(jìn)行存儲，并對存儲介質(zhì)進(jìn)行加密處理，設(shè)置訪問密碼。3.在封存物品上應(yīng)標(biāo)明患者姓名、住院號、病歷資料范圍、封存日期等信息。四、病歷封存的實施（一）現(xiàn)場封存操作1.在雙方人員在場見證下，醫(yī)療機構(gòu)工作人員將整理好的病歷資料裝入病歷封存袋或存儲介質(zhì)中。對于紙質(zhì)病歷，應(yīng)逐頁清點后放入封存袋，并在封存袋開口處貼上密封條。2.密封條應(yīng)覆蓋封存袋開口的整個邊緣，并在密封條上加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章或病歷管理專用章。同時，雙方人員應(yīng)在密封條上簽字確認(rèn)。3.對于電子病歷數(shù)據(jù)備份，應(yīng)將備份數(shù)據(jù)刻錄到光盤或存儲到移動硬盤上，并在存儲介質(zhì)上貼上標(biāo)簽，注明患者姓名、住院號、病歷資料范圍、封存日期等信息。存儲介質(zhì)應(yīng)加封套，并在封套上加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章或病歷管理專用章，雙方人員在封套上簽字確認(rèn)。（二）封存病歷的標(biāo)識與登記1.封存后的病歷或存儲介質(zhì)應(yīng)在顯著位置標(biāo)明患者姓名、住院號、病歷資料范圍、封存日期、封存人員簽字等信息，以便于識別和管理。2.病案管理人員應(yīng)建立病歷封存登記臺賬，詳細(xì)記錄病歷封存的相關(guān)信息，包括患者姓名、住院號、申請時間、封存時間、封存病歷資料范圍、封存方式、在場人員簽字等內(nèi)容。登記臺賬應(yīng)妥善保存，以備查詢。五、病歷封存后的保管（一）保管地點1.封存病歷應(yīng)存放在專門的病歷保管庫或保險柜中，確保其安全存放。保管庫或保險柜應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等功能，以防止病歷資料受到損壞或丟失。2.病歷保管庫或保險柜應(yīng)設(shè)置專人負(fù)責(zé)管理，管理人員應(yīng)具備責(zé)任心強、保密意識高的特點。管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保管制度，不得擅自開啟或借閱封存病歷。（二）保管期限1.封存病歷的保管期限按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范執(zhí)行。一般情況下，封存病歷應(yīng)保管至醫(yī)療糾紛處理終結(jié)后至少3年。2.在保管期限內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確保封存病歷的完整性和可追溯性。如因特殊原因需要提前銷毀封存病歷時，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批，并做好相關(guān)記錄。（三）查閱與借閱管理1.除法律規(guī)定的情形外，未經(jīng)醫(yī)患雙方同意，任何單位和個人不得擅自查閱、借閱封存病歷。如因司法機關(guān)、衛(wèi)生行政部門等工作需要查閱、借閱封存病歷時，應(yīng)按照規(guī)定的程序辦理相關(guān)手續(xù)。2.查閱、借閱封存病歷的單位或個人應(yīng)提供有效證明文件，并填寫查閱、借閱申請表，注明查閱、借閱的目的、范圍、時間等內(nèi)容。申請表應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人審批同意后，方可查閱、借閱。3.在查閱、借閱過程中，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)安排專人在場監(jiān)督，確保查閱、借閱人員按照規(guī)定的范圍和要求進(jìn)行操作，不得擅自復(fù)印、拍照、篡改或泄露病歷內(nèi)容。查閱、借閱人員應(yīng)在查閱、借閱登記表上簽字確認(rèn)。4.查閱、借閱完成后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時收回封存病歷，并對其完整性進(jìn)行檢查。如發(fā)現(xiàn)病歷存在損壞或缺失等情況，應(yīng)及時查明原因，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。六、病歷解封（一）解封申請1.病歷解封應(yīng)在醫(yī)療糾紛處理終結(jié)后，由醫(yī)患雙方共同提出申請。申請應(yīng)以書面形式提交，申請書應(yīng)注明患者姓名、住院號、申請解封的原因、解封時間等內(nèi)容，并由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。2.若患者死亡，由其近親屬提出解封申請，近親屬應(yīng)按規(guī)定提供身份證明及與患者的關(guān)系證明。（二）解封程序1.醫(yī)療機構(gòu)接到病歷解封申請后，應(yīng)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括申請解封的原因是否合理、申請時間是否符合規(guī)定、醫(yī)患雙方簽字是否齊全等。2.經(jīng)審核同意解封的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在雙方人員在場見證下，按照病歷封存的相反程序進(jìn)行解封操作。解封后的病歷應(yīng)保持原始狀態(tài)，不得對病歷內(nèi)容進(jìn)行修改或刪除。3.解封操作完成后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在病歷封存登記臺賬上注明解封時間、解封人員簽字等信息，并將解封后的病歷歸還患者或其代理人（如患者已死亡，則歸還其近親屬）。七、法律責(zé)任（一）醫(yī)療機構(gòu)及工作人員責(zé)任1.醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反本制度規(guī)定，擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料或拒絕提供封存病歷的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.醫(yī)療機構(gòu)工作人員在病歷封存管理過程中，如因工作失誤導(dǎo)致病歷資料丟失、損壞或泄露，給醫(yī)患雙方造成損失的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。同時，對相關(guān)工作人員應(yīng)按照醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（二）患者或其代理人責(zé)任1.患者或其代理人在病歷封存管理過程中，如故意隱瞞事實、提供虛假信息或采取其他不正當(dāng)手段申請病歷封存，給醫(yī)療機構(gòu)造成損失的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。2.患者或其代理人違反本制度規(guī)定，擅自查閱、復(fù)印、拍照、篡改或泄露封存病