病案管理科管理制度一、總則（一）目的為加強病案管理科的規范化管理，提高病案質量，保障醫療信息的準確性、完整性和安全性，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于病案管理科全體工作人員。（三）基本原則1.依法依規原則：嚴格遵守國家有關法律法規及醫療衛生行業相關規定，確保病案管理工作合法合規。2.質量第一原則：把提高病案質量作為核心目標，貫穿于病案管理的全過程。3.安全保密原則：保障病案信息的安全，防止泄露，維護患者隱私。4.高效服務原則：為臨床、科研、教學及醫院管理提供及時、準確、高效的病案信息服務。二、人員管理（一）人員配備根據科室工作需要，合理配備病案管理人員，包括病案編碼員、病案整理員、病案審核員、病案統計員等，明確各崗位的職責和任職要求。（二）崗位職責1.病案編碼員負責對出院病案進行準確編碼，遵循國際疾病分類（ICD）等相關標準。及時與臨床科室溝通，解決編碼過程中遇到的問題。定期參加編碼培訓，提高編碼水平。2.病案整理員對回收的病案進行整理、裝訂，確保病案資料完整、順序正確。檢查病案首頁信息的準確性，及時反饋給臨床科室修改。做好病案整理過程中的資料保管工作。3.病案審核員對編碼后的病案進行審核，檢查編碼準確性和病案質量。對審核中發現的問題及時與編碼員、臨床科室溝通協調，督促整改。定期對病案質量進行分析總結，提出改進措施。4.病案統計員負責收集、整理、統計各類病案數據，按時完成統計報表。運用統計方法對病案數據進行分析，為醫院管理提供數據支持。保管好統計資料，做好數據備份。（三）人員培訓1.制定年度培訓計劃，定期組織內部培訓和外部進修，提高工作人員的專業技能和綜合素質。2.培訓內容包括病案管理相關法律法規、業務知識、信息技術應用等。3.鼓勵工作人員參加學術交流活動，及時了解行業最新動態和發展趨勢。（四）績效考核1.建立科學合理的績效考核體系，對工作人員的工作業績、工作態度、團隊協作等方面進行全面考核。2.績效考核結果與薪酬、晉升、獎勵等掛鉤，充分調動工作人員的積極性和主動性。三、病案回收與整理（一）回收流程1.臨床科室在患者出院后[X]個工作日內，將病案整理齊全后交至病案管理科。2.病案管理科設立專門的病案回收登記本，記錄病案回收的科室、數量、日期等信息。3.對回收的病案進行初步檢查，如發現病案資料不完整或存在問題，及時與臨床科室聯系補充或更正。（二）整理要求1.按照規定的順序對病案進行整理，一般順序為：病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、檢驗報告、檢查報告、護理記錄、手術及麻醉記錄、病理報告、出院小結等。2.去除病案中的金屬物品，如訂書釘、回形針等。3.對破損或缺失的病案資料進行修補或補充，確保病案的完整性。4.整理后的病案應整齊、牢固，便于查閱和保管。四、病案編碼（一）編碼標準嚴格遵循國際疾病分類（ICD）、手術操作分類（ICD9CM3或ICD10PCS）等相關標準進行編碼。（二）編碼流程1.編碼員收到整理好的病案后，首先核對病案首頁信息，確保基本信息準確無誤。2.根據病案中的疾病診斷、手術操作等內容，按照編碼標準進行編碼。3.在編碼過程中，如遇到疑難問題，及時查閱相關資料或與臨床醫生溝通。4.編碼完成后，對編碼結果進行自查，確保編碼的準確性。（三）編碼質量控制1.編碼員完成編碼后，由審核員進行審核，審核通過率應達到[X]%以上。2.定期對編碼質量進行抽查，發現編碼錯誤及時糾正，并對相關編碼員進行培訓和指導。3.建立編碼質量反饋機制，對臨床科室反饋的編碼問題及時處理，并分析原因，采取改進措施。五、病案審核（一）審核內容1.病案首頁信息的準確性，包括患者基本信息、診斷信息、手術信息、費用信息等。2.病案資料的完整性，檢查各項記錄是否齊全。3.編碼的準確性，確保疾病診斷和手術操作編碼符合標準。4.病案書寫質量，檢查病歷書寫是否規范、字跡是否清晰等。（二）審核流程1.審核員按照審核內容對編碼后的病案進行全面審核。2.對審核中發現的問題，通過電子病歷系統或書面反饋等方式通知編碼員和臨床科室。3.編碼員和臨床科室對反饋的問題進行核實和整改，并將整改結果及時反饋給審核員。4.審核員對整改后的病案進行再次審核，直至問題全部解決。（三）審核記錄與統計1.建立審核記錄臺賬，詳細記錄審核時間、審核人員、病案號、審核問題及整改情況等。2.定期對審核情況進行統計分析，如審核通過率、常見問題類型等，為提高病案質量提供依據。六、病案存儲與保管（一）存儲環境1.病案管理科應設置專門的病案庫房，庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光等條件。2.庫房溫度應保持在[X]℃[X]℃之間，相對濕度應控制在[X]%[X]%之間。（二）存儲方式1.采用密集架存儲病案，按照病案號順序排列，便于查找和管理。2.對紙質病案和電子病案進行分類存儲，電子病案應做好數據備份和存儲安全管理。（三）保管期限1.一般病案的保管期限為[X]年，特殊病案（如涉及醫療糾紛、法律訴訟等）應按照相關規定延長保管期限。2.超過保管期限的病案，經醫院批準后，按照規定的程序進行銷毀處理。（四）病案借閱與歸還1.嚴格執行病案借閱制度，臨床科室、科研部門等因工作需要借閱病案時，應填寫借閱申請表，經審批后到病案管理科辦理借閱手續。2.借閱期限一般不超過[X]個工作日，如需延期，應辦理續借手續。3.借閱人員應妥善保管病案，不得轉借、涂改、丟失病案。借閱期滿后，應按時歸還病案，病案管理科工作人員對歸還的病案進行檢查，如發現問題及時處理。七、病案統計（一）統計內容1.醫院各類疾病的發病率、治愈率、死亡率等。2.手術例數、手術成功率等。3.住院患者的平均住院日、費用情況等。4.其他與醫療業務相關的統計指標。（二）統計方法1.利用病案管理系統和統計軟件，對病案數據進行自動采集和統計分析。2.定期對統計數據進行人工核對，確保數據的準確性。（三）統計報表1.按照醫院管理部門的要求，定期編制各類統計報表，如月度報表、季度報表、年度報表等。2.統計報表應內容完整、數據準確、邏輯清晰，及時報送相關部門。（四）統計分析1.對統計數據進行深入分析，挖掘數據背后的信息，為醫院管理決策提供參考依據。2.定期撰寫統計分析報告，針對醫院醫療工作中的問題和趨勢提出建議和措施。八、病案信息安全管理（一）安全制度1.建立健全病案信息安全管理制度，明確信息安全責任，加強對工作人員的信息安全培訓。2.制定信息安全應急預案，定期進行演練，確保在信息安全事件發生時能夠及時響應和處理。（二）網絡安全1.病案管理科的計算機網絡應與醫院內部網絡安全隔離，防止外部非法入侵。2.安裝防火墻、殺毒軟件等網絡安全防護設備，定期進行更新和維護。3.對工作人員的計算機設置安全密碼，并定期更換，嚴禁使用簡單密碼。（三）數據安全1.對電子病案數據進行加密存儲，確保數據在傳輸和存儲過程中的安全性。2.定期對電子病案數據進行備份，備份數據應存儲在不同的介質和地點，防止數據丟失。3.嚴格控制對病案數據的訪問權限，只有經過授權的人員才能訪問和操作病案信息。（四）人員安全管理1.加強