社區結合病管理制度一、總則（一）目的為加強社區結合病防治工作的規范化管理，提高防治效果，保障社區居民的身體健康，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區內結合病防治工作的組織實施、人員管理、患者服務等相關活動。（三）基本原則1.預防為主原則：通過開展健康教育、普及防治知識等措施，提高居民對結合病的認知和自我防護能力，預防結合病的發生。2.綜合防治原則：采取藥物治療、健康管理、心理支持等多種手段相結合，對結合病患者進行全面、系統的治療和管理。3.全程管理原則：對結合病患者從診斷、治療到康復進行全程跟蹤管理，確保治療的連續性和有效性。4.以人為本原則：充分尊重患者的權益，提供優質、便捷、個性化的醫療服務，關心患者的身心健康。二、組織管理（一）成立社區結合病防治工作領導小組1.組成人員由社區主任擔任組長，社區衛生服務中心負責人、相關科室醫生、社區工作人員等為成員。2.職責負責統籌協調社區結合病防治工作，制定工作計劃和目標，組織實施各項防治措施，監督檢查工作落實情況，解決工作中存在的問題。（二）明確各部門職責1.社區衛生服務中心負責結合病患者的診斷、治療、隨訪管理等醫療服務工作。開展結合病防治知識的宣傳教育和培訓工作。協助社區做好患者的信息收集、整理和上報工作。2.社區居委會組織開展社區結合病防治知識的宣傳活動，提高居民知曉率。協助社區衛生服務中心做好患者的發現、登記和管理工作，督促患者按時就診和服藥。關心關愛患者，提供必要的生活幫助和心理支持。3.其他相關部門根據各自職責，配合做好結合病防治工作，如提供健康教育資源、協助開展環境整治等。三、患者發現與登記（一）主動篩查1.社區衛生服務中心定期組織醫務人員對社區居民進行結合病篩查，重點是老年人、兒童、流動人口、有慢性呼吸道疾病等高危人群。2.篩查項目包括胸部X光檢查、痰涂片檢查等，對篩查出的疑似患者及時進行進一步檢查和診斷。（二）被動發現1.社區居民如出現咳嗽、咳痰、咯血、低熱、盜汗、乏力等癥狀，可到社區衛生服務中心就診，醫務人員對其進行結合病相關檢查和診斷。2.社區工作人員在日常工作中發現有可疑癥狀的居民，及時通知社區衛生服務中心進行排查。（三）患者登記1.對確診的結合病患者，社區衛生服務中心要及時進行登記，建立患者管理檔案。2.檔案內容包括患者基本信息、診斷情況、治療方案、服藥記錄、隨訪記錄等。3.患者信息要及時錄入全國結合病防治信息管理系統，確保信息準確、完整。四、治療管理（一）制定治療方案1.社區衛生服務中心醫生根據患者的病情、身體狀況等，為患者制定個性化的治療方案。2.治療方案要遵循國家結合病防治指南，確保治療的科學性和有效性。（二）藥品供應與管理1.社區衛生服務中心按照治療方案，為患者提供免費的抗結核藥品。2.建立藥品管理制度，規范藥品的采購、儲存、發放、使用等環節，確保藥品質量和安全。3.定期對藥品庫存進行盤點，及時補充短缺藥品。（三）服藥指導與監督1.社區衛生服務中心醫生要向患者詳細講解服藥方法、注意事項等，確保患者正確服藥。2.社區工作人員和志愿者協助醫生做好患者的服藥監督工作，督促患者按時、按量服藥，提高治療依從性。3.對漏服藥物的患者，及時進行提醒和補服指導。（四）定期復查1.社區衛生服務中心根據患者的治療階段和病情，安排患者定期復查。2.復查項目包括痰涂片檢查、胸部X光檢查、肝腎功能檢查等，以便及時了解治療效果和患者身體狀況。3.根據復查結果，調整治療方案，確保治療的有效性。五、健康管理（一）建立健康檔案為每位結合病患者建立健康檔案，記錄患者的基本信息、健康狀況、治療情況等，作為健康管理的依據。（二）健康評估1.社區衛生服務中心醫生定期對患者進行健康評估，了解患者的身體、心理、社會等方面的狀況。2.根據評估結果，為患者提供針對性的健康指導和干預措施。（三）康復指導1.對康復期的患者，社區衛生服務中心醫生給予康復指導，包括飲食、運動、休息等方面。2.鼓勵患者適當參加體育鍛煉，增強體質，提高免疫力。（四）心理支持1.結合病患者由于疾病的影響，可能會出現焦慮、抑郁等心理問題，社區工作人員和志愿者要給予關心和支持。2.必要時，可聯系專業心理醫生為患者提供心理咨詢和治療服務。六、疫情防控（一）患者管理1.對確診的結合病患者，要按照傳染病防控要求進行管理，采取隔離治療等措施，防止疾病傳播。2.患者在治療期間要佩戴口罩，避免到人員密集場所。（二）密切接觸者管理1.對患者的密切接觸者進行登記和醫學觀察，觀察期限為2周。2.觀察期間，密切接觸者如有發熱、咳嗽等癥狀，及時到醫療機構就診。（三）環境衛生與消毒1.加強社區環境衛生管理，定期進行清掃和消毒，保持環境整潔。2.對患者居住的房間、使用的物品等進行定期消毒，防止交叉感染。七、培訓與宣傳（一）培訓1.定期組織社區衛生服務中心醫務人員、社區工作人員、志愿者等參加結合病防治知識培訓，提高業務水平和服務能力。2.培訓內容包括結合病的診斷、治療、管理、疫情防控等方面的知識和技能。（二）宣傳1.利用社區宣傳欄、宣傳海報、宣傳手冊、微信公眾號等多種形式，廣泛宣傳結合病防治知識，提高居民知曉率。2.開展結合病防治宣傳活動，如義診、咨詢等，向居民普及防治知識，增強自我防護意識。八、考核與評估（一）考核指標1.患者發現率：社區內結合病患者的發現數量與應發現數量的比例。2.患者治愈率：治愈的結合病患者數量與治療患者數量的比例。3.患者規則服藥率：按時、按量服藥的患者數量與應服藥患者數量的比例。4.密切接觸者追蹤率：追蹤到的密切接觸者數量與應追蹤密切接觸者數量的比例。5.居民知曉率：了解結合病防治知識的居民數量與社區居民總數的比例。（二）考核方法1.定期對社區結合病防治工作進行考核，考核方式包括查閱資料、現場檢查、問卷調查等。2.社區衛生服務中心每月對本中心的結合病防治工作進行自查，總結經驗，查找不足，及時整改。（三）評估與反饋1.根據考核結果，對社區結合病防治工作進行評估，總結工作成效，分析存在的問題。2.將評估結果及時反饋給各部門和相關人員，提出改進建議和措施，促進工作持續改進。九、保障措施（一）人員保障1.加強社區結合病防治工作隊伍建設，配備足夠的醫務人員、社區工作人員和志愿者。2.定期組織人員培訓，提高業務素質和服務水平。（二）經費保障1.積極爭取政府財政支持，確保社區結合病防治工作所需經費。2.合理安排經費使用，提高經費使用效益。