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文檔簡介

設備維修

配件生產

設備安裝

礦用設備維修安全

資質證申請書

申報單位：（蓋章）

申報時間：_______________________________

礦用設備維修安全管理辦公室制

填表說明

一、填表時要電腦打印，如實填報。

二、企業自愿申請，并遵守國家法律法規及相關行業規定。

三、表1、主要填寫工商注冊登記的基本信息，主要負責人信息。如申請單位屬非

法人機構的，還需填寫所隸屬法人單位的相關信息。如注冊地址與生產地址不一致，應

提供生產所在地工商行政管理部門出具的相關證明。

四、表2、填寫所需申報維修設備（安裝）名稱、規格型號。

五、表3、填寫主要技術人員、主要檢驗人員。

六、表5、填寫主要生產設備。

七、表6、填寫主要檢驗設備。

八、表7、填寫企業簡介

九、表8、企業法人簽字并加蓋單位公章

十、本表需附以下資料。

附件1、營業執照、稅務登記證，組織機構代碼證復印件。

附件2、工程技術人員證書復印件。

附件3、房屋產權證明、租賃合同復印件。

附件4、上一年度業績合同復印件。

附件5、用戶信息反饋證明。

附件6、產品圖紙及工藝流程圖。

附件7、應能反映產品外觀及車間設備的彩色照片。

表1

基本情況登記表

單位名稱

工單位地址

商

注法定代表人

冊

登

注冊資本

記

信

息企業類型

注冊號

成立時間

生產

地址

單位負責人

負

聯

責

技術負責人系

人

電

信

話

息質量負責人

聯系人（手機）

聯系電話

傳真郵政編碼

（座機）

通訊地址電子信箱

2

表3

人員情況登記表

職工總數技術人員總數

主要技術人員名單

姓名性別學歷專業職稱身份證號碼

主要檢驗人員名單

姓名性別學歷專業職稱身份證號碼

4

表4

主要生產設備登記表

名稱規格型號數量用途

生產設備總數臺（件）生產設備原值（萬元）

5

表5

主要檢驗設備（儀表）登記表

名稱規格型號數量主要檢驗項目（用途）

檢驗設備（儀表）總數：臺（件）檢驗設冬（儀表）原值：（萬元）

6

表6:

單位簡介

7

表7

申請單位承諾

本單位申請礦用設備維修安全資質證，遵守礦用設備維修安全資質證

管理暫行辦法相關規定，積極配合礦用設備維修安全資質證的申請、審定

等相關工作。取得維修資質證后，將嚴格遵守維修資質證規定從事礦用設

備維修，接受有關維修資質的管理檢查監督及處罰。具體承諾如下：

1、申辦材料如實有效；

2、申辦維修（安裝）產品不得侵犯他人知識產權；

3、嚴格按照維修資質證備案的技術文件維修（安裝）產品，不擅自變更

產品結構及其它重要技術條件；

4、不合格及不完善產品不出廠；

5、正確使用礦用設備維修安全資質證；

6、維修（安裝）產品單位工商注冊信息或維修條件發生變化，或產品技

術文件和受控主要零（元）部件、材料發生變化，應向礦用設備維修安全

管理辦公室提出變更申請；

7、接受礦用設備維修安全管理辦公室及下屬有關單位的監督檢查、按

規定進行年審、換證。

8、接受礦用設備維修安全資質證管理規定的相關處罰，直致承擔法律

責任。

法定代表人（簽字）：

申請單位（蓋章）：

年月日

8

主管上級部門意見

蓋章：

年月日

專家評審組意見

簽字:

年月日

資質證辦公室意見

簽字:

年月日

批準單位意見

簽字：

年月B

9

通訊

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