手手術室手衛生管理制度一、總則（一）目的為加強手術室醫院感染管理，有效預防和控制手術室感染，保障醫療安全，提高醫療質量，根據《醫院感染管理辦法》、《醫務人員手衛生規范》等相關法律法規和規范，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于手術室全體工作人員，包括手術醫生、麻醉醫生、護士、技師、保潔人員等。（三）基本原則1.手術室手衛生遵循規范、及時、有效的原則。2.全體工作人員應嚴格遵守手衛生制度，認真執行手衛生操作規程，確保手衛生質量。二、手衛生設施與用品（一）洗手設施1.手術室應配備足夠數量的非手觸式水龍頭，每個手術間至少配備1個。2.水龍頭應采用感應式或腳踏式等非手觸式開關，避免交叉感染。3.洗手池應保持清潔，定期消毒，無污垢、無積水。（二）干手設施1.手術室應配備干手用品，如一次性干手紙巾、干手器等。2.干手紙巾應放置在方便取用的位置，干手器應定期維護，確保正常使用。（三）手消毒劑1.手術室應配備合格的手消毒劑，如含醇類快速手消毒劑等。2.手消毒劑應符合國家相關標準和規范，具有良好的消毒效果，刺激性小，易揮發。3.手消毒劑應放置在手術間、刷手間等方便取用的位置，定期檢查有效期，及時更換。（四）外科手消毒設施1.外科手消毒應使用專用的外科手消毒設備，如外科手消毒器等。2.外科手消毒器應定期維護，確保正常使用，消毒效果符合要求。3.外科手消毒應使用一次性無菌外科刷手刷、無菌手術衣、無菌手套等。三、手衛生規范（一）洗手與衛生手消毒1.下列情況下應洗手：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法：采用流動水，使雙手充分浸濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。揉搓完畢后，用流動水沖洗雙手，徹底沖凈雙手上的肥皂（皂液）。用一次性干手紙巾擦干雙手，或使用干手器吹干。3.下列情況下應進行衛生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。4.衛生手消毒方法：取適量的手消毒劑于掌心。嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（二）外科手消毒1.外科手消毒應在手術前進行，自清潔處向污染處涂擦。2.外科手消毒方法：洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。取適量的肥皂（皂液），按洗手方法認真揉搓雙手、前臂及上臂下1/3，揉搓時間不少于3分鐘。流動水沖洗雙手、前臂及上臂下1/3。取適量的外科手消毒劑，按產品說明書的要求均勻涂抹雙手、前臂及上臂下1/3，涂抹范圍應符合要求。雙手向上臂下1/3方向邊涂抹邊揉搓，直至消毒劑干燥。戴無菌手套。（三）手衛生注意事項1.洗手時應注意清洗雙手的所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。2.衛生手消毒時，應確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。3.外科手消毒時，應嚴格按照操作規程進行，避免污染。4.戴手套不能替代手衛生，摘手套后應及時洗手或進行手消毒。5.手衛生用品應定期更換，保持清潔衛生。四、監督與考核（一）監督管理1.手術室護士長負責對本科室工作人員的手衛生執行情況進行監督檢查，每周至少檢查1次。2.醫院感染管理部門定期對手術室手衛生情況進行抽查，每月至少抽查1次。3.監督檢查內容包括手衛生設施的配備與使用情況、工作人員手衛生執行情況等。（二）考核標準1.手衛生設施配備齊全，使用正常，符合要求得10分。每發現1處不符合要求扣2分。2.工作人員手衛生依從性達到[X]%以上得20分。每低1個百分點扣2分。3.工作人員手衛生正確性達到[X]%以上得20分。每低1個百分點扣2分。4.外科手消毒合格率達到[X]%以上得20分。每低1個百分點扣2分。5.手衛生知識知曉率達到[X]%以上得10分。每低1個百分點扣1分。（三）考核結果應用1.對手術室手衛生考核結果進行排名，排名靠前的給予表揚和獎勵。2.對考核不合格的個人進行批評教育，責令其限期整改。3.將手衛生考核結果納入個人績效考核，與績效獎金掛鉤。五、培訓與教育（一）培訓計劃1.手術室應制定手衛生培訓計劃，定期組織工作人員進行手衛生培訓。2.培訓計劃應包括培訓內容、培訓時間、培訓方式、培訓師資等。（二）培訓內容1.手衛生相關法律法規和規范。2.手衛生的重要性和意義。3.手衛生設施的使用方法。4.洗手與衛生手消毒、外科手消毒的操作規程。5.手衛生效果監測方法。（三）培訓方式1.集中培訓：定期組織全體工作人員進行集中培訓，邀請專家進行授課。2.現場演示：由經驗豐富的工作人員進行現場演示，講解手衛生操作要點。3.視頻培訓：通過播放手衛生培訓視頻，直觀地向工作人員傳授手衛生知識和技能。4.案例分析：通過分析手衛生相關案例，提高工作人員對手衛生的重視程度和執行能力。（四）培訓記錄1.每次培訓應做好記錄，包括培訓時間、培訓地點、培訓內容、培訓師資、參加人員等。2.培訓記錄應妥善保存，以備查閱。（五）教育宣傳1.在手術室顯著位置張貼手衛生宣傳海報，宣傳手衛生知識和技能。2.利用電子顯示屏滾動播放手衛生宣傳標語和視頻，營造手衛生氛圍。3.定期向工作人員發放手衛生宣傳資料，提高工作人員手衛生意識。六、監測與改進（一）監測方法1.手術室應定期對工作人員的手衛生情況進行監測，監測方法包括現場觀察、采樣檢測等。2.現場觀察：觀察工作人員在不同情況下的手衛生執行情況，記錄手衛生依從性和正確性。3.采樣檢測：按照《醫院消毒衛生標準》等相關規范，對工作人員的手進行采樣檢測，檢測手衛生效果。（二）監測頻率1.每月對手術室工作人員的手衛生依從性和正確性進行現場觀察監測，觀察次數不少于[X]次。2.每季度對手術室工作人員的手進行采樣檢測，檢測人數不少于手術室工作人員總數的[X]%。（三）結果分析1.對監測結果進行及時分析，找出存在的問題和原因。2.分析手衛生依從性和正確性低的原因，如手衛生設施不完善、工作人員手衛生意識淡薄、培訓不到位等。（四）改進措施1.根據監測結果和分