ERCP術前準備與術后處理第一頁，共四十六頁。ERCPERCP是一項高風險的內鏡操作第二頁，共四十六頁。病例選擇〔嚴格掌握適應癥〕防止不必要的ERCP是減少ERCP并發癥的最有效方法“最不能從ERCP中獲益者，最容易發生胰腺炎〞----P.B.Cotton第三頁，共四十六頁。常規檢查并發癥預防術前談話簽字鎮靜與監護術前準備第四頁，共四十六頁。血液學檢查血常規肝腎功能凝血功能：Vitk1血淀粉酶心肺功能評價心電圖心彩超肺功能影像檢查CTMRCP一、常規檢查第五頁，共四十六頁。第六頁，共四十六頁。防止不必要的診斷性ERCP第七頁，共四十六頁。預防胰腺炎？預防膽道感染？預防出血？二、并發癥預防第八頁，共四十六頁。PEP危險因素確定因素（經多數研究證實）可能因素（僅少數研究證實）無關因素（全部研究均排除）SOD年輕患者女性有PEP病史復發性胰腺炎胰管括約肌切開胰管顯影困難插管預切開乳頭擴約肌氣囊擴張膽管未發現結石膽紅素正常胰腺腺泡顯影胰管細胞刷檢操作中患者疼痛內鏡醫生技術Oddi括約肌測壓術前膽總管無擴張膽管括約肌切開乳頭周圍憩室胰腺分裂造影劑過敏治療或診斷性ERCPGastrointestinslendoscopy,2004;59(7)第九頁，共四十六頁。I、預防胰腺炎藥物預防生長抑素及類似物〔奧曲肽〕蛋白酶抑制劑〔加貝酯〕皮質類固醇激素別嘌呤醇硝酸甘油NASID第十頁，共四十六頁。JGastroenterology(2022)45:885–895生長抑素及類似物結論：生長抑素和大劑量奧曲肽可能預防PEP，但仍需更多研究來證實第十一頁，共四十六頁。副作用第十二頁，共四十六頁。結論：加貝酯在PEP發生率、死亡率、術后腹痛、高淀粉酶血癥等方面無明顯作用GastrointestEndosc2022;73:700-6.蛋白酶抑制劑〔加貝酯〕第十三頁，共四十六頁。Pancreatology.2022;8(4-5):504-9結論：皮質類固醇激素不能預防性降低PEP發生率結論：別嘌呤醇不能預防性降低PEP發生率AlimentPharmacolTher.2022:1;28第十四頁，共四十六頁。硝酸甘油Endoscopy.2022Aug;41(8):690-5結論:硝酸甘油有助于預防PEP，但是使用劑量、使用途徑、使用時間仍需更多研究來進一步明確第十五頁，共四十六頁。GUT.2022,57:1262-1267結論：預防性應用NASID能預防PEP，仍需更多研究來明確NASID第十六頁，共四十六頁。藥物預防生長抑素及類似物硝酸甘油NASID蛋白酶抑制劑〔加貝酯〕皮質類固醇激素別嘌呤醇可能有效無效第十七頁，共四十六頁。II、預防膽道感染詢證醫學證據？應用藥物及方法第十八頁，共四十六頁。Pancreas.2022;38(2):126-30第十九頁，共四十六頁。預防性抗生素〔ASGE〕1C+：證據力度強；1C：證據力度一般；2C+3：療效不明確，證據力度弱；GastrointestEndosc2022;67:791第二十頁，共四十六頁。ERCP前無須常規預防性應用抗生素以下情況建議術前抗生素PSC或肝門膽管狹窄患者；一次操作很難實現完全膽管引流者；有肝移植病史患者；胰腺假性囊腫患者；嚴重中性粒細胞減少癥〔<0.5×109/L〕和〔或〕晚期血液腫瘤患者；預防性抗生素〔BSG〕Gut2022;58:869-80第二十一頁，共四十六頁。Gut2022,58:869-80有心臟危險因素患者不再推薦預防性應用抗生素預防感染性心內膜炎的發生第二十二頁，共四十六頁。國內ERCP指南ERCP學組；ERCP診治指南：2022版不建議術前常規抗生素治療特殊情況已發生膽道感染/膿毒血癥肝門部腫瘤器官移植/免疫抑制者胰腺假性囊腫的介入治療原發性硬化性膽管炎中高度風險的心臟病患者第二十三頁，共四十六頁。指南建議〔BSG〕術前90分鐘口服環丙沙星或靜脈慶大霉素國內ERCP指南術前30min-1h〔靜滴〕抗菌譜：涵蓋革蘭氏陰性菌、腸球菌及厭氧菌常規喹諾酮類+甲硝唑藥物及使用方法第二十四頁，共四十六頁。III、預防出血乳頭切開出血的風險因素服用阿司匹林凝血功能異常/血透壺腹部腫瘤肝硬化Zipper-切開AlimentPharmacolTher2002;16:929Endoscopy2007;39:631

第二十五頁，共四十六頁。心腦血管疾病患者長期服用抗血小板藥物術前停藥時間？術后服藥時間？第二十六頁，共四十六頁?？寡“逅幬锇⑺酒チ郑?周雙嘧達莫：6小時前列腺素〔I2/E2〕：10分鐘氯吡格雷：5-6天GPIIb/IIIa受體拮抗劑Abciximab：短Integrelin：短第二十七頁，共四十六頁。Digestion.2007;75:36藥物使用建議AspirinNSAIDClopidogrel術前初級預防5-7d8h5d次級預防3-4d急診（膽管炎）不停亞急診（無膽管炎）3-4d術后初級預防10d7-14d次級預防<1w第二十八頁，共四十六頁。病例1患者，女性，皮膚鞏膜黃染1周MRCP：壺腹部占位3月前因急性心梗行PTCA+支架植入術一直服用阿司匹林、氯吡格雷輔檢：凝血功能正常

術前停藥時間？術后恢復時間？術前3天停用；術后第5天開始服用

第二十九頁，共四十六頁。病例2男性，51歲，肝移植術后吻合口狹窄長期服用〔西洛他唑〕ERCP術前未停藥行ERCP+EST+3ERBD術中乳頭切開無明顯出血術后第2天出現嘔血第三十頁，共四十六頁。西洛他唑血小板抑制藥物西洛他唑口服100mg對血小板體外聚集的抑制較相應量Aspirin強7～78倍第三十一頁，共四十六頁。三、鎮靜及監護淺度鎮靜、鎮痛地西泮、哌替啶靜脈麻醉〔麻醉醫生〕＞90%患者麻醉禁忌：血壓異常、COPD、哮喘、肺功能中度下降、心肌缺血、呼吸暫停綜合癥等丙泊酚麻醉意外〔≤0.5%〕第三十二頁，共四十六頁。氣管插管不采用氣管插管特殊患者可以插管麻醉〔肥胖〕監護持續吸氧心肺功能監測〔血壓、脈搏、SPO2〕氣道管理第三十三頁，共四十六頁。

ERCP不是簡單的內鏡檢查ERCP是微創治療技術ERCP風險不比外科手術低

四、術前談話簽字第三十四頁，共四十六頁。ERCP操作操作必要性可能的治療結果明確表述手術風險及可能的并發癥告知可替換的治療手段第三十五頁，共四十六頁。不同病情不同對待常規患者特殊患者簽字：患者或患者指定的委托人簽署書面知情同意書，但以委托人為佳第三十六頁，共四十六頁。術后處理報告書寫麻醉患者復蘇術后并發癥防治鼻膽管的處理膽道支架的處理胰管支架的處理第三十七頁，共四十六頁。操作完畢后，操作者或助手及時書寫報告詳細描述影像特點及影像診斷描述采取的治療方法及結果對于操作中出現的異常情況、可能發生的并發癥給予處理建議一、報告書寫第三十八頁，共四十六頁。二、麻醉患者復蘇采用麻醉的患者應在專設復蘇區由專人照看密切監察生命體征變化，直至患者意識清醒、肌力完全恢復患者轉出前應交待相應本卷須知第三十九頁，共四十六頁。三、并發癥防治ERCP術后24h〔并發癥最易發生的時段〕生命體征監測腹部體征：有無壓痛、反跳痛、腸鳴音、腎區叩痛禁食、抑酸、抑酶、抗感染、補充所需水電解質術后3h血淀粉酶、術后24h血常規及淀粉酶并發癥急性胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染心、腦血管風險第四十頁，共四十六頁。觀察膽汁顏色、量鼻膽管沖洗？放置2-3天造影無結石即可拔除術前減黃四、鼻膽管的處理第四十一頁，共四十六頁。五、膽道支架的處理根據患者病情及治療目的決定支架放置時間良性狹窄惡性狹窄結石囑咐患者留意支架在位及通暢情況第四十二頁，共四十六頁。六、胰管支架的處理為預防PEP而放置的胰管支架建議術后2周內去除其他原因留置的胰