高危兒追蹤管理制度一、總則（一）目的為加強高危兒的管理，提高高危兒保健質量，降低高危兒傷殘率和死亡率，保障兒童健康成長，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司涉及高危兒管理相關工作的所有部門及人員。（三）定義高危兒是指已發生或可能發生危重疾病而需要監護的新生兒及嬰幼兒。包括以下幾類：1.母親孕期有異常情況：如妊娠高血壓綜合征、糖尿病、心臟病、貧血、感染、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少等。2.分娩時有異常情況：如早產、過期產、低體重兒、巨大兒、新生兒窒息、顱內出血、新生兒肺炎、新生兒敗血癥等。3.出生后有異常情況：如新生兒黃疸、低血糖、低血鈣、先天性心臟病、腦發育不全、智力低下等。二、高危兒篩查（一）篩查流程1.孕期篩查婦產科醫生在孕婦產前檢查時，仔細詢問病史，進行全面的體格檢查，對存在高危因素的孕婦進行詳細記錄。對于篩查出的高危孕婦，填寫高危孕婦登記冊，注明高危因素、孕周等信息，并及時轉診至上級醫療機構進一步評估和處理。2.分娩期篩查產房工作人員在新生兒出生后，立即對新生兒進行初步評估，包括Apgar評分、體重、身長、外觀等。對存在窒息、早產、低體重等高危情況的新生兒，及時通知兒科醫生進行會診，并填寫高危兒登記冊，記錄高危因素、出生時間、Apgar評分等信息。3.產后篩查兒科醫生在新生兒出生后24小時內，對所有新生兒進行全面的體格檢查，重點檢查神經系統、心血管系統、呼吸系統等。對于篩查出的高危兒，詳細詢問病史，了解母親孕期及分娩情況，進行必要的實驗室檢查和影像學檢查，明確高危因素，并填寫高危兒登記冊。（二）篩查責任分工1.婦產科醫生：負責孕期高危因素的篩查和登記，指導高危孕婦的孕期保健和轉診。2.產房工作人員：負責分娩期高危新生兒的初步評估和登記，及時通知兒科醫生會診。3.兒科醫生：負責產后高危兒的全面檢查、診斷和登記，制定個性化的隨訪計劃。（三）篩查結果報告1.篩查人員在發現高危兒后，應及時將篩查結果報告給科室負責人。2.科室負責人應在接到報告后24小時內，將高危兒信息錄入高危兒管理系統，并通知高危兒家長。三、高危兒專案管理（一）建立專案檔案1.對于篩查出的高危兒，由兒科醫生負責建立高危兒專案檔案，檔案內容包括：高危兒基本信息、母親孕期及分娩情況、高危因素、篩查及診斷結果、隨訪記錄等。2.專案檔案應一式兩份，一份由醫院保存，一份交高危兒家長保存，并告知家長定期帶孩子到醫院進行隨訪。（二）制定個性化隨訪計劃1.兒科醫生根據高危兒的高危因素和病情嚴重程度，制定個性化的隨訪計劃，明確隨訪時間、隨訪內容和隨訪方式。2.隨訪時間：對于輕度高危兒，隨訪時間為出生后1個月、3個月、6個月、12個月；對于中度高危兒，隨訪時間為出生后1周、2周、1個月、3個月、6個月、12個月；對于重度高危兒，隨訪時間為出生后1天、3天、1周、2周、1個月、3個月、6個月、12個月。3.隨訪內容：包括體格檢查、生長發育評估、神經心理發育評估、實驗室檢查等。4.隨訪方式：包括門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等。（三）隨訪記錄與評估1.隨訪醫生應認真填寫隨訪記錄，詳細記錄高危兒的各項檢查結果、發育情況、治療情況等。2.每次隨訪后，隨訪醫生應對高危兒的病情進行評估，根據評估結果調整隨訪計劃和治療方案。3.對于病情變化較大或出現異常情況的高危兒，應及時轉診至上級醫療機構進一步診治。四、高危兒干預措施（一）營養支持1.根據高危兒的營養狀況和生長發育需求，制定個性化的營養支持方案。2.對于早產、低體重兒，應給予早產兒配方奶或母乳強化劑，以滿足其生長發育所需的營養。3.對于存在營養不良或喂養困難的高危兒，應給予鼻飼、靜脈營養等支持治療。（二）康復訓練1.對于存在腦損傷、智力低下、運動發育遲緩等高危兒，應及時進行康復訓練。2.康復訓練內容包括：運動療法、作業療法、語言療法、認知療法、感覺統合訓練等。3.康復訓練應根據高危兒的年齡、病情和個體差異，制定個性化的訓練方案，并由專業的康復治療師進行指導。（三）疾病治療1.對于高危兒存在的各種疾病，應及時進行診斷和治療。2.治療方案應根據疾病的類型、嚴重程度和個體差異，制定個性化的治療方案，并由相關科室的專家進行指導。3.對于需要轉診至上級醫療機構治療的高危兒，應及時安排轉診，并做好轉診前的準備工作。五、高危兒轉診（一）轉診指征1.診斷不明確或病情復雜，本醫療機構無法確診或治療的高危兒。2.病情嚴重，本醫療機構缺乏相應的治療設備和技術條件的高危兒。3.經過一段時間的治療，病情無明顯好轉或出現惡化的高危兒。（二）轉診流程1.經治醫生在決定轉診后，應及時填寫轉診申請表，詳細說明高危兒的基本情況、高危因素、病情變化、診斷及治療經過等。2.科室負責人對轉診申請表進行審核，簽署意見后報醫務科審批。3.醫務科審批同意后，通知上級醫療機構聯系轉診事宜，并安排專人護送高危兒轉診。4.轉診前，經治醫生應向高危兒家長詳細說明轉診的原因、目的、注意事項等，并取得家長的同意。5.轉診時，應攜帶高危兒的病歷、檢查報告、治療記錄等資料，確保上級醫療機構能夠全面了解高危兒的病情。6.到達上級醫療機構后，護送人員應與接收科室的醫生進行交接，詳細介紹高危兒的病情和轉診經過。（三）轉診后隨訪1.經治醫生應在轉診后1周內，與上級醫療機構的醫生進行溝通，了解高危兒的治療情況。2.對于需要轉回本醫療機構繼續治療的高危兒，應及時安排轉回，并做好接收準備工作。3.轉回后，經治醫生應繼續對高危兒進行治療和隨訪，確保治療的連續性和有效性。六、高危兒管理質量控制（一）定期檢查1.醫務科定期對高危兒管理工作進行檢查，檢查內容包括：高危兒篩查登記情況、專案管理情況、隨訪記錄情況、干預措施落實情況等。2.檢查方式包括：查閱資料、現場查看、問卷調查等。（二）質量評估1.每季度對高危兒管理質量進行評估，評估指標包括：高危兒篩查率、專案管理率、隨訪率、干預措施落實率、高危兒死亡率、傷殘率等。2.根據評估結果，分析存在的問題，制定改進措施，并跟蹤改進效果。（三）持續改進1.針對高危兒管理工作中存在的問題，定期召開質量分析會，組織相關人員進行討論，分析原因，制定改進措施。2.將高危兒管理質量納入科室和個人績效考核內容，激勵科室和個人不斷提高高危兒管理質量。七、人員培訓與考核（一）培訓計劃1.醫務科每年制定高危兒管理相關知識和技能培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓內容包括：高危兒篩查、診斷、治療、隨訪、康復訓練等方面的知識和技能。（二）培訓實施1.根據培訓計劃，組織相關人員參加培訓，培訓方式包括：內部培訓、外部培訓、學術講座、病例討論等。2.培訓結束后，對培訓人員進行考核，考核方式包括：理論考試、技能操作考核等。（三）考核評估1.對培訓人員的考核成績進行評估，將考核結果與個人績效考核掛鉤。2.定期對培訓效果進行評估，了解培訓人員對培訓內容的掌握程度和實際應用能力，根據評估結果調整培訓計劃和培訓內容。八、信息管理（一）建立高危兒管理信息系統1.利用信息化技術，建立高危兒管理信息系統，實現高危兒信息的電子化管理。2.高危兒管理信息系統應包括：高危兒基本信息、篩查登記、專案管理、隨訪記錄、干預措施、轉診記錄等功能模塊。（二）信息錄入與更新1.篩查人員、隨訪醫生等相關人員應及時將高危兒的信息錄入高危兒管理信息系統，并確保信息的準確性和完整性。2.對于高危兒信息的變更，如診斷結果、治療情況、隨訪時間等，應及時在系統中進行更新。